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Full text of "Handbuch und Atlas der topographischen Percussion [electronic resource] : nebst einer Darstellung der Lehre vom Percussionsschall"

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BY* T>. \}<\ma<b öcmtuncI/. 




HANDBUCH UND ATLAS 



DER 



TOPOGRAPHISCHEN PERCÜSSION 



NEBST EINER DARSTELLUNG DER 



LEHKE TOM PERCüSSMSSCHALL 



VON 

Dr.JABTF" ' o'VTOL 

Dr. ADOLF WEIL , 

a. o. PROFESSOR AN DER UNIVERSITÄT HEIDELBERG. 



Zweite vielfach vermehrte uud umgearbeitete Anflage. 



MIT 26 TAFELN. 



LEIPZIG, 
VERLAG VON F. C. W. VOGEL. 
1880. 



Das Uebersetzungsrecht ist vorbehalten. 
Nachbildung der Tafeln ist verboten. 




HERRN 

GEHEIMERATH PROF. De. ERIEDREICH 

DIRECTOR DEß MEDICIN. KLINIK ZU HEID ELBEKG 

ALS ZEICHEN DAUERNDER VEREHRUNG UND DANKBARKEIT 

GEWIDMET 
VOM 

VERFASSER. 



VOBWOBT ZUB EBSTEN AUFLAGE. 



Nullius addictus jurare in verba magistri 
Non mihi res, sed me rebus subjungere conor. 

Das weite Gebiet, welches die topographische Percussion — 
d. h. die Bestimmung der normalen und pathologisch verschobenen 
Grenzen der Brust- und Unterleibsorgane mittelst der Percussion — 
umfasst, gehört zu den praktisch wichtigsten der Medicin. Der Student 
in den ersten klinischen Semestern, wie der gereifte praktische Arzt 
sehen sich täglich vor die Aufgabe gestellt, am Krankenbette die 
Grenzen der Körperorgane durch die Percussion abzustecken. Eine 
bloss ungefähre Kenntniss der Verhältnisse im allgemeinen reicht 
häufig zur Beantwortung der zu lösenden Fragen nicht aus. Nur 
aus der Summe der Einzelheiten lässt sich eine tiefere Einsicht in 
das Ganze gewinnen. Und wie der Chirurg die topographische Ana- 
tomie, so sollte der interne Mediciner den Verlauf der percusso- 
nschen Grenzlinien unter normalen und pathologischen Verhältnissen 
bis ms kleinste Detail inne haben und dieselben gegebenen Falles 
richtig darzustellen im Stande sein. Erst dann gelingt es sich in 
schwierigen und complicirten Fällen zurecht zu finden, und geringe 
Abweichungen von der Norm richtig zu beurtheilen. 

Ausgehend von dieser Ueberzeugung, in der mich der Verkehr 
mit der studirenden Jugend bestärkte, war ich seit einer Reihe von 
Jahren bestrebt, mir durch selbständige Forschung ein eigenes Urtheil 
über die wichtigsten bei der topographischen Percussion in Betracht 
kommenden Fragen zu bilden. Dabei hat mich die Gewohnheit, mir 
über die sorgfältiger von mir untersuchten Fälle, zumal die in meinen 
j diagnostischen Cursen demonstrirten, genaue Notizen zu machen, im 
Laufe der Zeit in den Besitz eines reichen Materiales gesetzt, das 
-um so sicherer für die Entscheidung dieser und jener Frage ver- 
•werthet werden kann, weil es ohne bestimmt ausgesprochenen Zweck 
• mit strengster Objectivität gesammelt wurde. Eine so ergiebige Aus- 
beute an Einzelbeobachtungen danke ich ausser meinem eigenen 



yj Vorwort zur ersten Auflage. 

Streben nur dem Manne, dessen Namen ich an die Spitze dieses 
Werkes stellen durfte. Herr Geh. Rath Friedreich hat mir nicht 
nur während des 5jährigen Zeitraumes, in dem ich ihm als Assistent 
zur Seite stand, sondern auch später nach Lösung dieses Verhält- 
nisses das gesammte Material seiner Klinik zu Unterrichtszwecken 
wie zur wissenschaftlichen Forschung in unumschränkter Weise zur 
Verfügung gestellt; und wenn ich mir nicht versagen konnte, meinem 
ersten Lehrer in der Medicin Und meinem langjährigen Chef diese 
Arbeit zu widmen, so beabsichtigte ich damit nicht nur den Gefühlen 
meines Dankes Ausdruck zu verleihen, es war mir auch darum zu 
thun, Rechenschaft über die Art und Weise abzulegen, in der ich 
mit den mir fort und fort in liberalster Weise überlassenen Mitteln 

e:ewirthschaftet. , 

Ich habe die verschiedenen Abschnitte dieses Buches, trotzdem 
die Mehrzahl dazu sich wohl geeignet hätte, nicht einzeln pubhcirt, 
sondern zu einem „Handbuche der topographischen Per- 
enssion" verschmolzen, weil ich em umfassendes von ^ emheit- 
lichem Standpunkte aus gearbeitetes Werk schaffen wollte , gleich 
a-eeign^t zum methodischen Studium für den Lernenden wie zum 
Nachschlagen für den praktischen Arzt, und zum Gebrauche für den 

Lehl In den einzelnen Kapiteln wird der Leser auch die Special- 
leistungen Anderer in gewissenhaftester Weise gewürdigt finden. Die 
Literaturverzeichnisse erheben auf Vollständigkeit keinen Anspruch 
enthalten aber jedenfalls die wichtigsten Arbeiten und mit wenigen 
Ausnahmen nur solche, die mir im Original zu Gebote standen. Die 
Ergebnisse meiner eigenen Untersuchungen habe ich vorgezogen, dem 
LeL als etwas Fertiges zu bieten, ohne ihn 
Detailbeobachtungen und Krankengeschichten zu ermüden Ich gkube 
es ist für beide Theile besser, wenn dem Leser erspart bleibt, die 
Mühe des Autors nochmals durchzukosten. 

Dadurch, dass ich jedem Abschnitte eine kurze dem speciel- 
len Zwecke der Diagnostik entsprechende ana omische 
Betrachtung vorausgeschickt, die sich meist an die Arbeiten von 
Luschka und Brauhe, in Bezug auf die Nieren an diejenige von 
Pansch anlehnt, glaube ich das Verständnis der topographischen 
ItZLn erleichtert und einem bestehenden Bedürfnisse Rechnung 

getragen zu haben. . w „„, , ._ A 

Ebenso darf ich hoffen, es möchte der meinem We ke beige 
gebene Atlas sowohl den Studirenden als Aerzten eine willkommene 
Gabe sein. Gross genug, um schon geringe Abweichungen der per- 



Vorwort zur zweiten Auflage. 



vn 



cussorischen Grenzen von der Norm erkennen zu lassen, und in der 
Weise gezeichnet, dass auch das Verhalten der Grenzlinien zu den 
Theilen des Skelettes, nach denen wir am Lebenden den Verlauf der 
Grenzen bestimmen, klar in die Augen springt, erfüllen die Tafeln die- 
jenigen Postulate, die sowohl den plessimetrischen Figuren Piokky's, 
als auch den übrigen mir bekannten Abbildungen percussorischer 
Grenzen abgehen. 

Möge mein Buch das Studium der topographischen Percussion 
fördern und erleichtern und bei denjenigen, für die es bestimmt — 
und das sind ausser den Studirenden und Aerzten auch die Lehrer 
der klinischen Medicin und physikalischen Diagnostik — eine freund- 
liche Aufnahme finden! 

Heidelberg, im Februar 1877. 

A. Weil. 



VORWOBT ZUR ZWEITEN AUFLAGE. 



Die überaus günstige Aufnahme, welche der ersten Auflage 
dieses Handbuches zu Theil wurde, hat mir den erfreulichen Be- 
weis geliefert, dass die für mich leitenden Grundsätze von den er- 
fahrensten meiner Fachgenossen gebilligt wurden. Eine wohlwol- 
lende Kritik, die „in der ungeschminkten Darlegung dessen, was 
die Methode leistet und vermissen lässt, die Bescheidenheit echten 
Wissens und Könnens zu finden" und das Streben nach Wahrheit 
für die Wahrheit selbst nehmen zu dürfen glaubte, hat meinem 
Buche gerade diejenigen Eigenschaften einmüthig zuerkannt, auf 
die ich selbst den allergrössten Werth legen würde. — Der wach- 
sende Einfluss, den die von mir vertretenen Anschauungen theils 
direct, theils durch Vermittlung der Lehrbücher auf eine der wich- 
tigsten klinischen Untersuchungsmethoden gewinnen, und das dadurch 
bedingte Gefühl gesteigerter Verantwortlichkeit haben mir bei Aus- 
arbeitung dieser zweiten Auflage, sowohl wo es sich um die Be- 
gründung eigener, als um die Kritik fremder Auffassungen handelte, 
das höchste Maass von Objectivität und Gewissenhaftigkeit zur Pflicht 
gemacht. 

. Der bedeutend grössere Umfang dieser zweiten Auflage erklärt 
sich zum Theil aus Zusätzen, die zu den schon in der ersten Auf- 



VIII 



Vorwort zur zweiten Auflage. 



läge abgehandelten Capiteln erforderlich erschienen. In dieser Weise 
sind die Abschnitte über Herz- und Nierenpercussion, Pleu- 
ritis, Pneumothorax, Lungencavernen, Ascites mit sorg- 
fältiger Benutzung der in den letzten drei Jahren 1 ) erschienenen Lite- 
ratur und eigener erneuter Untersuchungen zum Theil in sehr ein- 
gehender Weise umgearbeitet worden. In den Abschnitten Pleuritis 
und Pneumothorax habe ich mich nicht auf die percussorischen 
Erscheinungen beschränkt, sondern auch für die Mechanik dieser 
Erkrankungen, wie ich glaube, neue Gesichtspunkte aufgestellt. — 
Die Vermehrung der zweiten Auflage ist aber hauptsächlich auf 
Rechnung einiger in der früheren Auflage nicht oder kaum berührter 
Themata zu setzen. Neu ist das Capitel über oberflächliche 
und tief e Percussion, sowie der ganze erste Abschnitt, welcher 
die Theorie des Per cussionsschalles in eingehender Weise 
behandelt. Wohl habe ich damit eines der schwierigsten Gebiete 
betreten ; aber weil ich mir dieser Schwierigkeiten bewusst bin, bilde 
ich mir nichts weniger ein, als dass meine Darstellung der Lehre 
vom Percussionsschall eine physikalische Theorie in dem Sinne 
sei, dass sie sämmtliche bei Percussion des menschlichen Körpers 
zu beobachtenden Schallerscheinungen auf bekannte Sätze der Akustik 
zurückführt. Was ich erstrebt habe, ist nur d i e H e r s t e 1 1 u n g e i n e r 
innigeren Beziehung zwischen dem Verhalten des Per- 
cussion sschalles und den elementaren Lehren der Aku- 
stik, ohne von der herkömmlichen Betrachtungsweise 
und der gebräuchlichen Terminologie allzuweit abzu- 
weichen. Plumpe Uebertragung der für einfache Verhältnisse gel- 
tenden Sätze der Physik auf die complicirten Bedingungen des Percus- 
sionsschalles einerseits, — dreiste Gründung einer neben der wissen- 
schaftlichen Akustik einhergehenden, gegen deren Sätze verstossenden 
Pseudophysik andererseits — das waren die Klippen, die ich ängst- 
lich gemieden habe. — Beim eingehenden Studium der theoretischen 
Verhältnisse bin ich unter anderem auf die für die praktischen Fra- 
gen der Diagnostik wichtige Thatsache gestossen, dass, entgegen 
der seit Wintrich allgemein geltenden Annahme, die Höhe des tym- 
panitischen Schalles eines beliebig gestalteten Hohlraumes nicht 
vom längsten Durchmesser desselben abhängt. Wenn mit dieser 
Erkenntniss auch ein scheinbarer Rückschritt insofern gegeben ist, 
als dadurch die Deutung mancher Erscheinungen z. B. des Ger- 



1) Die nach Mai dieses Jahres erfolgten Publicationen konnten nicht mehr 
berücksichtigt werden. 



Vorwort zur zweiton Auflage. 



IX 



HARDT'scheu Schallwechsels, und die darauf gegründete verfeinerte 
Cavernendiagnostik ins Schwanken geräth, so glaube ich doch in 
Wirklichkeit in der Beseitigung eines derartigen gründlichen, all- 
gemein verbreiteten , die Lehre vom tympanitischen Schall beherr- 
schenden Irrthums einen Fortschritt erblicken zu dürfen. 

Durch Einfügung des theoretischen Theiles ist aus einem „ Hand- 
buche der topographischen Percussion " ein „Handbuch der Per - 
cussion" geworden. Trotzdem wollte ich jenen Titel, unter dem 
sich die erste Auflage viele Freunde erworben hat, auch für die 
zweite beibehalten. 

Das Substrat zu meinen fortgesetzten Studien bildeten haupt- 
sächlich die Kranken der medicinischen Klinik, deren Leiter, Herrn 
Geh.-Rath Friedreich ich für die Ueberlassung des Materiales den 
grössten Dank schulde. Aber auch der Director der chirurgischen 
Klinik, Herr Geh. Hofrath Czerny, hat meine Bemühungen um die 
Diagnostik in freundlichster Weise unterstützt, indem er mir Ge- 
legenheit gab, Kranke mit Ovarialtumoren, Wandernieren, Steinnieren 
(vor und nach der Exstirpation) etc. wiederholt zu untersuchen, und 
so meine Erfahrungen in Betreff jener Unterleibskrankheiten zu er- 
weitern, die — Dank den Fortschritten der operativen Chirurgie — 
auf der inneren Klinik immer seltener werden. 

Möge die Gunst, deren sich die erste Auflage erfreuen durfte, 
in ungeschwächtem Maasse auf diese zweite übergehen! 

Heidelberg, im Juli 1880. 

A. Weil. 



INHALTSVERZEICHNIS. 



A. Allgemeiner Tlieil. geite 

I. Inhalt der topographischen Perenssion. Theorie des Percussions- ^ 

schalles l 

Einleitung 7 

Terminologie des Percussionsschalles ^ 

Tympanitischer Schall 

Nicht-tympanitischer Schall 37 

Hoher und tiefer Schall • • • • • • ' ; _ ' ' 

Intensität des PercussionsschaUes ; heller, dumpfer, gedampftei Schall 37 

Voller und leerer Schall (der Autoren) ^ 

Gefühl des Widerstandes 54 

Tl. Methoden der Percussion ' ' ' j ' 

ttt f 'Teiles Verfahren hei der percussorischenGrenzbesümniung der 

Cane Sta^e und schwache Percussion. Oberflächliche und ^ 

IV. Dermog^aphTe?°Bildliche Darstellung percussorischer Grenzen . 14 

B. Specieller Tlieil. 

I. Inhalt der topographischen Perenssion im Specielleu 78 

II. Die Percussion der Lungen 80 

Anatomische Vorbemerkungen . . • ■ • • • ■ ■ • • • 

Die Grenzbestimmung der Lunge durch die Percussion . 85 

Bestimmung der oberen Lungengrenze g& 

Begrenzung der vorderen inneren Lungenränder ^ 

Percussion der unteren Lungengrenze 

Respiratorische Excursionen des unteren Lungenrandes ^ 

Passive Mobilität desselben gg 

III. Die Percussion des Herzens 99 

Anatomische Vorbemerkungen inn 

Grenzbestimmung des Herzens durch die Percussion . . 100 

a) Normale Verhältnisse. 

, ... 102 

Absolute Herzdämptung 106 

Active und passive Mobilität derselben . 109 

Relative Herzdämpfung . M 

Mobilität- derselben 



IiüialtsvcrzeicbnisB. XI 
b) Pathologische Verhältnisse. 

' ° Seite 

Verkleinerung oder Mangel der Herzdämpfung 118 

Vergrösserung der Herzdilmpi'ung 119 

Dislocation der Herzdämpfung 124 

Anomalien der Mobilität 124 

Anhang:: Percussion der grossen Gefitssstilmme 125 

IT. Die Percussion der Leber 126 

Anatomische Vorbemerkungen 127 

Grenzbestimmung der Leber durch die Percussion . . 128 

a) Normale Verhältnisse. 

Absolute Leberdämpfung 128 

Mobilität derselben ■ 132 

Relative Leberdämpfimg 133 

b) Pathologische Verhältnisse. 

Verkleinerung der Leberdämpfung 136 

Vergrösserung der Leberdämpfung 138 

Dislocation der Leberdämpfung 141 

Rückblick •.. 143" 

V. Die Percussion der Milz 144 

Anatomische Vorbemerkungen '. . . 145 

Grenzbestimmung der Milz durch die Percussion . . . 146 

a) Normale Verhältnisse. 

Percussion des von Lunge unbedeckten Stückes der Milz. . . . 147 

Mobilität der Milzdämpfung 155 

Relative Milzdämpfung. Percussion der ganzen Milz 155 

b) Pathologische Verhältnisse. 

Verkleinerung der Milzdämpfung 161 

Vergrösserung der Milzdämpfung. Milztumor 162 

Dislocationen der Milz 164 

Tl. Die Percussion des Magens 164 

Anatomische Vorbemerkungen .165 

Feststellung der Magengrenzen durch die Percussion . 166 

Halbmondförmiger Raum 170 

Verkleinerung des Magenschallraumes 174 

Vergrösserung des Magenschallraumes. Magenerweiterung . . . 175 

TU. Die Percussion der Nieren 177 

Topographische Anatomie 177 

Umgrenzung der Nieren durch die Percussion 179 

Till. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Pleuritis exsudativa .... 185 

1. Allgemeines; Mechanik des pleuritischen Exsudates 185 

2. Beginnende Pleuritis ohne Exsudat oder mit nur geringem flüs- 
sigem Ergüsse ». . . 193 

3. Flüssiger Erguss von mittlerer Grösse mit nur massiger Ver- 
drängung der Nachbarorgane und Ausweitung des Thorax . . 194 



xn 



Inhalts verzeichniss. 



Seite 

4. Massenhafter Erguss mit starker Verdrängung der Organe und 

Ausweitung des Thorax 203 

5 Resorption des Ergusses ohne nachfolgende Missstaltung des Tho- 

* rax 213 

6. Resorption des Ergusses mit nachfolgender Einziehung und Miss- 
staltung des Thorax. (Rötrecissement thoracique) 214 

IX. Gas In der Pleurahöhle. Pneumothorax 215 

X. Flüssigkeit und Gas in der Pleurahöhle. Hydro-, Pyo-, Hae- 

mato-Pnenmotliorax 220 

XI. Lungeucaverneu 224 

1. Heller nicht tympanitischer Schall 226 

2. Gedämpfter oder dumpfer Schall 227 

3. Tympanitischer Schall 228 

Wintrich'scher Schallwechsel 230 

Respiratorischer Schallwechsel 236 

Gerhardt'scher Schallwechsel 238 

4. Metallklang 245 

XII. Einphysenia pulmonum. (Alveolarectasie , Volumen pulmonum 

auetuni) 247 

Lungengrenzen . . 247 

Herzdämpfung 

Leberdämpfung 249 

Milzdämpfung . 250 

XIII. Flüssigkeit in der Peritonealhöhle. Ascites 250 

XIV. Meteorismus peritonei aut intestinorum. Luft im Bauchfellsack. 

Auftreibung der Eingeweide durch Gas 253 



Allgemeiner Theil. 



I. Inhalt der topographischen Perenssion. 
Theorie des Percussionssehalles. 

P. A. Piorry, De la percussion mediate. Paris. 1827. — Idem, Proced6 op6- 
ratoire ä suivre dans l'exploration des organes par la percussion mediate. Paris. 
1832. — Idem, Tratte - de Diagnostik et de Semöiologie. Paris. 1837. — Idem, 
Atlas de plessimetrisme. Paris. 1851. — Idem, Traite de plessimetrisme et d'or- 
ganographisme. Paris. 1866. (In Zukunft werden wir nur das letzterwähnte Werk 
citiren, da in demselben sich jedesmal Hinweise auf die entsprechenden Abschnitte 
der früheren Werke Piokry's finden.) — Skoda, Abhandlung über Percussion und 
Auscultation. I. Aufl. 1839. VI. Aufl. 1864. S. 4 ff. — J. Fr. Conradi, Ueber die 
Lage und Grösse der Brustorgane, der Leber und Milz beim gesunden Manne, und 
ihre Bestimmung durch die Percussion. Inaugural-Dissertation. Giessen. 1848. — 
Wintrich inVirch. spec. Path. u. Therapie. Bd. V, 1. 1854. — Seitz, Die Auscul- 
tation und Percussion der Respirationsorgane, nebst einer theoretisch - physikali- 
schen Einleitung von Zamminer. Erlangen. 1860. — Gerhardt, Lehrbuch der 
Auscultation und Percussion. I. Aufl. 1866. III. Aufl. 1876. S. 113 ff. — P. Nie- 
meyer, Handbuch der theoretischen und klinischen Percussion und Auscultation. 
I. Bd. 1868. S. 48 ff. — Guttmann, Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmetho- 
den etc. Berlin. 1872. 3. Aufl. 1878. S. 88. — Leichtenstern, Physicalisch-diagno- 
stische Bemerkungen zu H. v. Luschka's Lage der Bauchorgane des Menschen. 
Deutsche Klinik. 1873. No. 26—36. — Weil, Ueber starke und schwache Percussion. 
Deutsches Archiv für klin. Medicin. XVII. Bd. S. 448 ff. — Stern, Diagnostik der 
Brustkrankheiten vom propädeutisch-klinischen Standpunkte, nebst einer physika- 
lischen Theorie der Schallbildung. Wien. 1877. S. 302 ff. 

Einleitung. 

Percussion heisst in der Medicin das Anklopfen an verschie- 
dene Stellen des Körpers, namentlich die Wände der Körperhöhlen, 
in der Absicht, aus den dabei gewonnenen Gehörs- und Gefühls- 
wahrnehmungen die physikalische Constitution der hinter der per- 
cutirten Gegend liegenden Organe kennen zu lernen. — Unter to- 
pographischer Percussion versteht man die Bestimmung der 
normalen oder pathologisch verschobenen Grenzen der Brust- und 
Unterleibsorgane mittelst der Percussion. Im weiteren Sinne fällt 
aber auch die Umgrenzung solcher Schallräume in das Gebiet der 
topographischen Percussion, die einer pathologischen Ansammlung 

Weil, Topographische Perenssion. 2. Aufl. 1 



2 



Allgemeiner Theil. 



von Flüssigkeit oder Gas in einer der serösen Höhlen der Brust oder 
des Unterleibes entsprechen. 

Die Geschichte der topographischen Percussion ist so alt, als 
die Percussion selbst. Wenn sich aber auch bereits bei Auenbrugger 
gewisse percussorische ') Grenzen richtig angegeben finden , so hat 
doch erst Piorry von seiner mittelbaren Percussion zur Grössen- 
und Lagebestinimung der verschiedensten Körperorgane den ausge- 
dehntesten Gebrauch gemacht. Er ist der eigentliche Begründer der 
topographischen Percussion. Den wahren und grossen Verdiensten 
Piorrt's um diesen Zweig der Wissenschaft vermögen die den spä- 
teren Arbeiten dieses Autors anhaftenden Uebertriebenheiten und 
Ueberspanntheiten keinen Eintrag zu thun. — Als die erste umfas- 
sendere Arbeit, die bei uns in Deutschland sich eingehender mit 
topographischer Percussion beschäftigt, möchte ich die von Conradi 
bezeichnen; ihr schliessen sich die Untersuchungen von Wintrich, 
Gerhardt, Seitz und deren Schülern, in jüngster Zeit diejenigen 
Leichtenstern's an. Die einzelnen auf dem Gebiete der topogra- 
phischen Percussion zu verzeichnenden Leistungen der genannten und 
anderer Autoren werden erst im speciellen Theile eingehender ge- 
würdigt werden können. Die Möglichkeit, die einzelnen Organe 

percussorisch zu umschreiben, beruht darauf, dass die Qualität des 
Percussionsschalles je nach der verschiedenen physikalischen Be- 
schaffenheit der hinter der percutirten Stelle liegenden Organe eben- 
falls eine verschiedene ist. Es ist darum ein Verständniss der topo- 
graphischen Percussion schlechterdings undenkbar ohne die genaue 
Kenntniss der Gesetze, welche die Abhängigkeit der Eigenschaften 
des Percussionsschalles von den physikalischen Eigenschaften der 
percutirten Organe beherrschen; mit anderen Worten: ein erfolg- 
reiches Studium der topographischen Percussion setzt 
eine genaue Bekanntschaft mit der Theorie des Per- 
cussionsschalles voraus. 

Ich kann darum in dieser, der topographischen Percussion ge- 
widmeten Abhandlung nicht umhin, auf die Theorie des Per- 
cussionsschalles wenigstens soweit einzugehen, als dieselbe zum 
Verständniss jener unbedingt erforderlich ist. Selbstverständlich kann 
1) Anmerkung. Eine philologische Bitte möge an dieser Stelle Platz finden. 
Die Autoren schreiben percussorisch, percutorisch und sogar percuttonsch(.) fcs 
wird wohl nur des Hinweises bedürfen, dass die aus dem Lateinischen entnom- 
menen Adjectiva mit der Endung orisch vom Supinum abgeleitet « 
gen, dass man z. B. nicht noscorisch, movorisch, illudons ch curronsch, senden, 
notorisch, motorisch, illusorisch, cursorisch sagt und schreibt, -um die Schreib- 
weise „percussorisch" als die allein berechtigte einzubürgern. 



Theorie des Percussionsschalles. 



3 



es sich dabei nicht um eine erschöpfende Abhandlung dieses Gegen- 
standes, um eine historisch - kritische Erörterung der zahllosen, in 
Bezug auf viele theoretische Fragen noch schwebenden Widersprüche 
handeln. Der Titel dieses Buches gebietet vielmehr, mit Umgehung 
des Details nur die Hauptsätze hervorzuheben. Wenn sich die im 
Folgenden gegebene Lehre vom Percussionsschall auch vielfach an 
die Bearbeitungen von Skoda, Wintrich, Gerhardt und Anderen, 
vor allem aber an diejenige von Seitz und Zamminer anlehnt, so 
wird doch der Kenner der betreffenden Litteratur in manchen nicht 
unwesentlichen Punkten das Eigenartige meiner Auffassung und Dar- 
stellungsweise mit leichter Mühe herausfinden. 

Eine physikalische Theorie des Percussionsschalles in dem Sinne, 
dass die bei Percussion des menschlichen Körpers zu beobachtenden 
Schallerscheinungen in unanfechtbarer Weise auf bekannte Sätze der 
Physik zurückgeführt werden könnten, existirt nicht. Mit diesem 
Eingeständnisse soll um so weniger irgend Jemandem ein Vorwurf 
gemacht werden, als, wie, ich glaube, die Mangelhaftigkeit einer 
jeden Theorie des Percussionsschalles zum Theil in dem Gegenstand 
selbst ihren inneren Grund hat. Die Lehre vom Percussionsschall 
stellt ein intermediäres Gebiet zwischen Physik und medicinischer 
Diagnostik dar. Dem Physiker liegen die Fragen der praktischen 
Medicin fern; er bringt ihnen wenig Interesse entgegen. Der Medi- 
ciner verfügt in der Regel weder über das erforderliche Maass 
mathematisch-physikalischer Kenntnisse, noch über die exacten Me- 
thoden physikalischer Forschung. Doch davon gibt es rühmliche 
Ausnahmen, wie die Arbeiten eines Wintrich, Zamminer, Seitz, 
Gerhardt und Anderer darthun. Weit schlimmer noch ist es, dass 
sich selbst an der Hand der Physik, speciell der Akustik, nur ein 
ungenügendes Verständniss der Erscheinungen gewinnen lässt, die 
uns bei der Percussion des menschlichen Körpers entgegen treten. 
Die Physik analysirt Klänge und Töne, welche durch periodische 
Schwingungen elastischer Körper entstehen. Sie lehrt uns die Ge- 
setze kennen, von denen die Höhe, Intensität und Klangfarbe von 
Tönen und Klängen abhängt. In der medicinischen Diagnostik haben 
wir es nur ausnahmsweise mit reinen Klängen und Tönen im Sinne 
der Physik zu thun; es handelt sich vielmehr meist um die Unter- 
suchung von Geräuschen, d. h. solchen Schallphänomenen, welche 
durch nicht periodische Bewegungen entstehen, und ungeachtet 
ihrer Dauer und Intensität keine genau bestimmbare Tonhöhe haben, 
weil sie aus einem Gemenge sehr vieler einzelner, kurz dauernder 
Töne bestehen und deshalb unser Trommelfell in nicht periodische, 

l* 



Allgemeiner Theil. 



unregelmässige Erschütterungen versetzen. Ferner betrachtet die 
Akustik die Schwingungen elastischer Körper von einfacher Zusam- 
mensetzung und Form, z. B. von Saiten, Stäben, Platten, Membranen, 
be-renzten Luftmassen. Diejenigen Körper dagegen, die wir bei der 
Percussion in schallerzeugende Schwingungen zu versetzen beabsich- 
tigen haben in der Regel eine äusserst complicirte Gestalt und Zu- 
sammensetzung ; sie bestehen aus einer Combination vieler einfacher 
Körper von verschiedener Schwingungsfähigkeit. Ueber die daraus 
sich ergebenden verwickelten Verhältnisse wird man in den Lehr- 
büchern der Physik vergebens nach Aufklärung suchen. So lange 
uns nicht ein Physiker von Fach statt des schwankenden Steges, 
den wir uns nothdürftig selbst gezimmert haben, eine auf festen 
Pfeilern ruhende Brücke zwischen Physik und medicinischer Dia- 
gnostik schlägt, werden wir auf eine „diagnostische Akustik" Verzicht 
leisten müssen. - Die verhältnissmässig geringe Ausbeute, welche 
die dem Mediciner zugängliche physikalische Litteratur für unseren 
speciellen Zweck bietet, trug wohl mit die Schuld daran, dass die 
Diagnostik ihre eigenen, zuweilen dunkeln Wege der theoretischen 
Ueberlegung und des Experimentes gegangen ist, und dass sie sich, 
entsprechend ihrem praktischen Bedürfnisse, auch ihre eigene No- 
menclatur gebildet hat, eine Sprache, die ohne Commentar dem 
Musiker ebenso unverständlich klingt, als dem Physiker. So wenig 
es aber angeht, die für einfache Verhältnisse geltenden Sätze der 
Physik auf die complicirten Bedingungen, unter denen der Percus- 
sionsschall am menschlichen Körper entsteht, in plumper Weise zu 
übertragen, so verhängnissvoll ist auf der anderen Seite für unsere 
Disciplin die Kühnheit gewesen, mit der zuweilen nicht die schlech- 
testen ihrer Vertreter von den Lehren der Physik sich eniancipirt, 
und eine neben der wissenschaftlichen Akustik einhergehende, gegen 
deren Sätze verstossende Pseudophysik gegründet haben. - *acü- 
dem ich oben definirt habe, was ich unter einer Theorie des Pei- 
cussionsschalles, die diesenNamen wirklich verdiente, verstehen wurde, 
wird billigerweise Niemand auf den folgenden Blättern mehr erwar- 
ten dürfen, als den bescheidenen Versuch, das Verhalten des 
Percussionsschalles am menschlichen Korper, wenig- 
stens soweit es angeht, mit den elementaren Lehren dei 
Akustik in Beziehung zusetzen, ohne von der herkömm- 
lichen Betrachtungsweise und der gebräuchlichen iei- 
minologie allzuweit abzuweichen. 

Bei Percussion des menschlichen Körpers wird der Schall m 
der Weise erzeugt, dass die zu untersuchende Körperstelle durch 



Theorie des Percussionsschalles. 



5 



einen kurzen Schlag oder Stoss in Schwingungen versetzt wird. Der 
Schlag wird mit einem Finger oder Hammer auf ein der zu unter- 
suchenden Körperstelle fest aufgelegtes Medium (Finger oder Plessi- 
meter) ausgeführt. In Bezug auf diese Art der Schalle rregung 
finden wir mannigfache Analoga. Nicht nur das Fell der Pauke 
und Trommel, desgleichen Platten, Stäbe, Stimmgabeln, Glocken kön- 
nen durch einen Schlag zum Tönen gebracht werden, auch voll- 
kommener gebaute Instrumente beruhen auf demselben Principe: 
Holz-, Glas-, Metallharmonika werden mit Hämmern aus Holz oder 
Kork geschlagen, und auch die Saiten des Klaviers werden durch 
ein Hammerwerk zum Tönen gebracht. "Wenn also der bei Percus- 
sion des menschlichen Körpers auftretende Schall von dem der ge- 
nannten Instrumente nicht gerade zu seinem Vortheile sich unter- 
scheidet, so ist der Grund davon darin zu suchen, dass die bei der 
Percussion in Erschütterung gerath enden Massen nicht wie jene Plat- 
ten, Stäbe, Saiten schwingungsfähige Körper von einfacher Form 
und Zusammensetzung darstellen, sondern vielmehr aus einer Com- 
bination sehr vieler einfacher, unter einander sehr ungleichartiger 
und in ganz verschiedenem Grade schwingungsfähiger Körper be- 
stehen (z. B. Plessimeter, Haut, Fett, Musculatur, Knochen, Blut, 
Lungengewebe, Luft u. s. w.). Durch den Percussionsschlag geräth 
sowohl der percutirende (Finger, Hammer), als der percutirte Kör- 
per in Erschütterung; die Vibrationen des percutirten Fingers oder 
Plessimeters verbreiten sich sowohl nach der Fläche, als nach der 
Tiefe bis zu einer gewissen Entfernung, so dass die Körperwand und 
die dahinter gelegenen Organe gleichfalls in Molecularerschütterung 
gerathen. Die Schwingungen dieser gesammten, im Bereich der 
Percussionserschütterung gelegenen Masse (Schwingungsmasse), 
erregen in der umgebenden Luft Wellenbewegungen, als deren 
schliesslicher Effect der Percussionsschall resultirt. Der Percus- 
sionsschall hängt also, wenn wir von dem auf Rechnung des 
percutirenden Fingers oder Hammers entfallenden Theile des Schalles 
absehen 1 ), von dem Ausbreitungsbezirk der Percussions- 
erschütterung und von der physikalischen Beschaffen- 
heit der innerhalb dieses Bezirkes liegenden Körper- 
theile (der Schwingungsmasse) ab. Die Grösse des Ausbrei- 

1) Dass übrigens dieser Antheil gar kein so unwesentlicher ist, geht aus dem 
verschiedenen Verhalten des Percussionsschalles hervor, je nachdem mit Finger 
oder Hammer, ferner mit hartem oder weichem elastischem Hammer percutirt 
wird. — Beim Klavier ist die Beschaffenheit des Hammers von grösstem Einfluss 
auf die Klangfarbe. 



Allgemeiner Theil. 



tunssbezirkes der Percussionsersckütterung , die man passend als 
arische Wirkungssphäre des Percussionsstosses bezeichnen 
könnte ist selbst wiederum, ausser dureb die Stärke des Percussions- 
stosses' durch die Beschaffenheit der percutirten Theile bedingt. Je 
akustisch gleichartiger 4 und je unveränderlicher mit einander ver- 
bunden die einzelnen Theile der Schwingungsmasse sind, auf einen 
um so weiteren Bezirk verbreitet sich die Molecularerschütterung. 
Ihr Ausbreitungsbezirk ist am menschlichen Körper kein bedeuten- 
der weil die weichen, an der Oberfläche des Körpers gelegenen 
Theile (Haut Fett, Muskeln) die Verbreitung der Molecularerschüt- 
teruno- hemmen. Directe Untersuchungen über die fragliche Grosse 
lie-en so viel mir bekannt, nicht vor; doch lässt sich aus einer 
Reihe 'von Thatsachen, die später zur Sprache kommen werden, der 
Schluss ziehen, dass sich die Erschütterung von der Stelle 
des Stosses, falls durch denselben nicht grössere begrenzte Lutt- 
massen in Schwingungen versetzt werden, höchstens 6-7 Cm. 
senkrecht in die Tiefe, und n6ch viel weniger weit in 
seitlicher Richtung erstreckt. Die Molecularerschütterung 
pflanzt sich nämlich hauptsächlich in der Richtung des Percussions- 
stosses fort und man wird sich im Allgemeinen die Gestalt der durch 
den Percussionsstoss in Erschütterung versetzten Gewebsmasse in der 
Weise vorzustellen haben, dass deren grösster Durchmesser m der 
Richtung des Percussionsstosses, also senkrecht von der Oberfläche 
nach der Tiefe verläuft. Diese „Entfernung, bis zu welcher sich der 
Percussionsstoss in die Tiefe fortpflanzt« (der vertikale Durchmesser 
der akustischen Wirkungssphäre) ist ein für manche Frage bedeu- 
tungsvoller Factor. Wenn innerhalb der akustischen Wirkungssphäre 
vorzugsweise schwingungsfähige Körper sich befinden, so kann deren 
Schall aus der gesammten Schallmasse deutlich hervortreten und 
auch denjenigen der anderen, weniger schwingungsfähigen Korper 
überdauern. Nur in diesem Sinne hat es eine gewisse Berechtigung, 
wenn wir den bei Percussion des unverletzten Körpers erhaltenen 
Schall als Lungenschall, Magenschall, Darmschall bezeichnen.-) 

1) Unter akustisch gleichartigen Körpern sind solche zu verstehen für welche 
die Producte aus Schallgeschwindigkeit und Dichtigkeit gleich sind. (\gi. Kam- 
miner, I.e. S. 7). , . , - 

2) Ich glaube, wenn man die Entstehung des Percussionsschalls m der erör- 
terten Weise auffasst, ist man nicht genöthigt, auf die viel discutirte Frage imhei 
einzugehen, in welcher Weise sich die Brustwaud am Percussionsschall be theuigt. 
Es gerathen eben sowohl Brustwand, als Lunge in Molecularer- 
schütterung. Ob die Schwingungen des Lungengewebes direct durch deni-er- 



Terminologie des Percussionsschalles. 



7 



Terminologie des Percussionsschalles. 

Auf die allergrössten Schwierigkeiten stösst man bei der Ter- 
minologie des Percussionsschalles. Allerdings, wenn man Jahre lang 
percutirt und die üblichen Termini unzählige Male gebraucht hat, 
wenn die Bedeutung dieser Bezeichnungen an den Schallphänomenen 
selbst vielfach studirt wurde, ist man sich dieser Schwierigkeit nicht 
mehr bewusst, und man nennt mit grosser Sicherheit einen Percus- 
sionsschall hell, dumpf, gedämpft, tympanitisch u. s. w. Ganz anders 
aber liegt die Sache, sobald es sich darum handelt, diese Termino- 
logie an sich, ohne sie speciell durch concrete der Percussion des 
Körpers selbst entnommene Beispiele zu demonstriren, in der Weise 
zu erläutern, dass sie in die gemeinverständliche Sprache der Physik 
(oder Musik) übersetzt und zum Ausdruck klar definirbarer Schall- 
qualitäten wird. — 

Der wesentlichste Unterschied, den unser Ohr zwischen den ver- 
schiedenen Arten des Schalles statuirt, ist der zwischen Geräuschen 
und musikalischen Klängen. Erstere werden durch unregel- 
mässige, letztere durch periodische Bewegungen des tönenden Kör- 
pers erzeugt. Die Klänge selbst, sofern man unter Klang den Schall 
eines einzigen tönenden Körpers versteht, der eine periodische Be- 
wegung vollführt und eine ebensolche unseres Trommelfelles auslöst, 
sind nur selten einfache Töne, dann nämlich, wenn die Empfin- 
dung im Ohre durch eine einfache pendelartige Bewegung erregt 
wird; in jedem andern Falle setzt sich die Empfindung eines Klanges 
aus derjenigen mehrerer einfacher Töne zusammen. Die Klänge unter- 
scheiden sich entweder durch ihre Höhe, oder ihre Stärke, oder 
ihre Klangfarbe. Die Stärke hängt von der Schwingungsam- 
plitude, die Höhe von der Schwingungsdauer oder Schwingungs- 
zahl, die Klangfarbe endlich, d. h. jene Eigenthümlichkeit, wodurch 
sich gleich hohe und starke Klänge verschiedener Instrumente von 
einander unterscheiden, von der Schwingungsform ab, die selbst 
wieder, wie hauptsächlich die Untersuchungen von Helmholtz l ) dar- 



cussionsstoss, oder erst secundär durch die primär in der Brustwand hervorge- 
rufenen Vibrationen angeregt werden — in welch letzterem Fall der Lungenschall 
als Resonanzschall aufzufassen wäre — ist eine rein theoretische Frage, deren 
Lösung wir getrost der Physik der Molecularbewegungen überlassen dürfen. Vgl. 
über diesen Punkt hauptsächlich Stern I.e. S. 331. 

1) Die Lehre von den Tonempfindungen als physiologische Grundlage für die 
Theorie der Musik. Braunschweig. 1863. 



8 



Allgemeiner Theil. 



«ftfliin haben ie nach der Zahl und Stärke der neben dem' Grund- 
fon in dem Klange vorhandenen harmonischen Obertöne eine ver- 
miedene ist. Andere Unterschiede der Klänge als die in Bezug 
auf Stärke, Höhe und Klangfarbe zu beobachtenden, kennt die Aku- 

An^welcher Stelle reiht sich nun der Percussionsschall ein? Ge- 
hört er zu den Geräuschen oder zu den Klängen? Es spricht sich 
die zweifelhafte Stellung desselben im deutschen Sprachgebrauch in 
der nichts präjudicirenden Bezeichnung „Percussionsschall" unzwei- 
deutig aus Der Unterschied zwischen Klang und Geräusch ist kein 
absoluter- beide können sich vielmehr in mannigfach wechselnden 
Verhältnissen vermischen und durch Zwischenstufen in einander über- 
sehen; wenn Helmholtz angibt, dass im Allgemeinen im Verlauf 
eines Geräusches ein schneller Wechsel verschiedenartiger Schallem- 
pfindungen eintritt, so kann sich das, wie auch aus den von ihm 
angeführten Beispielen hervorgeht (Rasseln eines Wagens auf Stein- 
pflaster Brausen eines Wasserfalls oder der Meereswogen, Bauschen 
der Blätter im Walde), doch nur auf Schallerscheinungen von längerer 
Dauer beziehen, während bei kurzdauernden Schalleindrücken, deren 
erregende Ursache nur momentan einwirkt, wie beim Percussions- 
schall, unser Ohr auf dieses Kriterium des schnellen Wechsels der 
Empfindung verzichten muss. Auch an sehr kurz dauernden Schall- 
eindrticken lässt sich, falls überhaupt nur zwei Wellenstösse unser 
Ohr mit genügender Kraft treffen, die Höhe bestimmen- allerdings 
ungleich schwieriger, als bei länger andauernden; wenn beistehen 
kurz dauernden Schalleindrücken die Auffassung der Hohe nicht ge- 
lingt, so sind sie trotz ihrer kurzen Dauer und trotzdem ein deut- 
licher Wechsel in der Empfindung fehlt, als Geräusche zu bezeichnen; 
ein solch' kurzes Geräusch ist ein Gewirr sehr vieler einzelner kurz 
dauernder Töne oder Klänge. In der That kann man Geräusche aus 
musikalischen Klängen zusammensetzen und in solche Riegen 
Es würde also der Percussionsschall, je nachdem seine 
Höhe bestimmbar ist oder nicht, als Klang oder kurzes 
Geräusch aufzufassen sein. Beide Arten des Percussionssehalles 
kommen thatsächlich vor, und mit ebenso glücklichem Grift als 
sonderbarer Bezeichnung hat Skoda dieselben ab? ty in pani- 
schen und nicht-tympanitischen Schall geschieden Der tym- 
panitische ist dem klangähnlichen, klangartigen, der nicht- tympam- 
tische dem geräuschähnlichen Schall gleichzusetzen. Wie zwischen 
Klang und Geräusch, so ist auch zwischen tympanitischem und ^nicM- 
tympanitischem Schall keine scharfe Grenze. Die höheren Grade des 



Terminologie^ des Percussionssclialles. 



tympanitischen Schalles, die dem reinen musikalischen Klange nahe 
stehen können, gehen durch die niederen Grade desselben allmählich 
in den nicht-tympanitischen Schall Uber, bei dem es immer schwie- 
riger wird, die Höhe zu bestimmen. Es wird deshalb sehr häufig 
von der Uebung des Untersuchers in der Auffassung von Höhen- 
differenzen abhängen, ob er einen Schall für tympanitisch oder nicht- 
tympanitisch erklärt. Da es sich somit beim tympanitischen und 
nicht-tympanitischen Schall nur um ein Mehr oder Weniger von Klang- 
ähnlichkeit handelt, so werden die für den tympanitischen Schall sich 
ergebenden Gesetze auch für den nicht-tympanitischen eine wenn auch 
bedingte Giltigkeit beanspruchen können. — 

Aus dieser Auffassung des Percussionssclialles als eines mehr 
oder weniger klangähnlichen Schalles ergiebt sich die Consequenz, 
dass die weitere Differenzirung desselben in der bei der Analyse von 
Klängen üblichen Weise zu geschehen hat. Ist also festgestellt, 
unter welchen Umständen der Schall tympanitisch, unter welchen 
nicht tympanitisch wird, so hat die weitere Untersuchung für 
beide Schallarten sich auf diejenigen Eigenschaften zu erstrecken, 
durch welche allein sich Klänge unterscheiden können: Höhe und 
Tiefe, Intensität und Klangfarbe. Während die Nomenclatur 
in Bezug auf Höhe und Tiefe des Percussionsschalls mit der all- 
gemein gebräuchlichen übereinstimmt und einer weiteren Erläuterung 
nicht bedarf, sind diejenigen Bezeichnungsweisen, welche nach Aus- 
scheidung des tympanitischen und nicht-tympanitischen, sowie des 
hohen und tiefen Schalles noch übrig bleiben, minder zweideutig, und 
nicht nur von verschiedenen Autoren in verschiedenem, sondern häufig 
auch in anderem Sinne gebraucht, als in Physik und Musik. Für 
die verschiedene Intensität des Percussionsschalls werden meistens 
statt der Gegensätze von stark und schwach oder laut und leise, die 
wohl am correctesten diese Schallqualität bezeichnen würden, die 
Termini hell und dumpf gebraucht. In der Akustik dienen diese 
Ausdrücke nicht zur Bezeichnung der Intensität, sondern der Klang- 
farbe. 1 ) 

Trotzdem es also correcter wäre, die Intensität des Percussions- 
sclialles mit den Ausdrücken laut und leise, oder stark und schwach 



1) So sagt Helmholtz 1. c. S. 118: „Es stellen sich dabei gewisse allge- 
meine Regeln heraus für diejenigen Anordnungen der Obertöne, welche den in 
der Sprache als weich, scharf, schmetternd, leer, voll, oder reich, 
dumpf, hell u. s. w. unterschiedenen Arten der Klangfarbe entsprechen" und 
an einer anderen Stelle (S. 133) wird jener Klang als dumpf bezeichnet, bei dem 
der Grundton über die Obertöne überwiegt. 



1Q Allgemeiner Theil. 

n bezeichnen, glaube ich doch, dass man zu demselben Zwecke 
" e Z fast allgemein geschieht, die Termini hell und dumpf 
beibehalten kann, und zwar aus dem Grunde, weil Intensität und 
Klangfarbe des Percussionsschalles in viel innigerer 
Beziehung zu einander stehen, als dies bei reinen musi- 
kalischen Klängen der Fall. Um so gerechtfertigter scheint es 
mir die Ausdrücke hell und dumpf nicht aufzugeben, weil das Ur- 
theil darüber, welcher von zwei mit einander verglichenen Percus- 
sionsschällen der intensivere ist, ein viel schwierigeres ist, als wir 
gewöhnlich anzunehmen geneigt sind. Wohl ist es leicht, wenn ein 
und derselbe Ton oder Klang nach einander in verschiedener Starke, 
oder in verschiedener Entfernung vom Hörer angegeben wird, den 
lauteren von dem- weniger lauten zu unterscheiden; sobald es sich 
aber um die Vergleichung der Intensität verschieden hoher Tone 
handelt ist unser ürtheil trügerisch. Die Stärke der Empfindung 
verschieden hoher Töne kann nicht genau verglichen werden, weil 
das Ohr verschiedene Empfindlichkeit für verschieden hohe Tone 
hat Aus diesem Grunde lässt sich aus dem physikalischen Satze, 
dass die Stärke der Schwingungen für verschieden hohe Töne pro- 
portional ist dem Quadrate der grössten Geschwindigkeit, welche 
die schwingenden Theilchen erreichen, kein für verschiedene Ton- 
höhen giltiges Mass der Intensität der Empfindung gewinnen Helm- 
holtz 1 c S 20.) Es führt dies zur Besprechung jener Faktoren, 
von denen überhaupt die Intensität des Schalles abhängt Sieht 
man von der ungleichen Empfindlichkeit des Ohres für verschieden 
hohe Töne ab, so ist die Intensität eines Schalleindruckes proportio- 
nal der Intensität der Bewegung, in welche das Trommelfell durch 
die Schallwellen versetzt wird. Die Stärke der auf den Querschnitt 
des Gehörgangs wirkenden Wellenbewegung nimmt im umgekehrten 
Verhältniss des Quadrates der Entfernung ab, in der sich der Hörer 
von der Schallquelle befindet. Da diese Entfernung bei Percussion 
verschiedener Körperstellen nahezu ungeändert bleibt, so können wu 
aus diesem Satze für unsere Zwecke keinen besonderen Nutzen ziehen. 
Dagegen ist eine andere Thatsache von praktischer Bedeutung. W enn 
nämlich die Schallwellen von einem Medium in ein anderes uber- 
gehen, so wird an der Grenzfläche ein Theil der Wellen- 
bewegung reflectirt, geht für die Fortpflanzung ver- 
loren, falls nicht die beiden Körper acustisch gleichartig 
(s. S. 6) sind. Da ferner die Stärke der Wellen im geraden Verhältniss 
zur Anzahl der von dem schwingenden Körper unmittelbar bewegten 
Massenpunkte steht, so geht von grösseren schwingenden 



Terminologie des Percussionsschalles. 



1 1 



Oberflächen im allgemeinen ein stärkerer Schall aus, 
als von kleineren; insofern die tieferen Töne im allgemeinen von 
grösseren schwingenden Massen ausgehen, haben sie auch eine grös- 
sere Stärke als die hohen. 

Dass die Intensität des Schalles proportional ist 
dem Quadrat der Schwingungsamplitude, oder was das- 
selbe ist, dem Quadrat der Geschwindigkeit, mit wel- 
cher der schwingende Körper seine Ruhelage passirt, 
wurde bereits erwähnt. — Wenn aber, wie diess bei der Percussion 
der Fall, die den Schall erzeugende Kraft nur momentan einwirkt, 
so wird die Intensität des Schalleindruckes wesentlich bestimmt von 
der Schwingungsfähigkeit (Elasticität) des betreffenden Körpers. 
Die Schallstärke ist geringer, wenn die Schwingungsweite schon nach 
wenigen Schwingungen rasch abnimmt; mit anderen Worten: es ist 
dann die Intensität der Schallerscheinung mitbedingt durch deren 
Dauer; wir beurth eilen dann die Stärke der Schallerscheinung zum 
Theil nach deren Dauer. Da aber andererseits die Schnelligkeit, 
mit der ein durch eine nur momentan einwirkende Kraft erzeugter 
Ton sich verliert, (das Ansetzen und Ausklingen des Tones) einen 
Unterschied in der Klangfarbe ] > bedingt, so ergibt sich die Rich- 
tigkeit der These, dass beim Percussionsschall in der Re- 
gel Intensität, Klangfarbe und Dauer nicht scharf zu 
trennen sind. Es erscheint daher ganz zweckmässig, Bezeich- 
nungen beizubehalten, welche in einem Wort verschiedene G-rade 
von Intensität, Dauer und Klang ausdrücken. Ich wähle dazu die 
Ausdrücke hell für einen starken, anhaltenden mit Klang begabten, 
dumpf für einen schwachen, kurzen, klanglosen Schall. Diese Aus- 
drücke haben nur einen relativen, in Bezug auf den PercussionssQhall 
am menschlichen Körper giltigen Werth. Da wir fortdauernd ge- 
nöthigt sind, den Schall zweier Stellen mit einander zu vergleichen, 
so kann man sich in Bezug auf die Helligkeit (= Intensität plus 
Dauer plus Klangreichthum) einer Scala bedienen. Ich bezeichne 
die niedersten Grade von Helligkeit, die am Körper überhaupt vor- 
kommen, als absolut dumpf oder absolut gedämpft (z. B. 
den Schall über der Leber oder einem grossen pleuritischen Exsu- 

1) Vgl. Helmholtz 1. c. S. 115. Zämminer 1. c. S. 17 äussert sich über 
diesen Punkt folgendermaassen: „Dagegen ist kein Zweifel, dass der Charakter 
oder der Klang solcher Töne, welche nicht stetig auf gleicher Stärke gehalten wer- 
den, durch die grössere oder geringere Geschwindigkeit, mit welcher die Intensität 
abnimmt, also wenn es Töne sind, welche durch momentane Erregung (Knalle 
oder Schlagtöne) hervorgerufen werden, durch die Dauer des Tones bedingt sind." 



^2 Allgemeiner Theil. 

da*); nenne einen Schall, der eine grössere Intensität und Dauer, 
meur Klang hat, als der erwähnte, hell, wobei er, an sich betrachtet, 
immer noch recht dumpf sein kann; endlich einen Schall, der zwar 
nicht absolut gedämpft ist, aber weniger hell (also schwächer, kürzer 
und klangarmer), als ein anderer, mit dem man ihn vergleicht, in 
Bezug auf diesen letzteren relativ gedämpft oder auch gedampft 
schlechtweg. Dieser relativ gedämpfte Schall kann selbst eine ganz 
beliebige Helligkeit haben.*) Sowohl der tympanitische als mcht- 
tvmpanitische Schall kann hell oder relativ gedämpft sein- und um- 
o-ekehrt sowohl ein heller, als ein relativ gedämpfter Schall kann 
fympanitisch oder nicht-tympanitisch sein. Dagegen schliessen sich, 
wie aus der Definition hervorgeht, Tympanismus und absolute Dam- 
pfuno- gegenseitig aus. Der absolut dumpfe Schall ist stets mcht- 
tYmp°anitisch. Wir hätten also, um' mit Skoda zu reden, drei Reihen 
des Percussionsschalles zu betrachten, die Reihe vom tympani- 
tischen zum nicht-ty mpanitischen, vom hohen zum tiefen 
und vom hellen zum dumpfen Schall. 

Die nach den drei erwähnten Richtungen möglichen 
Unterschiede des Percussionsschalles hängen in erster 
Linie von der physikalischen Constitution, speciellvon 
der Schwingungsfähigkeit, Elasticität der Schwingungs- 
masse ab Je geringer die Elasticität dieser Masse, je geringer die 
Homogenität ihres inneren Geftiges, desto weniger kann sich m einer 
solchen Masse ein regelmässiger und dauernder Schwingungszustand 
ausbilden. Die festen und flüssigen Theile, aus denen sich der mensch- 
liche Körper aufbaut, sind, wenn man von den beim unmittelbaren 
Anschlag schallenden Knochen und Knorpeln absieht, von sehr un- 
gleichartigem innerem Gefüge, von sehr beschränkter Elasticität und 
Schwingungsfähigkeit, sie geben daher an sich einen absolut dum- 
pfen (kurzen, klanglosen, wenig intensiven) Schall. Skoda (i . c. 
S. 5) hat diesen Satz mit folgenden Worten an die Spitze seines by- 
stemes gestellt: „Alle fleischigen, nicht lufthaltigen organischen 1 heile 
— gespannte Membranen und Fäden abgerechnet - sowie Flüssig- 
keiten geben einen ganz dumpfen und leeren, kaum wahrnehmbaren 

1) Ich halte diese Bezeichnungsweise aus dem Grunde für besonders zweck- 
• massig, weil sie über die absolute Helligkeit des Schalles nichts prajudicirt bo 
kann z. B. der im 5. lntercostalraum rechts vorne erhaltene Percussionsscha l 
der im Vergleich zu dem Schalle des 2. Intercostalraumes desselben J^ 1 ™ 
als relativ gedämpft bezeichnet werden muss, an sich sehr hell, vielleicht neuer 
sein, als der Schall der letzterwähnten Stelle eines anderen ganz gesunden un- 
tersuchungsobjectes. 



Terminologie des Percussionsscballes. 



LS 



Percussionsschall , den man sich durch Anklopfen an den Schenkel 
versinnlichen kann." Wenn er aber fortfährt: „ Es lassen sich darum 
die fleischigen, nicht-lufthaltigen Organe, einerlei, ob hart oder weich, 
und die Flüssigkeiten verschiedener Qualität durch den Percussions- 
schall nicht von einander unterscheiden" und damit seine Meinung 
dahin formulirt, dass dieser dumpfe Schall bei den verschiedenartig- 
sten am Körper vorkommenden luftleeren Gebilden nothwendig genau 
der gleiche sein müsse, so scheint mir dieses in Deutschland aner- 
kannte Dogma, wonach alle luftleeren Körper den gleichen Percus- 
sionsschall liefern müssen, zum mindesten von theoretischer Seite an- 
fechtbar. Der Schall, den ein Körper gibt, hängt von seiner physi- 
kalischen Constitution im weitesten Sinne des Wortes ab, und dass 
diese Constitution bei verschiedenen Körpern, trotzdem sie sämmtlich 
luftleer sind, doch eine sehr verschiedene sein kann, liegt auf der 
Hand. Man denke doch an den total verschiedenen Schall, den gleich 
grosse und gleich geformte, aber aus verschiedenem Materiale be- 
stehende Saiten, Platten, Stäbe, Glocken geben. Thatsächlich sind 
allerdings die Unterschiede des Percussionsscballes, den verschiedene 
luftleere, dem Körper entnommene Massen liefern, nicht sehr auf- 
fallend, aber sie sind für mein Ohr doch vorhanden. Wenn ich auf 
einer nicht schallenden Unterlage ') zuerst ein Stück Leber, dann eine 
mit Flüssigkeit gefüllte Blase percutire, so ist der Gehör- (und Ge- 
fühls-) Eindruck beidemal ein deutlich verschiedener, ebenso wenn 
ich den Schall einer sehr harten Leber mit dem einer weichen Milz 
vergleiche. Immerhin will ich gerne zugeben, dass diese Differenzen 
sehr geringfügig und schwer definirbar sind; man kann sie für die 
Praxis vernachlässigen. — Zu der geringen Schwingungsfähigkeit der 
luftleeren Massen des menschlichen Körpers steht die vollkommene 
Elasticität der Gase in schroffem Gegensatz ; und so gelangt man zu 
der weiteren Folgerung, dass jeder nicht absolut dumpfe P er- 
cussionsschall das Vorhandensein von Luft oder Gas im 
Bereich der acustischen Wirkungssphäre bedeutet. Je 
nach dem Fehlen oder der Anwesenheit von Gas in der 



1) Um den Percussionsschall der zu untersuchenden Körper an sich, ohne 
die störende Beimengung eines von der Unterlage herrührenden Schalles zeigen 
zu können, bringe ich dieselben auf einen mit Steifgaze überspannten Holzrah- 
men, und percutire die der Gaze aufliegenden Körper, während der Rahmen von 
einem Gehilfen gehalten wird. Die Gaze an sich gibt bei der Percussion so gut 
wie keinen Schall; da sie ausserdem vielfach durchbrochen ist, befinden sich die 
zu untersuchenden Körper nahezu unter denselben Bedingungen, als wären sie 
allseitig von Luft umgeben. 



14 Allgemeiner Theil. 

letzteren erscheint der Percussionsschall dumpf oder 
hell - Wovon es nun im speciellen Falle abhängt, ob der Schall 
dumpf oder hell, tympanitisch oder nicht - tympanitisch wird, und 
welche Factoren die Helligkeit und Höhe des tympanitischen und 
nicht- tympanitischen Schalles beherrschen, soll in Kürze erörtert 
werden Den Ausgangspunkt der Betrachtung mag der tympanitische 
Schall bilden, der in seiner Klangähnlichkeit noch am ehesten eine 
Analyse gestattet. — 



Tympanitischer Schall. ') 

Seit Skoda wird unter „tympanitischem" Schall ein solcher ver- 
standen der sich dem musikalischen Klange mehr oder weniger 
nähert, 'so dass es möglich wird, seine Höhe zu bestimmen, und 
Höhenunterschiede zwischen zwei derartigen Schällen aufzufassen. 
Dass der tympanitische Schall in der That durch regelmässige 
Schwingungen entsteht, hat Gerhardt mittelst der empfindlichen 
Flamme (1. c. S. 116) nachgewiesen. 2 ) — Die Bezeichnung tympa- 
nitisch rührt von tympanon = Pauke her. Sie ist insofern nicht 

"T^EhTspecielleres Eingehen auf die ganze Entwicklung der Lehre vom tym- 
panitischen und nicht-tympanitischen Schalle, eine detaillirte Discussion sämt- 
licher hierher gehörenden Arbeiten und Controversen wurde zu weit fuhren. Den 
Leser der sich für diese Specialität interessirt, verweise ich auf die b. 1 una 
im Texte angeführte Litteratur. Von neueren Arbeiten über diesen Gegenstand 
sind zu erwähnen: Klug, Physikalische Untersuchungen über den tympanitischen 
und nicht-tympanitischen Percussionsschall. Yirch. Arch. Bd. 61. IS <4. S. 109 - 
Baas Ueber den auf „Relaxation" des Lungengewebes innerhalb der geschlos- 
senen Brusthöhle zurückgeführten, stark resonirenden Schall. Deutsches Archiv 
für klin Medicin. Bd. XIII. 1874. S. 157, und Zur Percussion, Auscultation und 
Phonometrie. Stuttgart. 1877. S. 74. - Idem, Antikritisches über • den im ^ ge- 
schlossenen Brustraum entstandenen, auf „Relaxation" zurückgeführten stark re 
senkenden Schall und Verwandtes. Ibidem. S. 112 - 0 
zur Lehre vom Percussionsschall des Thorax. Deutsch. Arch. f. kliu. Med. m. 
XVII. S.609. 1876. Idem, Die Relaxation des Lungengewebes und Bemerkungen 
über den Schachtelton und Schallhöhewechsel. Ibidem. Bd. XVIII. 18/6. b. bi> n. 
— V»l. auch die Litteratur unter Pleuritis und Lungencavernen. 

2) G hat vor Jahren die Freundlichkeit gehabt, mir die Unterschiede zwi- 
schen tympanitischem und nicht-tympanitischem Schall am rotirenden Spiegelbilde 
der empfindlichen Gasflamme zu demonstriren. Da Gerhakdt s Angaben von 
anderer Seite bestritten wurden, darf ich wohl erwähnen, dass ich mich i von der 
Richtigkeit derselben und der Naturtreue der von ihm gegebenen Abbildun- 
gen vollkommen überzeugte. - Für den tympanitischen Schall offener bena - 
räume hat auch Klug (1. c. S. 117) bestätigt, dass sein Flammenbild aus voll- 
kommen gleichen Zacken zusammengesetzt ist. 



Tympanitischer Schall. 



L5 



unpassend gewählt, als sowohl der Paukenschall, wie auch der tym- 
panitische Percussionsschall am menschlichen Körper nicht reine 
musikalische Klänge, sondern nur klangähnlich sind ; beiden ist fer- 
ner die im Vergleich zum Klange anderer Instrumente kurze Dauer 
des Schalles gemein. Im Uebrigen aber hat der tympanitische 
Percussionsschall mit dem Paukenschall nicht immer grosse Aehn- 
lichkeit und sein Auftreten ist durchaus nicht an die physikalischen 
Bedingungen des Paukenschalls — ein grösserer Luftraum, der zum 
Theil von starren Wandungen, zum Theil von einer gespannten 
kreisförmigen Membran begrenzt ist — geknüpft. 

Nach Skoda sind die Bedingungen für die Entstehung des tym- 
panitischen Schalles ausserordentlich einfach. Der Percussionsschall 
ist tympanitisch, wenn die Wandungen, welche die Luft einschliessen, 
nicht gespannt sind; bei grösserer Spannung dieser Wandungen da- 
gegen erscheint er weniger oder gar nicht tympanitisch und auch 
dumpfer (1. c. S. 1 8). Es stützt sich dieser Ausspruch auf eine Reihe 
von Versuchen, von deren Richtigkeit man sich leicht überzeugen 
kann. Füllt man an der Leiche den Magen oder ein Darmstück, 
oder füllt man eine Thierblase mit Luft, ohne dass die Häute straff 
gespannt sind, so erhält man tympanitischen Schall; bläst man die 
Häute straff auf, so wird derselbe gedämpft und nicht-tympanitisch. 
Aehnlich verhält es sich mit einer normalen, aus dem Thorax her- 
ausgenommenen Leichen- oder Thierlunge. Bläst man sie auf, so 
gibt sie nicht-tympanitischen Schall ; percutirt man sie, ohne sie vor- 
her stark aufgeblasen zu haben, so schallt sie tympanitisch. Mit 
der physikalischen Auslegung, die Skoda diesen Erscheinungen ge- 
geben hat, wird man sich kaum befriedigt fühlen. Skoda ist der 
Ansicht, dass bei schlaffer Wandung die Luft allein, bei einem durch 
Aufblasen straff gespannten Magen auch die Wandung selbständig 
schwingt; „die Schwingungen der Magenhaut scheinen die Schwin- 
gungen der enthaltenen Luft zu stören, und diess dürfte der Grund 
des nicht-tympanitischen, dumpferen Schalles sein. Im Sinne der 
Wellentheorie ausgedrückt, würde es lauten: der tympanitische Per- 
cussionsschall entsteht durch stehende Wellen eines begrenzten Luft- 
körpers, deren regelmässige Bildung bei gleichzeitigen Schwingungen 
der membranösen Wand durch Interferenz gehindert wird" (1. c. S. 19). 
Die zweite Hälfte dieses Satzes, wonach gleichzeitige Schwingungen 
der membranösen Wand die regelmässigen Schwingungen einer von 
ihr begrenzten Luftmasse hindern sollen, scheint dem tympanitischen 
Schalle zu Lieb aufgestellt zu sein. Wenigstens kenne ich keinen 
derartigen Satz der Akustik. Mir war es nie recht begreiflich, 



Allgemeiner Thell. 

16 

wieB „ nicM de» Ä ^ ^ZgÄ « 
das tympanon ^^JSfC Kann man sich denn ein bes- 
ÄÄTdit Äamr nennen, da SS ,ot, 
seies ßeibii , ffPSüannte n Membran und eines begrenzten Luft- 

Siir entsteht 1 ? Und liefert nicht die menschliche Sprache, der Ge- 
sang den Beweis, dass die reinsten und schönsten K änge durch 
11 . LV^hwineunaen von Membranen (Stimmbänder) und be- 

^r Mundrachenhöhle als dem Ansatzrohr 
befiShe^iift) entstehen? - Die Lehre vom tympanitischen Schall 
wurde t der verdienstvollsten Weise von Wintkich gefördert. Der- 
selbe wL durch vielfach modificirte Experimente nach dass tym- 
WüsTher Schall entstehen kann durch Percussion von Luftmassen, 
weTche von glatten zur Reflexion des Schalles geeigneten Wandun- 
gen lIchloLn sind. In diesem Fall entsteht der tympanitische 
Schall durch stehende Schwingungen begrenzter Luft- 
mas Ben Da derartige Schwingungen - nur anstatt durch einen 
ScMag durch Anblasen hervorgerufen - auch den Tönen offener 
und gedeckter Pfeifen zu Grunde liegen, so hat man die für Pfeifen 
geltenden Gesetze vielfach auf den tympanitischen Scha angewen- 
fet und letzteren mit Hilfe von den Pfeifen nachgebildeten Vei- 
su 6 h^ordnungen studirt. In der That lassen sich an ein- Reih 
verschieden hoher und weiter cylindnscher Rohren 
Panne die an beiden Seiten oder nur auf einer offen sind, manche 
Meinungen des tympanitischen Schalles sowie die ur cybndn 
sehe offene oder gedeckte Pfeifen geltenden G setze 
Weise demonstriren. Wir wollen uns zunächst solcü f 1 L ^ dU d ^ k V e ° ü n 
starren unnachgiebigen Wandungen umschlossen denken. 
Ankann \Z dieluft auf verschiedene Weise in stehende ^ chwin- 

gungen versetzen, ^^J^^^^S^ 
Cylinders hinbläst, oder indem man auf ein ganz nane 
gehaltenes Plessimeter, oder endlich indem man auf den Boden odei 
L Seitenwand des Cylinders percutirt ^TlJf^Z 
man die Luft durch Percussion der Wand in Schwingungen vei setzt, 
erhält man den tympanitischen Schall nicht ganz rein sondern ver 
unieinigt durch den'e nach der Beschaffenheit 
denen Schall der letzteren. Es hindert aber die B«"2J«*^ 
kurz dauernden Schalles die Auffassung des W^ 1ÜSC ^^ten- 
der eingeschlossenen Luft nicht. Je nachdem man ferner di ebeiten 
wand oder den Boden des Cylinders percutirt, wird man im eisten 



Tympauitischer Schall. 



17 



Fall den tympanitischen Schall sehr schwach, im zweiten laut und 
vorherrschend wahrnehmen. Es erklärt sich dies daraus, dass die 
Longitudinalschwingungen der Luft, auf denen im gegebenen Falle 
der tympanitische Schall beruht, am leichtesten und ergiebigsten 
dann erregt werden, wenn die cylindrische Luftsäule in der Rich- 
tung ihres längsten Durchmessers erschüttert wird. Sieht man von 
dem bei Percussion der Wand unvermeidlichen Schall der Wandung 
ab, so ist die Klangfarbe und Höhe des tympanitischen Schalles ganz 
dieselbe, ob' am Boden des Gefässes oder über der freien Mündung 
percutirt, oder die Luft durch Anblasen zum Schwingen gebracht 
wird. Die Höhe eines derartigen tympanitischen Percussionsschalls 
cylindrischer Röhren, welche auf einer oder beiden Seiten im vollen 
Querschnitt offen stehen, richtet sich nach denselben Gesetzen, 
welche die Tonhöhe offener und gedeckter cylindrischer Pfeifen be- 
herrschen. Bei beiderseits offenen cylindrischen Pfeifen ist die Länge 
der Röhre gleich der halben Wellenlänge, bei gedeckten cylindri- 
schen Pfeifen, die am anderen Ende im vollen Querschnitt offen 
stehen, gleich der Viertelwelle des Tones, den die Pfeife gibt. Bei 
verschieden langen, einfach gedeckten Pfeifen endlich verhalten sich 
die Schwingungszahlen ihrer Töne umgekehrt, wie die Längen der 
Pfeifen. Die Tonhöhe hängt vom längsten Durchmesser der 
Pfeife ab; der Ton ist um so tiefer, je länger die Pfeife. 1 ) Ausser 
von dem längsten Durchmesser hängt aber die Höhe des tympani- 
tischen Schalles einer einerseits geschlossenen, cylindrischen Röhre 

1) Ist l die Länge einer offenen Pfeife, so ist 21 die Wellenlänge und — die 

Schwingungszahl n ihres Tones, wenn v die Fortpflanzungsgeschwindigkeit des 
Schalles in der Secunde darstellt. Ist dagegen l die Länge einer gedeckten Pfeife, 

so ist 4 / die Wellenlänge und ~ die Schwingungszahl n ihres Tones. Da — 

41 2 / 

doppelt so gross ist, als so gibt die offene Pfeife die höhere Octave der ge- 
schlossenen.— Hat man verschiedene gleich weite, cylindrische Pfeifen von der Länge 

/, /", so sind die Schwingungszahlen ihrer Töne — ; _1L; d h. sie verhal- 

41 41' 41" 

ten sich umgekehrt wie die Längen. Vier Röhren seien 60, 48, 40 und 30 Cm. 

lang. Diese Längen verhalten sich wie 1 : — : — ■. _L ; ihre Schwingungszahlen 

5 3 2 

daher wie 1 : JL : — : 2; mit anderen Worten, sie bilden einen Duraccord. Auch 
4 2 

die absolute Höhe des Tones lässt sich leicht berechnen, da v und / bekannt 
sind. — Indessen ist diese einfache Formel nicht streng richtig; sie bedarf einer 
durch die Weite der Röhre (Mensur) bedingten Correctur. Vgl. darüber den fol- 
genden Abschnitt. 

Weil, Topographischo Percussion. 2. Anfl. 2 



Allgemeiner Tbeil. 

1 8 



110C h von einem zweiten Factor ab, auf den gleichfalls Wintrich 
. w nämlich von dem Durchmesser der freien 
Ä£ Jede Verengerung des Querschnittes, mit- 
telst welches die Luft mit der freien Atmosphäre in 
Verbindung steht, hat eine Vertiefung des Schalles zur 
Fols-e Man kann so einer cylindrischen, auf einer Seite geschlos- 
senen Röhre dadurch, dass man ihr offenes Ende verengt, etwa m- 
lem man einen mit centralem Ausschnitt versehenen Deckel aufsetzt, 
einen tieferen Schall entlocken, als ihn viel längere, auf einer Seite 
beschlossene, aber auf der anderen im vollen Querschnitt offene Cy- 
fimler ireben Auch durch Percussion eines Reagenzgläschens, des- 
sen Mündung erst frei, dann durch den darüber gelegten Finger m 
verschiedenem Grade verengt ist, kann man sich leicht von der 
Richtigkeit der Thatsache überzeugen. Bei stets zunehmender Ver- 
engerung der freien Oeffnung wird der Schall immer tiefer und tie- 
fe* gleichzeitig aber auch schwächer, endlich unhörbar. Wenn übri- 
gens Wintrich (I.e. S.22) meint, dass der Einfluss den die Ver- 
Lerung des Querschnitts offener oder gedeckter Schallraume auf 
dte Höhe des Schalles ausübt, „von den Physikern gar nicht er- 
wähnt, viel weniger studirt sei", so hat bereits Zamminer (h c. S 25) 
auf das Ungerechtfertigte dieses Vorwurfes hingewiesen Es haben 
sich mit der betreffenden Frage vor Wintrich eine Reihe von Phy- 
sikern beschäftigt, und für cylindrische offene und gedeckte Rohren so- 
wohl, als auch anders gestaltete Schallräume aus umfangreichenVei- 
suchsreihen empirische Formeln abgeleitet, welche aus Länge undWeite 
der Röhre, und aus dem Durchmesser der freien Oeffnung diel Schwin- 
gungszahl des Tones zu berechnen gestatten. Der von Wintrich 
zuerst in die Percussionslehre eingeführte Satz, dass die Hohe 
und Tiefe des tympanitischen Schalles offener Scha 11- 
räume ausser von dem Querschnitt der freien 0effnun o 
nur von dem längsten Durchmesser der Luftsau ab- 
hängt, hat seine volle Gütigkeit für cylindrische Schallraume 
Die Uebertragung dieses Gesetzes auf beliebig gestal- 
tete, nicht cylindrische offene Schallräume ist ein Irr- 
thum, den Wintrich selbst und nach ihm fast alle Diagnostiker 
begangen haben. Es hängt nämlich bei kugelförmigen, flascheuior- 
migen oder beliebig gestalteten Hohlräumen, welche durch eine vei- 
hältnissmässig enge Oeffnung mit der umgebenden Luft m Verbin- 
dung stehen, die Tonhöhe, ausser vom Durchmesser ctei 
Oeffnnng, nicht von der Grösse des längsten Uurcii- 
messers, sondern vom Volumen des Hohlraumes ab. Die 



Tympanitischer Schall. 



19 



Bedeutung dieses Satzes für die Lehre vom tympanitischen Schall 
mag es rechtfertigen, wenn ich zu seiner näheren Begründung die 
Hauptresultate der darauf bezüglichen, in physikalischen Zeitschrif- 
ten publicirten Untersuchungen an dieser Stelle dem medicinischen 
Leserkreise leichter zugänglich mache. 

Mit der Untersuchung von Pfeifen, die man, weil die Längen- 
dimension nicht überwiegt, im Gegensatz zu den cylindrischen, pris- 
matischen und conischen gewöhnlich als cubische Pfeifen bezeichnet, 
hat sich schon F. Savart l ) beschäftigt. Liscovius 2 ) fand, dass bei 
einem Fläschchen, dessen Mündung man mehr und mehr deckt, der 
Ton immer tiefer und tiefer (manchmal mehr als eine Octave), gleich- 
zeitig schwächer wird, bis er allmählich schwindet. Auch würde der 
Ton um so tiefer, je grösser das Volumen der Flasche und je enger 
ihr Hals war.. 

Wurde in eine bauchförmige Flasche Wasser eingefüllt, so trat 
Tonerhöhung ein „und zwar gleichviel, ob die Flasche lag 
und also das Wasser eine Seite einnahm, oder ob die 
Flasche aufrecht stand, und also das Wasser auf dem 
Boden ruht — in beiden Fällen war bei ein und dersel- 
ben Wasser menge auch die Tonhöhe dieselbe. " Demnächst 
war Sondhauss 3 ) auf experimentellem Wege für gedeckte, am ge- 
schlossenen Ende erweiterte und für fiaschenförmige Pfeifen zu einem 
Gesetze gelangt, wonach die Schwingungszahl des durch das An- 
blasen einer solchen Pfeife erhaltenen Tones im umgekehrten Ver- 
hältniss zu den Quadratwurzeln aus dem Volumen der bauchförmigen 
Erweiterung der Flasche und der Länge ihres Halses und in geradem 
Verhältnisse zu der Quadratwurzel aus dem Querschnitte des Halses 
steht. Ist n die Schwingungszahl des Tones, V das Volumen der 
Flasche unterhalb des Halses, L die Länge und 5 der Querschnitt 
des Halses, c eine Constante, für welche Sondhauss den Werth 
93410 fand 4 ), so ist 



1) Nouvelles recherches sur les vibrations de l'air. Annales de chimie et de 
physique. Tome XXIX. p. 404. 1825. 

2) Ueber den Einfluss der Flaschenform auf die Tonhöhe der darin tönenden 
Luft etc. Poggendorff s Annalen. Bd. L VIII. S. 100. 1843, u. Bd. LX. S. 482 u. 484. 

3) Ueber die Schallschwingungen der Luft in erhitzten Glasröhren und in ge- 
deckten Pfeifen von ungleicher Weite. Pogg. Annal. Bd. LXXIX. S. 1. 1850. 

4) S. rechnet nach Art der französischen Physiker halbe Schwingungen ; nach 
der bei uns üblichen Bezeichnung wären die Zahlen mit 2 zu theilen. 




2Q Allgemeiner Tbeil. 

Tu einer späteren Arbeit ') konnte Sondhaus« die von Liscovius ge- 
machte Beobachtung bestätigen, dass ein zum Theil mit Wasser ge- 
fülltes Glasgefäss, in jeder beliebigen Neigung gehalten, immer ein 
und denselben Ton angibt. Er schloss daraus, „dass bei cubischen 
Pfeifen die Tonhöhe von dem Volumen des Luftkörpers 
in überwiegender Weise abhängt, und eine schon be- 
deutende Gestaltsveränderung desselben keinen merk- 
lichen Einfluss ausübt." Es ergab sich, dass die Schwin- 
o-ungszahlen im geraden Verhältniss zu der Biquadrat- 
wurzel aus der Fläche derOeffnung und im umgekehrten 
Verhältniss zu der Quadratwurzel aus dem Volumen des 
vibrirenden Luftkörpers stehen. Ist n die Schwingungszahl, 
der Flächeninhalt der Oeffnung, V das innere Volumen der Pfeife, 
c eine Constante, deren mittlerer Werth zu 104800 gefunden wurde, 

so ist 4 . 

cVs 

n=== yV 

Diese SoNDHAuss'sche Formel erwies sich auch bei einer Reihe 
sehr verschieden gestalteter Apparate (Brummkreisel, Blechkegel, acht- 
kantiger Pyramidenstumpf u. s. w.) als zutreffend. Sie ist der all- 
gemeine Ausdruck eines von Savart aufgestellten Gesetzes, wonach 
die Schwingungszahlen bei Pfeifen von ähnlicher Gestalt im umge- 
kehrten Verhältniss zu den homologen linearen Dimensionen dersel- 
ben stehen. — Ohne mich auf die viel complicirteren Formeln von 
Wertheim 2 ) und Zamminer 3 ) näher einzulassen, möchte ich nur auf 
eine dritte Arbeit von Sondhauss 4 ) hinweisen, in welcher sich ausser 

der Formel * 

cVS 

n = 



eine Eeihe anderer Angaben vorfinden, die von grossem Interesse 
sind 5). Der Werth der SoNDHAuss'schen Formel gewinnt dadurch 



1) Ueber den Brummkreisel und das Schwingungsgesetz der cubiscben Pfeifen. 
Pogg. Annal. Bd. LXXXI. 1850. S. 235 u. 347. 

2) Memoire sur les vibrations sonores de l'air. Annales de cbinue et de pby- 
sique. III. serie. 1*51. T. XXXI. p. 385 , und Ueber die Schallschwingungen der 
Luft. Pogg. Annal. Bd. LXXXII. 1851. S. 463. M Trvn 

3) Ueber die Schwingungsbewegungen der Luft. Pogg. Annal. Bd. auvu. 

1856. S. 173. , . , > . „e. 

4) Ueber das Tönen erhitzter Röhren und die Schwingungen der Luft in 1 rei- 
fen von verachieäener Gestalt. Pogg. Annal. 140. Bd. 1870. S. 53 u. 219. 

5) Bezeichnet a die Schallgeschwindigkeit in freier Luft, S den Querschnitt, 
L die Länge einer cylindrischen oder prismatischen Röhre, und V das Volumen 



Tynipanitischer Schall. 



21 



noch au Bedeutimg, dass Helmholtz ') auf analytischem Wege zu 
einem ganz analogen Ausdruck gelangte. — 

Von der Thatsache, dass die Höhe des tympanitisch en 
Schalles offener Schallräume, ausser von dem Quer- 
schnitt der Oeffnung, vom Volumen der Luft abhängt, 
kann man sich leicht durch elementare Versuche tiberzeugen. Ich 
habe eine gewöhnliche Arzneiflasche vor mir, die auf dem Quer- 
schnitt ein Queroval mit 5 und 4 Cm. Durchmesser darstellt. Die 
Entfernung vom Boden bis zur freien Mündung des Halses beträgt 
etwa 13 Cm. Ich fülle sie soweit mit Wasser, dass bei vertikaler 
Stellung der Flasche der längste Durchmesser des Luftraums, ge- 
messen vom Flüssigkeitsspiegel bis zur freien Mündung, 10 Cm. be- 
trägt. Bläst man über den Hals der Flasche weg oder percutirt man 
den Boden, so erscheint ein tympanitisch er Schall von bestimmter 
Höhe. Ganz derselbe Schall von derselben Höhe erscheint 
aber, wenn ich die Flasche horizontal-lagere, trotzdem 
dabei der längste Durchmesser des Luftraums um 2 — 3 Cm. 
grösser wird. Dasselbe Experiment gelingt auch sehr leicht bei 
den aus einem kugligen Bauch und einem cylindrischen Hals be- 



der Kugel oder anders gestalteten Erweiterung, womit die Röhre auf der einen 
Seite geschlossen ist, c eine Constante, die sich auf Aenderungen der Schallge- 
schwindigkeit in abgeschlossenen Räumen bezieht, so ist 

= £ -i/ S 

U 4 Y ( Vc + LS) {L + VÜ) 
Diese Formel behielt ihre Geltung auch bei flaschenförmigen Pfeifen. Solche wur- 
den in der Weise dargestellt, dass an verschiedene Gefässe, z. B. Kugeln, Cylin- 
der, Prismen, verschieden lange und weite Röhren angesetzt wurden. Die Länge 
der Röhre schwankte zwischen 1 und 20 Cm., ihre Weite zwischen 5 u. 36 Mm. 
— Für eine am einen Ende geschlossene, cylindrische oder prismatische Röhre 
von der Länge L und dem Querschnitt S ergibt sich 

n = ^V ' i(L+ys) 

für eine eben solche, an beiden Enden offene 

1 



L(L + iyS) 

Nur wenn die Pfeifen so eng sind, dass YS gegen L verschwindet, 
wird aus diesen Formeln die bekannte n = ^-r un( l n — ^y, und 

4 i/ L Li 

nur in diesem Falle ist die alte Regel richtig, dass die Schwin- 
gungszahlen sowohl offener als ge deckter Pfeif en sich umgekehrt 
verhalten, wie deren Längen. 

I) Theorie der Luftschwingungen in Röhren mit offenen Enden. Crelles 
Journal für reine und angewandte Mathematik. 57. Bd. 1860. 



22 Allgemeiner Theil. 

stehenden Flaschen, wie sie die Chemiker als Spritzflaschen verwen- 
den Würde ferner die Höhe des tympanitischen Schalles offener 
Schallräume nur vom längsten Durchmesser des Luftraums und der 
Weite der Communicationsöffnung abhängen, so müssten alle Hohl- 
räume, bei denen diese beiden Elemente gleich gross sind, denselben 
Schall' liefern. Man vergleiche aber den Schall eines 13 Cm. hohen 
Reagenzglases von demselben Querschnitt, wie ihn der Hals der oben 
erwähnten Arzneiflasche besitzt, mit dem Schalle dieser letzteren; der 
Schall der Reagenzröbre ist um vieles höher; der tympanitische Schall 
eines solchen Reagenzglases ist auch nicht etwa tiefer, als der einer 
viel niedrigeren Arzneiflasche mit annähernd gleich weitem Halse, 
aber (in Folge des Bauches) grösserem Volumen, wie es doch sein 
müsste, wenn der längste Durchmesser maassgebend wäre, sondern 
im Gegentheil höher. — 

Es war bisher vom offenen, d. h. von jenem tympanitischen 
Schall die Rede, der bei der Percussion von Luftmassen entsteht, 
welche von starren Wandungen zum grössten Theile umschlossen sind, 
aber doch th eilweise mit der äussern Luft frei communiciren. Fehlt 
diese Communication vollständig, sind die Luftmassen 
allseitig von starren Wandungen umschlossen, so ge- 
lingt es nicht, durch Percussion der Wandung den Schall 
der eingeschlossenen Luft hörbar zu machen ')• Die Re- 
flexion an der Innenseite der starren Wand ist stark genug, um keinen 
merklichen Theil der Schwingungsbewegung nach aussen zur Wahr- 
nehmung gelangen zu lassen. Bei jedem Cylinder aus Pappe, jedem 
Fläschchen oder Reagenzgläschen verschwindet der tympanitische 
Schall der in ihm enthaltenen Luft, sobald die freie Oeflhung völlig 

verschlossen wird. — 

Ist dagegen eine Luftmasse zwar völlig abgesperrt, 
aber nicht durch starre, sondern nachgiebige membra- 
nöse Wandungen, so gelingt es leicht, die Luft durch 
Percussion der Wandung zum Tönen zu bringen; die Nach- 
giebigkeit der Wand gestattet eine hinlängliche Abgabe der Schwin- 
gungsbewegung nach aussen, um den Schall hörbar werden zu lassen. 
Mässig mit Luft aufgetriebene Blasen, Kugeln aus vulkanisirtem Kaut- 
schuk geben tympanitischen (und metallischen) Percussionsschall. In- 
dessen ist dieser geschlossene tympanitische Schall weniger 
rein, steht dem musikalischen Klange nicht so nahe, als der offene 2 ). 

1) Zamminer, 1. c. S. 26. 

2) Nach den UnterBuchungen von Klug ist dieser tympanitische Schall weder 
ein einfacher Ton, noch ein reiner musikalischer Klang. Er nähert sich auch darin 



Tympauitischer Schall. 



23 



Der Schall von allseitig umschlossenen oder mit der 
äussern Luft communicirenden Luftmassen wird tiefer, 
wenn an Stelle der starren Hülle schlaffe membranöse 
Wand tritt. Sobald nämlich die Wandung eines Luftraumes ganz 
oder theilweise eine membranöse wird, ist die Spannung der Mem- 
bran von wesentlichstem Einflüsse auf die Höhe des tympanitischen 
Schalles. Derselbe wird mit zunehmender Spa nnung höher. 
Ueber die Art und Weise, wie sich die Schwingungen gestalten, wenn 
Luftmassen ganz oder theilweise von gespannten Membranen um- 
schlossen sind, finden sich trotz der klaren Auseinandersetzungen von 
Zamminer immer noch vielfach irrthümliche Anschauungen verbreitet. 
Die Meinung Skoda's, dass in solchen Fällen überhaupt keine regel- 
mässigen Schwingungen entstehen können, weil die Schwingungen 
der Membran diejenigen der Luftmasse stören, wurde bereits erwähnt 
und unter Hinweis auf die Pauke widerlegt. — Aber auch die Wm- 
TRicH'sche Auffassung, wonach in solchen Fällen die Spannung der 
Membran allein die Schallhöhe bestimmt und nicht die Luftsäule, ist 
eine einseitige ; es kann vielmehr nach den unzweideutigen Versuchen, 
welche Zamminer (1. c. S. 31) mit Combinationen von Luftsäulen und 
gespannten Membranen anstellte, keinem Zweifel unterliegen, dass 
beide Elemente im Einklang schwingen, und die Höhe 
des Schalles sowohl von der Spannung der Membran, 
als dem Volumen der Luft abhängt. Ein und dieselbe Mem- 
bran von gleicher Spannung mit verschieden grossen Lufträumen com- 
binirt, gibt um so tiefere Töne, je grösser der Luftraum ; Membranen 
von verschiedener Spannung dagegen mit ein und demselben Luft- 
volumen verbunden geben um so höhere Töne, je stärker die Span- 
nung der Membran l ). 

Kehren wir zu der Frage zurück, warum eine durch Luft straff 
aufgetriebene Blase einen nicht-tympanitischen Schall gibt. Ein straffes 
Aufblasen ist nur möglich, wenn der Luftraum allseitig abgeschlossen 
ist. Die stark aufgeblasenen gespannten Wandungen wirken ähnlich, 
als wäre der Luftraum von starren Wandungen umschlossen. Bei 
einem solchen ist aber der Schall nicht tympanitisch, weil die Schall- 



bereits dem nicht-tympanitischen Schall, dass sein Flammenbild durch ungleiche 
Zacken charakterisirt ist. 

1) In diesem Sinne spricht sich auch Klug (1. c. S. 120) und Helmholtz aus. 
Der letztere sagt (I.e. S 72): „Den Grundton der Membran macht man tiefer, 
wenn man die Grösse der Membran oder das Volumen der Flasche grösser nimmt, 
oder die Membran weniger spannt, oder endlich die Oeffnung der Flasche ver- 
engert". 



24 



Allgemeiner Thcil. 



wellen des Luftraumes an der Wandung refleotirt werden. An der 
gekrümmten Oberfläche der Blasenwand wird eine derartige Reflexion 
um so vollständiger statthaben können. (Beweis dafür ist der Metall - 
klang ; s. diesen.) Der Schall der eingeschlossenen Luft kommt also 
dem Beobachter nur in soweit zur Wahrnehmung, als er durch die 
Wandung der Blase nach aussen geleitet wird. Der Beobachter hört 
vielmehr hauptsächlich jenen Schall, der auf die Schwingungen der 
Blasenwand zurückzuführen ist. Die Schwingungen dieser Membran 
selbst werden theils durch deren convexe (oder concave) Form, theils 
durch die Verdichtung der Luft im Innern der Blase beeinträchtigt. 
Der Druck der verdichteten Luft wirkt der nach einwärts schwingen- 
den Blasenwand entgegen und vermindert durch rasche Verkleinerung 
der Schwingungsamplitude Dauer, Intensität und Klang des Schalles ; 
derselbe wird kürzer, gedämpft und nicht-tympanitisch l ). 

Die bisherigen Erörterungen über die Entstehung des tympani- 
tischen Schalles lassen sich in folgende Sätze zusammenfassen: 

Tympanitischer Schall entsteht durch stehende 
Schwingungen begrenzter Luftmassen, die von starren 
oder membranösen Wandungen theilweise oder allsei- 
tig umschlossen sind. 

a) Sind die Wandungen starr, so ist zur Bildung des 
tympanitischen Schalles erforderlich, dass der Luft- 
raum mit der äussern Luft communicirt. Die Höhe des 
Schalles hängt dann in der erörterten Weise vom Volu- 
men des Hohlraumes und dem Querschnitt der Commu- 
nicationsöffnung ab. 

h) Sind die Wandungen nachgiebig, membranös, so 
hängt die Höhe des Schalles, ausser von dem Volumen 
der Luftmasse und dem Querschnitt der Communica- 
tionsöffnung, auch von der Spannung der Membran ab. 
— Auch allseitig von membranösen Wandungen um- 
schlossene Hohlräume geben tympanitischen Schall, 
falls nicht die Wandungen (durch Verdichtung der Luft) 
allzu stark gespannt sind. Im letzteren Falle wird der 
Schall nicht-tympanitisch. 

1) Vgl. Zamminer, I.e. S. 48 u. 33. Auch Klug leitet in diesem Fall den 
nicht -tympanitischen Schall von selbständigen Schwingungen der Wandung ab, 
welche von keinen Eigenschwingungen der Luft hegleitet sind. Die Meinung 
Kluo's, dass die von gespannten Wandungen umschlossene Luft überhaupt nicht 
in stehende Schwingungen geräth, halte ich aus dem Gründe für unzutreffend, 
weil gerade unter diesen Yerhältnissen der Metallklang auftritt. 



Tympanitischer Schall. 



■>:> 



Was nun das Vorkommen des tympanitischen Schal- 
les am menschlichen Körper unter normalen und pathologi- 
schen Verhältnissen betrifft, so lässt sich derselbe in einer Reihe von 
Fällen, ganz analog der bisher besprochenen Entstehungsweise 
tympanitischen Schalles, gleichfalls zurückfuhren auf stehende 
Schwingungen begrenzter Luftmassen, die von starren 
oder membranösen Wandungen ganz oder theilweise um- 
schlossen sind. 

Stehen die Luftmassen mit der äusseren Atmosphäre in offener 
Communication, so kann man passend den bei ihrer Percussion er- 
haltenen tympanitischen Schall als offenen tympanitischen 
Schall bezeichnen, fehlt eine solche, als geschlossenen. Der 
offene tympanitische Schall kommt unter normalen Verhält- 
nissen vor bei Percussion der Mundhöhle, des Kehlkopfs, der 
Luftröhre, unter pathologischen Verhältnissen über Lungenca- 
vernen, deren Luft durch Vermittlung eines oder mehrerer Bron- 
chien mit der äusseren Luft communicirt, oder über einem grösseren 
Bronchus, dessen Luft durch verdichtetes Lungengewebe hindurch der 
percussorischen Erschütterung zugänglich geworden ist. So verlockend 
es Schemen könnte, die im Vorstehenden erörterten Gesetze, von 
denen die Höhe des tympanitischen Schalles offener Schallräume ab- 
hängt, ohne weiteres auf den offenen tympanitischen Schall des Kehl- 
kopfes, der Luftröhre, der Lungencavernen zu übertragen, so sehr 
muss vor einer derartigen Uebereilung gewarnt wer- 
den. Gewisse grobe Analogien lassen sich allerdings leicht consta- 
tiren, so z. B. das Höher- und Lauterwerden des tympanitischen 
Schalles der genannten Schallräume beim Oeffnen des Mundes (Win- 
TEiCH'scher Schallwechsel). Aber eine einfache Ueberlegung lehrt 
doch, dass die SoNDHAuss'schen Formeln nicht ohne weiteres auf 
den tympanitischen Schall des Kehlkopfes, der Luftröhre u. s. w. 
anwendbar sind. Zunächst waren dieselben nur für solche Hohl- 
räume giltig, die von starren Wandungen umgeben sind, eine Vor- 
aussetzung, die sich weder am Kehlkopf, noch an Cavernen realisirt 
findet; dann aber hatten die Schallräume, auf welche sie sich be- 
zogen, immer noch eine verhältnissmässig einfache Gestalt. Die com : 
plicirteste Form, welche in den Bereich des Experimentes gezogen 
wurde, war diejenige kugel-, fiaschenförmiger oder beliebig gestal- 
teter Hohlräume, welche an einem Ende sich in verschieden weite 
und lange cylindrische Röhren fortsetzten. Wie ganz anders unregel- 
mässig ist der Luftraum gestaltet, der bei Percussion des Kehlkopfes 
oder der Luftröhre in Schwingungen versetzt wird, oder die Luft- 



2ß Allgemeiner Theil. 



säule welche vom Boden einer Lungencaverne bis zur Mundöffnung 
sieb erstreckt? In welcher Weise diese Luftsäule bei Percussion der 
Oavernenwand schwingt, ist ein Problem, zu dessen Lösung das vor- 
liegende Material nicht ausreicht. Geräth nur die Cavernenluft in 
stehende Schwingungen, so dass der Schall lediglich abhängt von 
den Dimensionen der Höhle, der Grösse der einmündenden Bron- 
chien und der Spannung der Wand? wird dieser Schall dann durch 
die bronchotracheale Luftsäule, Kehlkopf-, Rachen- und Mundhöhle 
nach aussen geleitet und durch die bei verschiedener Mundstellung 
verschiedene Resonanz der Mundhöhle in Bezug auf seine Höhe und 
Klangfarbe modificirt? oder geräth bei Percussion der Oavernenwand 
die' »anze von der Caverne bis zur Mundöffnung sich erstreckende 
Luftsäule trotz ihrer unregelmässigen Form und trotz der Verenge- 
rungen, welche sich an der Einmündungssteile der Bronchien in die 
Caverne, ferner an der Stimmritze, am Kehlkopfeingang, an der Zun- 
genwurzel u. s. w. finden, in stehende Schwingungen? Vorläufig mag 
es genügen, auf diese Schwierigkeiten hinzuweisen, auf die wir bei 
Besprechung der Lungencavernen zurückkommen müssen. — 

Einfacher sind die Verhältnisse beim geschlossenen tyni- 
panitischenSchall, der' über den luftführenden Unterleibsein- 
geweiden in der Regel erhalten wird. Falls Magen, Dickdarm, 
Dünndarm Luft enthalten und ihre Wandungen, sowie die Bauch- 
wand nicht allzustark gespannt sind, geben sie als allseitig von niem- 
branösen Wandungen umschlossene Lufträume tympanitischen Schall. 
Seine Höhe hängt ab von der Grösse des Luftraums und der Span- 
nung der Wand. Bei gleicher Spannung der Membran gibt der 
grössere Luftraum den tieferen Schall; so ist in der Regel der Schall 
des Magens tiefer als der des Darms. Doch kann auch der kleinere 
Luftraum mit schwach gespannter Wandimg einen tieferen Schall 
geben, als der grössere, dessen Wände stärker gespannt sind. Sind 
Magen und Darm luftleer, geben sie dumpfen Schall; sind sie zwar 
lufthaltig, aber von stark gespannten Wandungen umschlossen, lie- 
fern sie nicht-tympanitischen Schall. - In die Kategorie des ge- 
schlossenen tympanitischen Schalls würde schliesslich auch jener tym- 
panitische Schall gehören, der sich zuweilen beim Pneumothorax 
vorfindet. (S. den betreffenden Abschnitt.) — Damit dürften wenig- 
stens die häufigsten Fälle namhaft gemacht sein, in denen ein bei 
Percussion des menschlichen Körpers auftretender tympamtischer 
Schall auf stehende Schwingungen begrenzter Luftkörper zurückge- 
führt werden kann. — 

Als eine besondere Unterart des durch stehende Schwingungen 



Tympanitiscker Schall. 



27 



begrenzter Luftmassen hervorgerufenen tynipaniti sehen Schalles kann 
man den Metallklang auffassen. 

Der Metall klang, den man sich durch Anschlagen an ein 
leeres Fass, einen leeren Krug versinnlichen kann, verdankt seine 
eigenthümliche Klangfarbe dem Vorhandensein von hohen unter sich 
und zum Grundtone unharmonischen Obertönen, welche im Verhält- 
niss zu ihrer Höhe langsam abklingen. Nach Leichtenstern '), dessen 
Ausführungen über den metallischen Percussionsschall ich im Fol- 
genden, soweit es für die Zwecke der topographischen Percussion 
nöthig erscheint, wiedergebe, müssen wir zwischen Metallklang und 
metallischem Nachklingen (= amphorischem Klang) unterscheiden. 
Beim Metallklang ist der Grundton selbst schon sehr hoch und klingt 
langsam ab; beim metallischen Nachklingen ist der tympanitische 
oder nicht-tympanitische Grundton ein tiefer, rasch verschwindender, 
die metallische Klangfarbe durch die denselben begleitenden hohen, 
langsam abklingenden und zum Grundtone unharmonischen Obertöne 
bedingt. — Metallklang oder metallischer Nachklang entsteht bei der 
Percussion von Luftmassen, welche von glatten, regelmässig gebau- 
ten, schallreflexionsfähigen Wandungen entweder allseitig einge- 
schlossen, oder zum grössten Theil in der Weise umgeben sind, dass 
die Wandungen des Hohlraumes eine in regelmässiger Form ver- 
engte Oeffnung darbieten. In diesen Fällen ermöglicht die vollkom- 
mene Elasticität der Luft, sowie die ausgezeichnete Reflexion der 
Schallwellen an der Wandung des Hohlraumes ein länger dauerndes 
Forttönen der hohen Obertöne. Demgemäss finden wir Metallklang 
und metallischen Nachklang normaler Weise sehr häufig am Magen 
oder Darm, unter pathologischen Verhältnissen am Brustkorb über 
Hohlräumen, welche den erwähnten Anforderungen entsprechen (Lun- 
geneavernen, Pneumothorax, Pneumopericardie). Sind solche Hohl- 
räume allseitig abgeschlossen, so hat mitunter eine so vollständige 
Reflexion der Schallwellen nach dem Innern derselben statt, dass der 
Durchtritt der Strahlen nach aussen, namentlich bei starker Spannung 
der Wandung, im hohen Grade erschwert wird. Man nimmt dann 
zuweilen den Metallklang erst wahr, wenn man das Ohr in nächster 
Nähe der percutirten Stelle unmittelbar an die Brust- oder Bauch- 
wand anlegt (Percussionsauscultation). 

Die Höhe des Metallklanges beurtheilen wir beim eigentlichen 
Metallklang nach der Höhe des Grundtones, welche ihrerseits von 
der Grösse des längsten Durchmessers des Luftraumes abhängt. 



1) 1. c. No. 29 u. 30. 



2 g Allgemeiner Theil. 

Beim metallischen Nachklingen dagegen bestimmen wir die Höhe, 
falls überhaupt eine deutliche Auffassung derselben möglich ist, nach 
der Höhe derjenigen Gruppe von Obertönen, welche unter der Übri- 
gen unharmonischen Klangmasse besonders intensiv hervortreten. 
Bei welcher Gruppe von Obertönen dies der Fall, richtet sich haupt- 
sächlich nach der Richtung des Percussionsstosses und der Grösse 
des in dieser gelegenen Durchmessers des Luftraumes. Nur für den 
Metallklang im engeren Sinne ist also die Behauptung Winthicii's 
richtig, dass seine Höhe lediglich vom längsten Durchmesser des 
Luftraumes abhängt; für die Töne und Klänge des metallischen 
Nachklingens dagegen, welche ihre Entstehung hauptsächlich m den 
kleineren Durchmessern des Luftraumes durch Reflexion unter Bil- 
dung stehender Schwingungen finden, ist, wie schon Seitz hervor- 
gehoben, der Einfluss der Percussionsrichtung in der Weise maass- 
gebend,'dass bei Percussion in der Richtung des grösseren Durch- 
messers ein tieferer, in der des kleineren ein höherer Metallklang 
erhalten wird. 

Der Entwicklung der hohen Obertöne, welche den metallischen 
Charakter bedingen, ist ein Percussionsstoss mit einem harten Körper 
(Metallstäbchen), der beim Anschlag ein aus hohen Einzeltönen be- 
stehendes Geräusch gibt, viel günstiger, als der Anschlag mit wei- 
chen Körpern (Kork, Finger). Auf diesem Principe beruht die zuerst 
von Heubnee beim Pneumothorax angewandte Stäbchenplessi- 
meter percussion (Percussion mit einem Metallstäbchen auf Plessi- 
meter). Dabei tritt, namentlich wenn gleichzeitig die Percussions- 
auscultation in Anwendung gezogen wird, häufig ein Metallklang auf, 
der bei der gewöhnlichen Methode der Finger- oder Plessimeter- 
percussion nicht wahrnehmbar war. 

Die Intensität des Metallklanges hängt ausser von der Starke 
des Anschlages und Grösse des Schallraumes namentlich von der 
Beschaffenheit der Wandung des Hohlraumes ab. Bei gewöhnlicher 
Entfernung des Ohres von der Percussionsstelle ist der Metallklaug 
um so weniger laut, je besser die Schallreflexion, je starrer, unnach- 
giebiger und dicker die Wandungen der Hohlräume sind. Zur Ueber- 
tragung des Metallklanges in die Entfernung ist ein mittlerer Span- 
nungsgrad der Wandungen der geeignetste. Bei sehr starker Span- 
nung dagegen (Pneumothorax) wird der Metallklang häufig erst bei 
der Percussionsauscultation wahrgenommen. 

Es bleibt eine grosse Reihe von Fällen übrig, in denen ein über 
den Lungen auftretender tympanitischer Schall eine derartige Ablei- 
tung aus verhältnissmässig einfachen physikalischen Vorgängen nicht 



Tympanitiscker Schall. 



29 



zulässt. Manche der betreffenden Zustände, welche sämmtlich in 
das Gebiet des Pathologischen gehören, scheinen den einen Factor 
mit einander gemein zu haben, dass eine ganze Lunge oder 
Theile einer Lunge das ihrem natürlichen Gleichge- 
wichtszustande entsprechende Volumen einnehmen, 
sich bis auf ihre Gleichgewichtslage 1 ) retrahiren kön- 
nen. Wir betreten damit eines der am meisten umstrittenen Ge- 
biete, die Lehre vom tympanitischen Schall der retrahirten 
Lunge. Die aus dem Thorax herausgenommene Lunge eines frisch 
geschlachteten Thieres gibt tympanitischen Schall. Bläst man die- 
selbe stark auf, so wird der Schall nicht-tympanitisch. Desgleichen 
erhält man bei Percussion der Brustwand, so lange die Lunge nor- 
maler Weise luftdicht in den Thorax eingefügt ist, nicht-tympaniti- 
schen Schall. Die aus dem Thorax entnommene aufgeblasene und 
die in den Thorax luftdicht eingefügte Lunge haben das mit einan- 
der gemein, dass beide über das ihrer Gleichgewichtslage entspre- 
chende Volumen hinaus ausgedehnt, gespannt sind ; sie unterscheiden 
sich dadurch von der dem Thorax entnommenen, nicht aufgeblasenen 
Lunge, deren Volumen gerade so gross ist, als es ihrer Ruhelage 
entspricht. Während die Thatsache, dass die retrahirte Lunge tym- 
panitischen, die aufgeblasene oder die in den Thorax eingefügte 
nicht-tympanitisch en Schall gibt, feststeht und allgemein anerkannt 
wird, lauten die Erklärungen sehr verschieden. Nach Skoda ent- 
steht der tympanitische Schall der retrahirten Lunge nur durch die 
in derselben noch enthaltene Luft. Der Schall ist tympanitisch, weil 
die Wandungen nicht gespannt sind ; bei der aufgeblasenen, desglei- 
chen bei der normalen, in den Thorax eingefügten Lunge dagegen 
sind die Wandungen der Alveolen in gespanntem Zustande; die 
Schwingungen der Wand stören die regelmässigen Schwingungen der 
Luft, ganz wie bei der mässig und straff mit Luft aufgetriebenen 
Blase, daher nicht-tympanitischer Schall. Dass die in der retrahir- 
ten Lunge befindliche Luft allein und an und für sich nicht die Ur- 
sache des tympanitischen Schalles ist, dafür hat bereits Wintrich 
eine Reihe schlagender Gründe angeführt; die Lungenalveolen seien 
dazu viel zu klein ; in den Bronchien aber könne er nicht entstehen, 
weil er sonst bei Verengerung des Querschnittes der Bronchien oder 
der Trachea tiefer werden müsste, was thatsächlich nicht der Fall 



1) Unter Gleichgewichts- oder Ruhelage eines Körpers ist diejenige Lage zu 
verstehen, welche derselbe einnimmt, wenn keine äussere Kraft (z. B. Spannung, 
Dehnung) die gegenseitige Lage der kleinsten Theilchen verrückt. 



qq Allgemeiner Theil. 

ist Aber auch directe Beweise sind von Zamminer und Seitz (1. c. 
S 45) gegen die SitODA'sche Auffassung beigebracht worden; es ist 
das die bedeutende Tiefe des tympanitischen Schalles, den selbst 
kleine Stücke retrahirter Lunge geben. Schnitten Z. und S. aus der 
Lunge eines frisch geschlachteten Hammels 5 Stücke aus, jedes von 
14 Mm. Dicke, und percutirten sie zuerst einzeln, dann Schichten 
aus 2, 3, 4 und 5 Stücken, so waren die Schwingungszahlen der er- 
haltenen Töne 

bei einer Dicke der Schichte von 14 Mm. = 669 
„ n ■ • » „ 28 n =567 
* * • - * n 42 n =417 

r 56 „ = 330 
70 . = 288. 
Die Schwingungszahlen stehen annähernd im umgekehrten Ver- 
hältniss der Quadratwurzeln der Dicken; sie nehmen also in viel ge- 
ringerem, nicht in demselben Verhältniss ab, als die Dicken der 
Schichten wachsen, wie es doch der Fall sein müsste, wenn nur die 
Luft ,den Schall verursachte. Eine Luftschicht von 70 Mm. Dicke, 
welche beiderseits im vollen Querschnitt mit der Atmosphäre com- 
municirt, würde einen Ton von etwa 2425 Schwingungen ergeben; 
eine Säule Lungensubstanz von gleicher Dicke gab einen Ton von 
288 Schwingungen, also einen um mehr als 3 Octaven tieferen Ton ! 
— Aber auch die WiNTEicn'sche Erklärung, wonach der tympani- 
tische Schall der retrahirten Lunge nur durch Schwingungen der 
elastischen im Lungengewebe enthaltenen, beiderseits von gleich dich- 
ten Medien umgebenen Membranen entsteht, wobei die Höhe des tym- 
panitischen Schalls lediglich von der Spannung des Lungengewebes 
abhängen soll, scheint mir eine einseitige zu sein. Es ist gewiss 
richtiger, wie das bereits Zamminer (I.e. S. 51) ausgesprochen hat, 
die Lunge weder wie Luft allein, noch wie elastisches Gewebe allem 
sondern „ die Lungensubstanz, Parenchym, sammt interlobulärem Ge- 
webe, eingeschlossener Luft und Flüssigkeit als Ganzes, als eine 
elastische, schwingungsfähige Masse aufzufassen". Diese Masse besitzt 
bei der retrahirten Lunge eine viel grössere Schwingungsfähigkeit, 
als bei der aufgeblasenen. Z. und S. haben das auch in der Weise 
bewiesen, dass sie eine angeschlagene Stimmgabel auf ein Plessi- 
meter aufsetzten, welches zuerst der retrahirten, dann der aufgebla- 
senen Lunge aufgelegt wurde. Die retrahirte Lunge verlieh dem 
Tone der Stimmgabel eine viel stärkere Resonanz, als die aufge- 
blasene. Es ist dies allerdings eigentlich nur eine Umschreibung der 
Thatsache, dass die retrahirte Lunge tympanitischen, die aufgeblasene 



Tympanitischer Schall. 



oder normale, in den Thorax eingefügte Lunge nicht-tympanitischen 
Schall liefert; der letzte Grund dieser ungleichen Schwingungsfähig- 
keit ist damit nicht erklärt. Nach Zamminer ist es wahrscheinlich, 
„ dass die reichlichere Zwischenlagerung von Luft in der gespannten 
Lunge die Mittheilung der Molecularerschütterung von einer Paren- 
chymschichte zur andern schwächt, indem manche unmittelbare Be- 
rührung der membranösen Substanz aufgehoben wird". 

Baas fasst den tympanitischen Schall der retrahirten Lunge als 
Bronchienschall auf, der manifest wird, weil die dämpfende Wirkung 
der normal gefüllten Lungenbläschen in Wegfall gekommen ist; der 
Luftgehalt der letzteren und der Bronchiolen ist dabei ein geringerer 
geworden, als bei tiefster Exspiration, ohne indess vollständig ver- 
schwunden zu sein. So viel bestechendes auch diese Annahme hat, 
und so zutreffend Baas mit ihrer Zuhilfenahme den tympanitischen 
Schall bei jenen pathologischen Zuständen der Lunge erklärt, bei 
welchen man nicht berechtigt ist, eine Retraction der Lunge anzu- 
nehmen, so scheinen mir doch der BAAs'schen Hypothese dieselben 
principiellen Bedenken entgegenzustehen, die gegen Skoda bereits 
geltend gemacht wurden. Die Entstehung des tympanitischen Schal- 
les der retrahirten Lunge in den Bronchialröhren scheint mir aus 
dem Grunde nicht wahrscheinlich, weil selbst kleine Stückchen re- 
trahirter Lunge, in denen mit blossem Auge keine grösseren Bron- 
chien nachweisbar sind, einen verhältnissmässig tiefen tympanitischen 
Schall geben, dessen Höhe ungeändert bleibt, wenn man die Schnitt- 
fläche (etwa mit einer Fleischlamelle oder einem Stück feuchter 
Blase) verschliesst. — Die Höhe des tympanitischen Schalles der 
retrahirten Lunge hängt von der G-rösse der Schwingungs- 
masse und dem Grade der Spannung ab, in welcher sich das 
elastische Lungengewebe befindet. Vom Einfluss der Grösse der 
Schwingungsmasse kann man sich in verschiedener Weise überzeu- 
gen. Ein grosser Lungenlappen schallt tiefer, als ein kleiner ; in der 
Nähe der Lungenränder, wo nur dünne Schichten percutirt werden, 
ist der Schall höher, als an davon entfernten Stellen. Desgleichen 
geben ausgeschnittene Lungenstücke von verschiedener Dicke einen 
um so tieferen Schall, je bedeutender ihre Dicke. Aus den oben 
erwähnten Versuchen von Zamminer und Seitz scheint hervorzu- 
gehen, dass sich die Schwingungszahlen der bei Percussion von ver- 
schieden dicken Lungenschichten erhaltenen Töne umgekehrt verhal- 
ten, wie die Quadratwurzeln der Dicken. — Spannt man ein Stück 
retrahirter Lunge durch Zug an, so wird der tympanitische Schall 
höher;, und zwar ist die Höhenzunahme eine viel bedeutendere, als 



go Allgemeiner Theil. 

sie sich aus der durch die Spannung bewirkten Verminderung in der 
Dicke der Schichte erklären liesse. — 

Nehmen wir die Thatsache, dass die retrahirte Leichenlunge 
tympanitischen Schall liefert, als eine gegebene hin, wenn auch eine 
bestimmte Erklärung zur Zeit sich nicht geben lässt, so ist damit 
wenigstens jener tympanitische Schall unserem Verständniss näher 
o-erückt, den pathologischer Weise die im Thorax befindliche Lunge 
oder einzelne Lungentheile liefern,' falls dieselben sich retrahiren, 
d. h. unter Austreibung eines Theils der in ihnen enthaltenen Luft 
sich abspannen, ihre Ruhelage einnehmen können. — Hierher gehört 
zunächst der tympanitische Schall, der bei pleuritis eben Exsu- 
daten hauptsächlich an jenen Stellen auftritt, wo die retrahirte 
Lunge der Brustwand anliegt (bei grossen und mittelgrossen Exsu- 
daten in der Gegend zwischen Clavicula und 3.-4. Rippe), oder nur 
durch dünne Flüssigkeitsschichten von derselben getrennt wird (an 
jeder beliebigen Stelle der Brust; bei beginnender Exsudation hinten 
unten). Es wird dabei der Lunge ermöglicht, um dasjenige Volumen, 
welches das Exsudat einnimmt, sich zu verkleinern. — 

Dieselbe Rolle, wie in die Pleurahöhle ergossene Flüssigkeit 
kann jede den Thoraxraum verkleinernde Erkrankung 
spielen, insofern sich dabei die Lunge um diejenige Grösse retrahiren 
kann, um welche der durch die Erkrankung eingeführte Factor den 
Brustrauni verkleinert. Ob diese Verkleinerung auf Rechnung eines 
hypertrophischen und dilatirten Herzens, eines pencar- 
dialen Ergusses, eines Mediastinaltumors, oder einer Hm- 
aufdrängung des Zwerchfells (infolge von grossen Leber- und 
Milztumoren, Ascites, Meteorismus u. s. w.) zu setzen ist, ist dabei 
für die Entstehung des tympanitischen Schalles völlig gleichgültig. 
Bei vergrössertem Herzen und pericardialen Ergüssen sind es haupt- 
sächlich die dem Herzen benachbarten Lungenpartien, welche tym- 
panitisch schallen, bei starker Verdrängung des Zwerchfells nach 
oben kann dagegen fast in der ganzen Ausdehnung beider Lungen 
ein mehr oder weniger deutlich tympanitischer Schall auftreten 

In den bisher erörterten Fällen Hess sich der tympanitische Lun- 
genschall ungezwungen darauf zurückführen, dass die in den Thorax 
eingefügte Lunge, in ähnlicher Weise wie die aus dem Thorax her- 
ausgenommene, sich retrahiren, d. h. unter Austreibung von Luft und 
Verlust ihrer Spannung ein kleineres, ihrer Ruhelage entsprechendes 
Volumen einnehmen konnte. In einer anderen Reihe von Fallen 
(1. und 3. Stadium der Pneumonie, Lungenödem, lufthaltige Partien 
in der Umgebung kleinerer oder grösserer Infiltrate bei Pneumonie, 



Tympanitischer Schall. 



33 



Spitzenaffectioiien u. s. w.) pflegt man die Ursache des tympanitischeu 
Schalles in einer Relaxation, verminderten Elasticität, aufgehobenen 
Contractilität des Lungengewebes zu suchen. Da die retrahirte Lunge, 
welche tympanitischen Schall gibt, entspannt ist, so glaubte man für 
die Entstehung tympanitischen Schalles der Lunge unter pathologi- 
schen Verhältnissen allemal Entspannung der Lunge postuliren zu 
dürfen. Ob dieser Schluss ein gerechtfertigter ist, mag vorläufig da- 
hingestellt bleiben; aber gesetzt, er wäre richtig, so könnte diese 
Entspannung auf zwei ganz differente Weisen erzielt werden, ent- 
weder indem die Lunge im geschlossenen Thorax ihrer elastischen 
Kraft folgen, unter Austreibung von Luft das ihrer Ruhelage ent- 
sprechende Volumen einnehmen kann; das wäre die Retraction 
der Lunge; dabei wird die Entspannung des Lungengewebes da- 
durch herbeigeführt, dass bei ungeän derter Elasticität der 
Lunge ihr Volumen sich verkleinert. Die andere Möglich- 
keit wäre aber die, dass bei ungeändertem Volumen der 
Lunge ihre Elasticität sich ändert, so dass das Volumen der 
luftdicht in den Thorax eingefügten Lunge, welches unter normalen 
Verhältnissen demjenigen einer gespannten Lunge entsprochen hätte, 
jetzt ihrer Ruhelage entspricht. Diesen Zustand des Lungengewebes 
könnte man als den einer verminderten Elasticität, Contractilität oder 
Relaxation bezeichnen. Anatomisch wäre dieser Zustand dadurch 
gekennzeichnet, dass eine derartige Lunge, wenn sie aus dem Tho- 
rax entfernt wird, ihr Volumen nicht ändert, sich nicht retrahirt. — 
Beide, die retrahirte und relaxirte Lunge befinden sich in ihrer Ruhe- 
lage; die relaxirte Lunge hat ihre Spannung durch eine Aenderung 
ihrer Elasticität, die retrahirte durch Verkleinerung ihres Volumens 
eingebüsst. Ich glaube, der Unterschied ist in dieser Weise scharf 
genug präcisirt, um eine Verwechslung beider Zustände unstatthaft 
erscheinen zu lassen. — Dass die retrahirte Lunge am Lebenden 
tympanitischen Schall gibt, ist eine durch tausendfältige Erfahrungen 
bei Pleuritis und den übrigen erwähnten Krankheitszuständen festge- 
stellte Thatsache. Wie aber steht es mit dem tympanitischen Schall 
der relaxirten Lunge? Wir kennen einen Krankheitszustand, bei 
dem unsere Definition der Relaxation zutrifft, das vesiculäre Lungen- 
emphysem. Dabei befindet sich das Lungengewebe während des Le- 
bens infolge seines Elasticitätsverlustes seiner Ruhelage genähert; 
dies lässt sich anatomisch dadurch nachweisen, dass die emphysema- 
töse Lunge sich nach Eröffnung des Thorax nicht retrahirt; trotz- 
dem gibt die emphysematöse Lunge bei Lebzeiten einen nicht- 
tympani tischen Schall. Es scheint mir daher die Erklärung des 

Weil, Topographische Percusaion. 2. Aufl. 3 



Allgemeiner Theil. 

tympanitischen Schalles bei den gleich zu besprechenden Zuständen 
aus einer Relaxation des Lügengewebes eine problematische. Die 
Relaxation allein kann den tympanitischen Schall nicht machen; 
darin stimme ich Baas vollkommen bei, wenn ich auch nicht so 
weit gehe, wie er, das Vorkommen der Relaxation, wenn nicht zu 
leugnen, so doch für ein höchst unwahrscheinliches zu erklären ; an- 
dererseits vermag ich aber auch nicht (aus den oben erörterten Grün- 
den) den tympanitischen Lungenschall allemal als Bronchienschall 
anzuerkennen; ich glaube, wir müssen uns auch hier damit begnü- 
gen, die Thatsachen in der Weise zu umschreiben, dass wir sagen: 
Bei einer Reihe von Krankheitszuständen wirddasLun- 
o-engewebe in ein schwingungsfähigeres umgewandelt, 
ohne dass von einer Retraction der Lunge die Rede sein 
kann. Diese Zustände selbst sind die folgenden: 

1) Im ersten und dritten Stadium der Pneumonie sowie beim 
Lungenödem, erhält man häufig über den entzündeten oder öde- 
matösen Partien tympanitischen Schall. Um eine Retraction der 
Lunge handelt es sich dabei nicht; dagegen kann eine seröse oder 
entzündliche Relaxation des Lungengewebes sehr wohl angenommen 
werden, da im einen wie im andern Fall die Alveolen ausser Luft 
auch Flüssigkeit enthalten. — 

2) Tritt häufig tympanitischer Schall auf über dem lufthaltigen 
Gewebe in der Umgebung grösserer oder kleinerer Infil- 
trate in der Umgebung pneumonischer Herde, ferner über solchem 
Gewebe, welches theils aus luftleeren, theils aus lufthaltigen Partien 
zusammengesetzt erscheint, besonders häufig über den oberen Lungen- 
abschnitten bei chronischer Pneumonie (ohne Cavernen). - Die Ge- 
nese dieses Schalles kann gewiss eine sehr verschiedenerem; m 
manchen Fällen wird es sich um einen bronchotrachealen bchall, in 
anderen auch um partielle Retraction einzelner Inselchen von Lun- 
gengewebe handeln, welche dadurch ermöglicht wird, dass das be- 
nachbarte infiltrirte Gewebe eine Volumsvergrösserung erfahren hat. 
— Man sieht, die physikalischen Bedingungen, unter denen das Lun- 
gengewebe selbst tympanitischen Schall liefert, sind sehr mannig- 
fache und nur zum Theil genauer gekannt. — 

Nicht -tympauitischer Schall. 

Die Definition dieses Schalles, als eines wenig klanghaltigen, 
geräuschähnlichen, in seiner Höhe schwer zu bestimmenden, wurde 
bereits S. 8 gegeben. Dort wurde auch darauf hingewiesen , dass 
zwischen tympanitischem und nicht- tympanitischem Schall keine 



Nicht-tympanitischer Schall. 



35 



scharfe Grenze existirt, dass es sich vielmehr mir um ein mehr oder 
weniger von Klangähnlichkeit handelt. Wenn man von nicht-tym- 
panitischem Schalle schlechtweg spricht, so pflegt man dabei einen 
nicht-tympanitischen Schall von gewisser Helligkeit zu verstehen, 
und vom absolut dumpfen Schall abzusehen, dem ja ebenfalls das 
Tympanitische, und zwar im höchsten Grade, abgeht. Der nicht- 
tympanitische Schall in diesem engeren Sinn steht hinsichtlich seiner 
Helligkeit, Dauer und seines Klangreichthums etwa in der Mitte zwi- 
schen dem tympanitischen und dumpfen Schall. Seine Entste- 
hung ist daran geknüpft, dass innerhalb der akusti- 
schen Wirkungssphäre lufthaltiges Gewebe sich befin- 
det, dessen Schwingungsfähigkeit aber eine beschränk- 
tere ist, als in jenen Fällen, in denen tympanitischer 
Schall auftritt. — Bei Besprechung des letzteren wurden bereits 
die specielleren Bedingungen erörtert, welche den Schall nicht-tym- 
panitisch werden lassen. Es ergab sich, dass der Schall nicht-tym- 
panitisch wird bei Percussion von Luftmassen, welche von stark ge- 
spannten membranösen, oder starren Wandungen allseitig umschlos- 
sen sind, weil in diesem Falle die Schallwellen des Luftraumes an 
den Wandungen desselben zum grössten Theile reflectirt werden. 
Ferner wurde wiederholt darauf hingewiesen, dass sowohl die dem 
Thorax entnommene, aufgeblasene, als auch die in den Thorax ein- 
gefügte, normale Lunge nicht-tympanitischen Schall liefert, wenn 
auch der letzte Grund dieser schlechteren Schwingungsfähigkeit ge- 
genüber der besseren der retrahirten Lunge nicht festgestellt werden 
konnte. — Wenn es auch im Wesen des nicht-tympanitischen Schal- 
les liegt, dass seine Höhe nur schwer zu bestimmen ist, so lassen 
sich doch auch bei ihm Höhendifferenzen wahrnehmen. Zwei Fac- 
toren sind es, von denen die Höhe des nicht-tympanitischen Schalles 
abhängt: die Grösse der Schwingungsmasse, welcher die 
Höhe umgekehrt, und die Spannung des die Luft umgebenden 
Gewebes, welcher sie direct proportional ist. — 

Unter physiologischen Verhältnissen ist das Vorkom- 
men des nicht-tympanitischen Schalles (im engeren Sinne) auf die- 
jenigen Stellen der Brustwand beschränkt, hinter denen Lunge liegt. 
An dem nicht-tympanitischen Charakter des Schalles, der bei Per- 
cussion der Lungen am Lebenden erhalten wird, ist, wie mir scheint, 
die Brustwand selbst in höherem Maasse betheiligt, als man gewöhn- 
lich annimmt. Ich finde wenigstens den Schall einer herausgenom- 
menen und bis etwa zu dem Umfange, den die in den Thorax ein- 
gefügte Lunge einnimmt, aufgeblasenen Lunge viel mehr dem tym- 

3* 



gg Allgemeiner Tbeil. 

panitisclien genähert,* als den normalen Lungenschall des Lebenden. 
Es bat dies nichts Auffallendes, da ja die Brustwand, die an sich 
einen dumpfen Schall liefert, sowohl das Vordringen der Molecular- 
erschütterung bis zur Lunge, als auch das Heraustreten der in ihr 
erregten Schallwellen erschwert. — Dass die Höhe des nicht-tym- 
panitischen Lungenschalles von der Grösse der Schwingungsmasse 
abhängt, muss ich trotz der entgegenstehenden Meinung von Seitz 
(1. c. S. 188) aufrecht erhalten. Man blase eine Lunge soweit auf, 
bis sie nicht-tympanitischen Schall gibt, und percutire zuerst in der 
Mitte eines Lappens, dann einen dünnen Randtheil; der Schall des 
letzteren fällt (abgesehen von seiner geringeren Intensität) durch seine 
grössere Höhe auf. Ebenso ist der Schall, den man am unversehr- 
ten Thorax in der Nähe der Lungenränder erhält, wo also nur dünne 
Lungenschichten in Erschütterung versetzt werden können, nicht nur 
weniger laut, sondern auch höher, als an davon entfernten Stellen, 
wo dickere Lungenschichten zur Verfügung stehen. Dass aber auch 
die Spannung der die Luft einschliessenden Wand, bei der Lunge 
also die Spannung des Lungengewebes und der Brust- 
wand die Höhe des nicht-tympanitischen Schalles bedingt, hat be- 
reits Wintrich (1. c. S. 28 u. 29) gezeigt. Bei tiefer Respiration können 
sich an den verschiedenen,Stellen der Brustwand einerseits die Span- 
nung des Lungengewebes (incl. Pleura) und der Brustwand, anderer- 
seits die Grösse der Schwingungsmasse und deren Luftgehalt ändern. 
Die daraus resultirenden Veränderungen des nicht-tympanitischen Per- 
cussionsschalles betreffen zum Theil auch dessen Höhe. Sie wurden 
in jüngster Zeit von Da Costa 1 ), Rosenbach 2 ), Ewald und 
Waetzoldt 3 ), vor allem aber von Feiedeeich 4 ) zum Gegenstande 
eingehender Untersuchungen gemacht. Der letztere hat nicht nur 
darauf hingewiesen, dass das Verhalten des respiratorischen Schall- 
wechsels an verschiedenen Stellen der Brust ein ganz verschiedenes 
ist, sondern auch die daraus sich ergebenden scheinbaren Wider- 
sprüche in der befriedigendsten Weise darauf zurückgeführt, dass durch 
tiefe Respirationsbewegungen an verschiedenen Localitäten der Brust- 
wand bald der eine, bald der andere der die Höhe (und Intensität) 



1) Respiratory percussion. American Journal of med. science. July 1875. 

2) Beitrag zur Lehre vom Percussionsschall des Thorax. Deutsch. Arch. für 
klin. Med. XVII. Bd. 1876. S. 609. 

3) G. Waetzoldt, Beobachtungen über Schallhöhenwechsel. Inaug.-Dissert. 
Berlin. 1876. 

41 Inspiratorischer Wechsel des Percussionsschalles am Thorax. Tageblatt 
der 52. Naturforscherversammlung. Baden-Baden. 1879. S. 274. 



Nicht-tympanitischer Schall. 



.37 



des Schalles bestimmenden Factoren in liberwiegendem Maasse ge- 
ändert wird, bald auch die Aenderung des einen Factors durch eine 
ebenso grosse, aber im entgegengesetzten Sinne wirkende Aenderung 
der andern ausgeglichen wird. — 

Der Einfluss der Spannung des Lungengewebes auf die Höhe 
des nicht-tympanitischen Schalles macht sich auch in pathologischen 
Fällen geltend. So glaube ich den abnorm tiefen (und lauten) Schall, 
der beim vesiculären Lungenemphysem beobachtet wird, zum Theil 
wenigstens auf die Spannungsabnahme des Lungenparenchyms be- 
ziehen zu dürfen. Ebenso möchte ich mit Tkaube den abnorm tiefen, 
lauten und nicht-tympanitischen Schall, den man so häufig bei Pneu- 
monie des Unterlappens über dem Oberlappen der kranken Seite er- 
hält, auf eine theilweise Entspannung des Lungengewebes beziehen, 
welche dadurch ermöglicht wird, dass der hepatisirte Theil der Lunge 
ein grösseres Volumen einnimmt, als in der Norm. 

Ueber den lufthaltigen Unterleibsorganen (Magen, Darm) 
kommt nicht-tympanitischer Schall zu Stande, wenn die Wandungen 
der betreffenden Hohlorgane und die Bauchwand durch Gas straff 
angespannt sind. Seine Höhe hängt ebenfalls sowohl von der Grösse 
des Luftraums, als von der Spannung der Wand ab. Es kann so 
der nicht-tympanitische Schall des grösseren, aber stark gespannten 
Magens höher werden, als derjenige des kleineren, aber schlafferen 
Dick- und Dünndarms. 

In pathologischen Fällen entsteht nicht-tympanitischer 
Schall bei Ansammlung von Gasen in der Pleura-, Pericar- 
dial- oder Peritonealhöhle, falls die Wandungen, welche die 
Luft begrenzen, stark gespannt sind. Letzteres ist beim Pneumo- 
thorax fast ausnahmslos der Fall; und ich finde bei dieser Erkran- 
kung mit Wintrich den Schall fast immer nicht-tympanitisch. 

Hoher und tiefer Schall. 

Die Bedingungen, von welchen die Höhe des Percussionsschalles 
sowohl beim tympanitischen als nicht-tympanitischen Schalle ab- 
hängt, wurden bereits in den vorigen Abschnitten eingehend be- 
sprochen. — 

Intensität des Percussionsschalles; heller, dumpfer, gedämpfter Schall. 

Die Bedeutung dieser Ausdrücke in Bezug auf den Percussions- 
schall wurde S. 9 ff. bereits erörtert. Es wurde ferner darauf hinge- 
wiesen, dass beim Percussionsschall Intensität, Dauer und Klang- 
reichthum in der Regel nicht scharf zu trennen sind, und dass es 



38 



Allgemeiner Theil. 



sich aus diesem Grunde empfiehlt, eine Bezeichnung zu wählen, 
welche in einem Worte verschiedene Grade von Intensität, Dauer und 
Klangreichthum auszudrücken gestattet. Ich habe dazu die Aus- 
drücke hell und dumpf, trotzdem sie in der Akustik nur zur Be- 
zeichnung der Klangfarbe dienen, gewählt, weil sie seit Skoda ziem- 
lich allgemein — wenigstens für die verschiedene Intensität des 
Schalles — in der Diagnostik verwendet werden. Es wurden auch 
bereits S. 10 jene Factoren erörtert, von welchen die Intensität des 
Percussionsschalles abhängt, und es ergaben sich, da die Entfernung 
des schallenden Körpers vom Ohre des Beobachters im Allgemei- 
nen bei der Percussion des menschlichen Körpers immer dieselbe 
bleibt, als die Intensität (plus Dauer plus Klangreichthum) be- 
stimmende Momente die folgenden: die Art der Schalllei- 
tung, die Grösse der Schwingungsmasse, die Grösse der 
Schwingungsamplitude und vor allem die von der physika- 
lischen Beschaffenheit der Schwingungsmasse abhängige Schwin- 
gungsfähigkeit derselben. Es erübrigt noch die Aufgabe, von 
diesen allgemeinen Gesichtspunkten aus die verschiedene Intensität 
des Percussionsschalles unter normalen und pathologischen Verhält- 
nissen zu erläutern, festzustellen, unter welchen speciellen Bedingun- 
gen der Schall dumpf, hell oder gedämpft wird. 

Dumpfer Schall. 1 ) 
Der dumpfe Schall ist durch seine geringe Intensität, kurze 
Dauer und Klanglosigkeit ausgezeichnet. Da der Percussionsschall 
in erster Linie von der Schwingungsfähigkeit (Elasticität) der Schwiu- 
gungsmasse abhängt, die Schwingungsfähigkeit der festen und flüs- 
sigen Theile des menschlichen Körpers aber, wenn man von Kno- 
chen und Knorpeln absieht, eine ausserordentlich beschränkte ist im 
Vergleich zu derjenigen lufthaltiger Gebilde, so wird der Schall 
dumpf, wenn innerhalb der acustischen Wirkungssphäre 
des Percussionsstosses nur luftleere Gebilde gelegen 
sind. Dies ist unter normalen Verhältnissen in der Leber- und 
Nieren-, zum Theil auch in der Herz- und Milzgegend der Fall. 
Doch ist der Schall, namentlich in den beiden letztgenannten Regio- 
nen, in der Regel etwas lauter, als der Fleischschall, wie er z. B. 

t) Gleichbedeutende Ausdrücke sind: absolut dumpf, absolut gedämpft, Schen- 
kelscball, matt, seit Conradi auch leer; die letztere Bezeichnung hat aus dem 
Grunde zu den verschiedenartigsten Missverständnisseu Anlass gegeben, weil 
Skoda den Terminus leer in ganz anderem Sinne gebraucht hatte. (S. voller und 
leerer Schall.) 



Dumpfer Schall. Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 



bei Percussion des Schenkels erhalten wird, und zwar aus dem 
Grunde, weil selbst bei schwacher Percussion der Herz- oder Milz- 
gegend die benachbarten lufthaltigen Gebilde (Lunge, Magen, Darm) 
in Mitschwingung versetzt werden. 

Pathologischer Weise tritt absolut dumpfer Schall 
an Stellen auf, die normaler Weise einen hellen oder relativ ge- 
dämpften tympanitischen oder nicht-tympanitischen Schall lieferten, 
sobald die einzige Bedingung erfüllt wird, dass anstatt lufthaltiger 
nur luftleere Gebilde innerhalb der akustischen Wirkungssphäre des 
Percussionsstosses zu liegen kommen. Dies kann entweder dadurch 
bedingt werden, dass die früher lufthaltigen Organe durch Verän- 
derung ihrer Architectonik luftleer geworden sind (z. B. Verdichtung 
der Lunge, Anfüllung des Magens oder Darms mit festen und flüssi- 
gen Massen), oder dadurch, dass sich zwischen das lufthaltige Organ 
und die Körperwand luftleere Gebilde einschieben, so dass jene der 
Percussionserschütterung entrückt sind (Einschiebung eines pleuriti- 
schen Exsudates oder soliden Tumors zwischen Lunge und Brust- 
wand; Zwischenlagerung ascitischer Flüssigkeit oder einer Cyste 
zwischen Gedärme und Bauchwand). In all' diesen Fällen wird der 
Schall um so leichter dumpf werden, je geringer seine normale 
Helligkeit war; an solchen Stellen, wo schon normaler Weise nur 
geringe Mengen lufthaltigen Gewebes in percussorische Erschütterung 
gerathen können, wird schon eine weniger umfangreiche Verdich- 
tung desselben oder Zwischenlagerung einer geringeren Menge von 
Flüssigkeit den Schall absolut dumpf machen, als an andern Gegen- 
den, wo normaler Weise vorwiegend lufthaltiges Gewebe im Bereich 
der akustischen Wirkungssphäre liegt. Die gleichgrosse Veränderung, 
die im ersten Falle den Schall absolut dumpf erscheinen Hess, wird 
ihn im zweiten nur relativ dämpfen. Es erscheint daher zweck- 
mässig, der eingehenden Erörterung der pathologischen Dämpfung 
des Percussionsschalles die Besprechung der verschiedenen Hellig- 
keit voranzuschicken, welche derselbe unter physiologischen Verhält- 
nissen in den differenten Gegenden der Brust und des Bauches besitzt. 

Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 
Der Grad der Helligkeit, welche ein nicht absolut dumpfer 
Schall besitzt, ist ein sehr verschiedener. Gerade die verschiedene 
Helligkeit des an zwei miteinander verglichenen Stellen erhaltenen 
Schalles ist von grösster praktischer Bedeutung, und da man fort- 
während in die Lage kommt, bestimmen zu müssen, welcher von 
beiden der weniger helle ist, so hat die Bezeichnung (relativ) ge- 



40 



Allgemeiner Theil. 



dämpft ihre volle Berechtigung. Der gedämpfte Sehall ist weniger 
laut, klangärmer, kürzer und meist auch höher, als derjenige, im 
Vergleich zu dem er gedämpft heisst. 

Die Helligkeit des nicht-tympanitischen Schalles ist 
an den verschiedenen Stellen der Brustwand schon unter normalen 
Verhältnissen eine ganz differente. So ist z. B. der Schall der regio 
infraclavicularis heller, als der der vorderen mittleren Brustregion; 
dieser wieder heller, als der Schall der Schulterhlattgegend 1 ). Die 
wesentliche Schuld an dieser Differenz trägt die verschiedene Dicke 
der Brustwand. Es ist klar, dass an solchen Stellen der Brustwand, 
hinter denen soviel lufthaltiges Gewebe zur Verfügung steht, als 
überhaupt durch die Percussion in tönende Schwingungen gerathen 
kann, mit wachsender Mächtigkeit der Brustwand der Schall mehr 
und mehr gedämpft wird. Die Brustwand an sich gibt dumpfen 
Schall; sie erschwert einerseits das Vordringen der Percussionser- 
schütterung bis zur Lunge, macht die Percussion in Bezug auf die 
Lunge zu einer schwachen; andererseits werden die in der Lunge 
erregten, ohnedies schon weniger ausgiebigen Schwingungen bei ihrer 
Fortleitung nach aussen durch die Brustwand abermals abgeschwächt. 
Sie verkleinert so nicht nur die Schwingungsamplitude, sondern 
auch die Grösse der für die Helligkeit des Schalles hauptsächlich 
in Betracht kommenden Schwingungsmasse, die Grösse des 
schwingenden Lungenstückes. Wo die Brustwand eine bedeutende 
Dicke besitzt, geräth durch einen gleich kräftigen Percussionsstoss 
ein kleineres Stück Lunge in Schwingungen, als dort, wo die Brust- 
wand nur von geringer Mächtigkeit ist. Auch die Schalldifferenz, 
welche an ein und derselben Stelle der Brustwand auftritt, je nach- 
dem schwach oder stark perkutirt wird, beruht darauf, dass bei 
starker Percussion nicht nur die Schwingungsamplitude der ober- 
'flächlichen Lungenabschnitte, sondern auch die Schwingungsmasse 
eine grössere wird, indem bei starker Percussion die akustische 
Wirkungssphäre sich nach der Tiefe und Fläche ausbreitet. Dabei- 
ist unter sonst gleichen Bedingungen der Schall bei starker Percus- 
sion lauter als bei schwacher. — Der Einfluss der Grösse der 
Schwingungsmasse auf die Helligkeit des nicht-tympanitischen 
Percussionsschalles tritt besonders deutlich in die Erscheinung, wenn 
man den Schall zweier Stellen mit einander vergleicht, an denen die 



1) Vgl. über diese Detailfragen Seitz, I.e. S. 191 ff., und Pirsch, üeber die 
Verschiedenheiten des Percussionsschalles an den differenten Brustregionen im 
normalen Zustande. Inaug.-Dissert. Giessen. 1858. 



Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 



41 



Dicke der Brnstwand annähernd dieselbe, aber die Dicke des Lungen- 
parenchyms eine verschiedene ist. So ist der Schall vorne im 5. rechten 
Intercostalraum, wo in der Nähe des Lungenrandes nur dünne Lagen 
von Lungengewebe erschüttert werden können, gedämpft im Vergleich 
zum Schalle des 4. rechten Intercostalraumes, wo dickere Schichten 
zur Verfügung stehen; ebenso derjenige des 3. linken Intercostal- 
raumes im Vergleiche zu jenem des zweiten. (Relative Leber- und 
Herzdämpfung.) Eine derartige auf der Grösse der Schwin- 
gungsmasse beruhende Differenz in der Helligkeit des 
nicht -t ympanitischen Lungenschalles kann aber nur 
dann entstehen, wenn an einer der mit einander ver- 
glichenen Stellen weniger Lungengewebe zur Verfü- 
gung steht, als erschüttert werden könnte. Sobald das 
Lungenparenchym diejenige Tiefe besitzt, bis zu welcher überhaupt die 
Percussionserschütterung vordringen 
kann, ist das Maximum der Schall- 
intensität erreicht und eine noch 
weiter gehende Zunahme der Schwin- 
gungsmasse ist ohne Einfluss auf den 
Percussionsschall ; umgekehrt, percu- 
tirt man an verschiedenen Stellen 
der Brustwand, hinter deren jeder 
eine dünnere Schichte Lunge gelegen 
ist, als hinter der vorhergehenden, 
so wird erst dort der Schall ge- 
dämpft, wo weniger Lunge zur Ver- 
fügung steht, als erschüttert werden 
kann. Ein specieller Fall möge die- 
ses Verhältniss erläutern, welches 
für die Lehre von der relativen Herz- 
und Leberdämpfung von principiel- 
ler Bedeutung ist. Denken wir uns 
einen in der rechten Mammillarlinie 
vollführten Sagittalschnitt (s. Fig. 1) durch die Brustwand AB, mit 
ihren Rippen (3—9), durch das Zwerchfell CD, die Lunge E und 
Leber F. Es sei ab, cd und ef der sagittale Durchmesser des Lun- 
genparenchyms in der Höhe des vierten Intercostalraums, der fünften 
Rippe und des fünften J. C. R. Wenn nun selbst bei starker Per- 
cussion der verticale Durchmesser der akustischen Wirkungssphäre 
des Percussionsstosses = cd ist, so wird zwar wohl der Schall im 
fünften J. C. R. gedämpft sein, im Vergleich zu dem der fünften 




Fig. 1. 



42 



Allgemeiner Theil. 



Rippe; letzterer wird aber ebenso laut sein, wie im vierten J. C. R., 
trotzdem hier die Lunge viel dicker ist, weil die Lunge auch im 
vierten J. C. R- nur bis g erschüttert werden kann. Da nun that- 
sächlich, wie dies bei der Percussion der Leber des näheren aus- 
einander' gesetzt werden wird, die relative Dämpfung erst im fünften 
J C. R. beginnt, so ist der verticale Durchmesser der akustischen 
Wirkungssphäre höchstens so gross als cd. cd, d. h. die Dicke des 
Lungenparenchyms, welches' in der Höhe der fünften Rippe die Leber 
von "der Brustwand trennt, ist aber höchstens = 4 Cm. Rechnet man 
dazu noch 2 Cm. für die Dicke der Brustwand, so würde sich 
(in der Höhe der fünften Rippe) für den vertikalen Durch- 
messer der akustischen Wirkungssphäre der Werth von 
etwa 6 Cm. ergeben. Ferner Hesse sich aus dieser Betrachtung 
die mit der klinischen Erfahrung sehr wohl in Einklang stehende 
Folgerung ziehen, dass selbst dort, wo die Brustwand eine 
nur mässige Dicke besitzt, das Lungengewebe höchstens 
bis zu einer Tiefe von 4 Cm. erschüttert werden kann. 
Alle pathologischen Processe (und physiologisch luft- 
leeren Körper), die von der Lungenperipherie mehr 
als höchstens 4 Cm. entfernt bleiben, sind ohne Ein- 
fluss auf den Percussionsschall. l ) 

Ausser der Dicke der Brustwand und des zur Verfügung stehen- 
den Lungenparenchyms ist aber auch die Spannung des Lungen- 
gewebes und der Brustwand, sowie die Form der letzteren von Em- 
fluss auf die Helligkeit des nicht-tympanitischen Lungenschalles. ^ Je 
convexer die Brustwand, desto weniger intensiv ist ceteris paribus 
der Schall. Einen derartigen dämpfenden Einfluss durch Ablenkung 
und Abschwächung des Percussionsstosses besitzen die Rippen in der 
Gegend ihrer grössten Convexität. Der dämpfende Einfluss, den die 
zunehmende Spannung des Lungengewebes und der 
Brustwand auf den nicht-tympanitischen Schall der Lunge aus- 
übt, ergibt sich auch aus den oben angeführten Arbeiten über den 
respiratorischen Schallwechsel, auf die näher einzugehen hier nicht 
der Ort ist. — 



1) Selbstverständlich handelt es sich dabei nicht um eine feststehende Grosse, 
sondern nur um einen sehr variablen Näherungswerth, der aber trotzdem eine 
recht gute Vorstellung von den fraglichen Verhältnissen gibt. - An anderen Stellen 
der Brust, wo deren Wandung dicker ist, oder die Wölbung derselben den ler- 
cussionsstoss abschwächt, wird das Lungengewebe ohne Zweifel nur bis zu einer 
noch geringeren Tiefe erschüttert. 



Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 



43 



Pathologische Dämpfung des nicht-tympanitischen 
Lungen schall es tritt unter zwei Bedingungen auf, entweder wenn 
das Lungengewebe selbst schwingungsunfähiger, d. h. mehr oder 
weniger luftleer wird, oder wenn zwischen Lunge und Brustwand luft- 
leere Medien (Flüssigkeit, feste Tumoren) sich einschieben. In die 
erste Gruppe gehören alle jene Fälle, in denen Verdichtung des 
Lnngengewebes (Infiltration bei acuter oder chronischer Pneu- 
monie, Tuberculose, Infarct, Neubildungen, Compression der Lunge 
etc.) zu Schalldämpfung Anlass geben. Je ausgebreiteter derartige 
Veränderungen sind, welche das Lungenparenchym mehr oder we- 
niger luftleer machen, desto stärker wird die Dämpfung des Schalles, 
und derselbe kann bei hinreichender Grösse des infiltrirten Abschnit- 
tes (z. B. Pneumonie des Unterlappens) absolut dumpf werden. Wie 
gross die Dicke des luftleeren Mediums sein müsse, damit der Schall 
absolut dumpf wird, lässt sich in Zahlen schwer bestimmen. Skoda, 
"Wintrich und Seitz haben in der Weise Experimente angestellt, 
dass sie tympanitisch und nicht -tympanitisch schallende Lufträume 
(straff aufgeblasene Lungen z. B.) mit luftleeren Körpern, etwa Leber, 
Fleisch bedeckten und bestimmten, bei welcher Dicke der letzteren 
der Percussionsschall absolut dumpf wird. Abgesehen davon, dass 
die auf diese Weise erhaltenen Resultate nicht völlig mit einander 
übereinstimmen (vergl. Skoda 1. c. S. 10; Wintrich 1. c. S. 47; 
Seitz S. 185), lassen sich derartige Versuche auf die im Thorax be- 
findliche Lunge schon aus dem Grunde nicht übertragen, weil hier 
die Form der Brustwand sehr wesentlich in Betracht kommt. Wenn 
daher Seitz (S. 208) angibt, dass der Schall dann absolut dumpf 
wird, wenn bis zu einer Tiefe von 8 — 10 Cm. und in seitlichem 
Abstand von mindestens 2 l /i Cm. von dem percutirten Punkte kein 
lufthaltiges Gewebe vorhanden ist, so schliesst das, wie Seitz selbst 
auch ausdrücklich hervorhebt, nicht aus, dass am Lebenden unter Um- 
ständen auch bei viel geringerer Mächtigkeit der luftleeren Schichte 
dumpfer Schall erhalten wird. — Während man in Folge von 
Verdichtung des Lungengewebes an der Hinterfläche des Thorax 
häufig dumpfen Schall antrifft, ist dies in der Seitenwand des Tho- 
rax nur selten der Fall; und vorne zwischen Clavicula und 3. — 4. 
Rippe habe ich selbst bei lobären Pneumonien des Oberlappens den 
Schall nie absolut dumpf getroffen, wohl deshalb, weil gerade unter 
diesen Verhältnissen die in den grösseren Bronchien enthaltene Luft 
der Percussion zugänglich wird, so dass statt des dumpfen ein ge- 
dämpft tympanitischer Schall erscheint. — Noch wichtiger ist die 
Frage, wie gross eine luftleere Stelle sein müsse, da- 



44 



Allgemeiner Theil. 



mit sie den Percussionsschall der Lungen relativ dämpfe 
denn ihre Beantwortung liefert den besten Maassstab für die Zuver- 
lässigkeit und Genauigkeit, mit der die Percussion die Erkrankungen 
der Lunge nachzuweisen vermag. Skoda normirt die fragliche Grösse 
für einen peripher sitzenden Herd auf „die Ausdehnung des Plessi- 
meters und einen halben Zoll Dicke", Wintrich auf 5 Cm. Durch- 
messer und 2 Cm. Tiefe, welche Angaben gut miteinander überein- 
stimmen. Wenn man die daraus sich ergebende Consequenz zieht, 
dass jeder Krankheitsherd, der kleiner ist, der Percussion entgeht, 
so gelangt man zu dem weiteren Satze, dass ein völlig norma- 
ler Percussionsbefund selbst peripher gelagerte Kr ank- 
heitsherde von erheblicher Ausdehnung nicht aus- 
schliesst. l ) 

Indessen scheint mir gerade für die allerwich tigste Stelle, für 
die Lungenspitze, der Nachweis auch kleinerer Herde möglich, 
und zwar aus dem Grunde, weil der Uber das Schlüsselbein empor- 
ragende Lungenkegel eine Schwingungsmasse von nur geringer Aus- 
dehnung bildet; auch eine Anzahl kleinerer Herde, zwischen denen 
noch lufthaltiges Gewebe sich befindet, bewirken hier eine Dämpfung 
des Schalles, der unter diesen Verhältnissen nicht selten tympani- 
tisch wird. — Wenn so selbst peripher gelagerte Infiltrate im Grossen 
und Ganzen schon eine beträchtliche Ausdehnung erlangen müssen, 
um eine deutliche relative Dämpfung des Schalles zu bewirken, so 
gilt das in erhöhtem Maasse von central gelegenen Verdich- 
tungsherden. Dieselben mögen im Uebrigen so gross sein, als 
sie wollen; falls sie nicht der Peripherie der Lungen sich 
auf 3—4 Cm. nähern, bewirken sie keine Dämpfung des 
Percussionsschalles. Erst wenn sie der Oberfläche näher kom- 
men, dämpfen sie den Schall durch Verkleinerung der für dessen 



1) So selbstverständlich dies erscheint, so nöthig ist es doch, dass wir uns 
selbst und namentlich unseren Schülern , diesen Satz immer wieder zu Gemüthe 
führen; sie werden sich dann bei Zeiten der Grenzen bewusst, welche auch den 
objectiven Untersuchungsmethoden gesteckt sind; sie finden es begreiflich, dass 
dort, wo bei Lebzeiten nichts nachzuweisen war, die Section recht erhebliche Ver- 
änderungen enthüllt; sie lernen den Werth und die grosse Bedeutnng einer sicher 
nachweisbaren, wenn auch geringfügigen Dämpfung erst recht schätzen. Was bei 
einer solch ungeschminkten Darlegung der Verhältnisse den Methoden, vielleicht 
auch dem klinischen Lehrer an diagnostischer Unfehlbarkeit entzogen wird , das 
gewinnt auf der andern Seite der Lernende an Selbstvertrauen ; es bleiben ihm ja 
alle die Täuschungen erspart, welche unausbleiblich sind, sobald man von einer 
Untersuchungsmethode mehr verlangt, als sie der Natur der Sache nach zu 
leisten vermag. 



Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 



US 



Intensität maassgebenden Schwinguugsmasse (in diesem Falle des 
lufthaltigen Lungengewebes). 

In einer zweiten Gruppe von Fällen wird die Dämpfung des 
nicbt-tympanitiscben Lungenschalles durch Einlagerung von luft- 
leeren Medien (Flüssigkeit oder soliden Neubildungen) zwischen 
Lunge und Brustwand bewirkt. Die zur Schalldämpfung erforder- 
liche Menge eines pleuritischen Exsudates wird in dem Abschnitt 
„Pleuritis exsudativa" besprochen werden. Hier sei nur so viel her- 
vorgehoben, dass bei keiner Erkrankung so häufig und in so grosser 
Ausdehnung absolut dumpfer Schall an der Brust auftritt, als gerade bei 
Pleuritis exsudativa. Es rührt dies gewiss zum Theil daher, dass an 
jenen Stellen der Brustwand, hinter denen sich die mächtigsten Lagen 
von Flüssigkeit anhäufen (in den hinteren unteren Abschnitten der 
Brusthöhle), in der Richtung des Percussionsstosses überhaupt keine 
Lunge mehr sich befindet, weil dieselbe durch den Erguss nach oben 
gedrängt wird. 

Ausser durch Verdichtung des Lungengewebes und Einschaltung 
luftleerer Medien zwischen Lunge und Brustwand kann aber auch 
eine pathologische C onfiguration der Th orax wandung 
den Schall dämpfen. Hierher gehören die Verkrümmungen der Wir- 
belsäule, sofern sie an verschiedenen Stellen der Brust abnorm starke 
Convexitäten der Rippen schaffen, oder zur Annäherung der Rippen 
an einander und Ver schmälerung der Intercostalräume führen. Die 
dadurch bedingten Aenderungen des Percussionsschalles sind so hoch- 
gradige, und weil der Vergleich mit der andern Seite im Stiche lässt, 
unsicher zu beurtheilende, dass die Percussion der Lungen bei irgend 
ausgebildeten Formen seitlicher Verkrümmung der Wirbelsäule nur 
höchst unsichere Resultate ergibt. 

Die Helligkeit des tympanitischen Schalles, der unter 
normalen und pathologischen Verhältnissen auftritt, ist gleichfalls 
eine sehr verschiedene. Beim geschlossenen tympanitischen 
Schall der luftgefüllten Unterleibsorgane hängt dieselbe ab von der 
Grösse des Luftraums und der Dicke und Spannung der denselben 
begrenzenden Wand. Der Magen gibt (bei gleicher Spannung) als 
der grössere Hohlraum im allgemeinen einen lauteren Schall, als 
Dick- und Dünndarm. Mit wachsender Spannung der Magen- und 
Darmhäute und der Bauchwand wird der Schall gedämpft, ebenso 
durch zunehmende Dicke der letzteren. Einschaltung eines luftleeren 
Körpers (des linken Leberlappens) zwischen den tympanitisch schal- 
lenden Magen und die Bauchwand dämpft normaler Weise den Schall. 
Das zwischengelagerte luftleere Medium verringert aus doppelten 



Allgemeiner Theil. 

Gründen die Intensität des Schalles; zunächst, indem es den Per- 
cussionsstoss, bevor er zu dem lufthaltigen Organ vordringt, ab- 
schwächt und so die Schwingungsamplitude verkleinert, dann aber 
auch, indem es die Fortleitung des in demselben erregten, ohnedies 
schon schwächeren Schalles nach aussen erschwert. — Der offene 
tympanitische Schall des Kehlkopfs und der Luftröhre, ebenso der- 
jenige einer mit der Trachea communicirenden Caverne wird bei ge- 
öffnetem Munde viel lauter (und höher), weil dabei die Fortleitung 
des Schalles zum Ohre des Beobachters eine möglichst ungehinderte 
wird _ Pathologischer Weise wird der tympanitische 
Schall in der Regel dadurch gedämpft, dass zwischen das 
tympanitisch schallende Organ und Brust- oder Bauchwand ein luft- 
leeres Medium eingeschaltet wird; bei gewisser Dicke des letzteren 
wird der Schall absolut dumpf. Percutirt man z. B. (am besten mit- 
telst Hammer und Plessimeter) die Oberfläche des in einem grossen 
Gefässe enthaltenen Wassers, während sich senkrecht unter dem Plessi- 
meter eine mässig mit Luft gefüllte Blase oder ein Stück Thierlunge 
befindet, so wird, wenn man die letztere allmählich tiefer senkt, der 
Schall gedämpft tympanitisch, um bei einer gewissen Entfernung der 
Blase oder Lunge von der Oberfläche (10-12 Cm.) völlig dumpf zu 
werden. Dass auch hier die Ursache der Dämpfung eine doppelte 
ist und znm Theil in der behinderten Schallleitung liegt, lässt sich 
experimentell erweisen. Eichtet man nehmlich den Versuch in der 
Weise ein, dass man nur die Einwirkung des Percussionsstosses auf 
den tympanitisch schallenden Körper schwächt, ohne aber die Fort- 
leitung des Schalles zum Beobachter zu erschweren, so bekommt man 
noch bei viel bedeutenderer Mächtigkeit des luftleeren Mediums einen 
tympanitischen Schall. Goss Wintkich in einen auf der einen Seite 
offenen, gläsernen Cylinder von 3 Schuh Länge und 4 Zoll Quer- 
durchmesser allmählich Wasser ein, und percutirte den Boden des 
Cylinders mit starken Hammerschlägen, so verschwand der tympa- 
nitische Schall des Luftraumes erst, wenn die Wassersäule eine Hohe 
von 25 Cm. erreicht hatte; bei einer Höhe von 24 Cm. wurde noch 
tympanitischer Schall vernommen. In diesem Falle konnte die zwi- 
schen den percutirten Boden des Cylinders und den tympanitisch 
schallenden Luftraum eingelagerte Flüssigkeit Hur den Percussions- 
stoss abschwächen, während die im Luftraum erregten Schallwellen 
durch die freie Oeffnung des Cylinders ungehindert zum Ohr des 
Beobachters gelangen können. - Als Beispiele pathologischer Dam- 
pfung tympanitischen Schalles kann zunächst die durch Ascitesttus- 
sigkeit bedingte, am Abdomen auftretende Dämpfung betrachtet wer- 



Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 



47 



den, welche bei einer gewissen Mächtigkeit der Flüssigkeitsschicht 
absolut wird. Die durch den Ascites vergrösserte Spannung der 
Bauchwand mag zur Entstehung der Dämpfung ebenfalls beitragen. 
— Aber auch jener an sich schon pathologische tympanitische Schall, 
der über den Lungen auftritt, kann in ganz analoger Weise gedämpft 
werden; so z. B. der tympanitische Schall der retrahirten Lunge 
durch zwischen Lunge und ' Brustwand eingelagertes Exsudat, oder 
der offene tympanitische Schall eines grösseren Bronchus, einer pa- 
thologischen Excavation durch luftleeres, infiltrirtes Gewebe, welches 
deren Luftraum von der Brustwand trennt. — Für die Helligkeit des 
tympanitischen Schalles der retrahirten Lunge ist ebenso, wie für die- 
jenige des nicht-tympanitischen Schalles der normalen Lunge die 
Grösse der Schwingungsmasse und die Spannung des Lungengewebes 
und der Brustwand maassgebend. Dünne Schichten retrahirter Lunge 
geben nicht nur einen höheren, sondern auch einen weniger lauten 
Schall, als dicke Lagen ; und dass die Spannung des Lungengewebes 
und der Brustwand von Einfluss auf die Helligkeit des tympanitischen 
Lungenschalles, lehrt der respiratorische Schallwechsel, der bei pleu- 
ritischen Exsudaten an jenen Stellen der Brustwand beobachtet wird, 
denen die retrahirte Lunge anliegt. (S. Pleuritis.) 

Wiederholt wurde hervorgehoben, dass ein luftleeres Me- 
dium, welches zwischen die Körperwand und ein luft- 
haltiges Organ sich einschiebt, den Schall des letzte- 
ren dämpft. Vielfach findet man die Meinung ausgesprochen, dass 
auch ein hinter einem oberflächlich gelegenen, lufthaltigen, in der 
Tiefe befindliches luftleeres Organ den Schall des ersteren zu däm- 
pfen vermöge, und dass es darum möglich sei, in der Tiefe vorhan- 
dene luftleere Organe, z. B. Leber, Herz, Milz, durch die sie be- 
deckenden lufthaltigen Theile (Lunge) hindurch mittelst starker Per- 
cussion als den Schall der letzteren dämpfende Körper heraus zu 
percutiren. Es hat diese Annahme zur Unterscheidung der Herz-, 
Leber-, Milz-Leerheit und -Dämpfung, oder wie andere es nennen, 
der oberflächlichen und tiefen, oder besser absoluten und relati- 
ven Herz-, Leber-, Milzdämpfung geführt. Die Irrigkeit dieser Lehre, 
gegen die zuerst P. Niemeyer sich gewendet hat, zu betonen, halte 
ich aus dem Grunde für ausserordentlich wichtig, weil der Glaube 
an die Richtigkeit dieses Dogmas in der Beurtheilung percussorischer 
Grenzen allzuleicht auf eine schiefe Ebene führt. Es wird mein Be- 
streben sein, in den einzelnen Kapiteln dieses Werkes die Unhalt- 
barkeit der Lehre von der Dämpfung in der Tiefe nachzuweisen. 
Doch will ich an dieser Stelle schon auf die psychologische Genese 



Allgemeiner Theil. 

dieser Theorie eingehen. Es handelt sich dabei meistenteils um 
eine falsche Erklärung richtig beobachteter Thatsachen. Man hat 
gefunden dass an Stellen, wo hinter einer dünnen Schichte eines 
lufthaltigen Organs ein luftleeres gelegen ist, z. B. im fünften rech- 
ten Intercostalraum, wo Leber hinter Lunge, oder im dritten linken 
Intercostalraum, wo Herz hinter Lunge sich findet, bei starker Per- 
cussion der Schall weniger laut getroffen wird, als im vierten rech- 
ten oder zweiten linken Intercostalraum, wo hinter der Lunge ent- 
weder gar kein luftleeres Organ mehr liegt, oder wo dasselbe durch 
eine dicke Schicht Lungengewebe von der Brustwand getrennt ist. 
Bei schwacher Percussion dagegen hat man diese Differenz vermisst 
oder undeutlicher gefunden. Diese relative Dämpfung an den er- 
wähnten Stellen, von deren thatsächlichem Vorhandensein man sich 
leicht überzeugen kann, hat man sich meist in der Weise entstanden 
gedacht, dass sich bei starker Percussion die Schwingungen durch 
das lufthaltige Gewebe hindurch auf das luftleere Organ fortpflanzen 
und dadurch der dumpfe Schall des letzteren zur Wahrnehmung ge- 
bracht werde, mit anderen Worten, man hat dem in der Tiefe ge- 
legenen luftleeren Organe die Fähigkeit zugeschrieben, den Schall 
des vor ihm gelegenen lufthaltigen zu dämpfen. Dass dem nicht 
so ist, dass ein hinter einem lufthaltigen Organe gele- 
genes, luftleeres den Schall des ersteren nicht dampft, 
dass an der Entstehung der sogenannten relativen Herz- oder Leber- 
dämpfung die hinter der Lunge gelegenen Theile dieser luftleeren 
Organe an sich direct nicht betheiligt sind, habe ich bereits m 
einer früheren Publication (1. c.) auf Grund sehr einfacher Experi- 
mente hervorgehoben. Bringe ich nämlich auf meinen Rahmen 
zwei gleich grosse Lungenstücke, die für sich percutirt gleich lau- 
ten Schall geben, und percutire dann das eine derselben wahrend 
es auf einem Stück Leber aufliegt, so wird der Schall des aut 
der Leber liegenden nicht im mindesten gedämpft im 
Gegentheil, er wird sogar, wohl wegen besserer Reflexion der Schall- 
wellen, etwas lauter. - Die Entstehung jener relativen Dampfung 
im fünften rechten und dritten linken Intercostalraum muss also 
in anderer Weise erklärt werden. Zum Theil ist daran das Hm- 
derniss schuld, welches das wandständige luftleere Organ den freien 
Schwingungen der Brustwand auch in weiterem Umkreise, als es 
derselben anliegt, entgegensetzt (Niemeyer), zum Theil die Ein- 
schränkung des für die Intensität des Percussionsschalles bedeu- 
tungsvollen Verbreitungsbezirkes der Percussionserschütterung (Leich- 
tenstern), die Verringerung der schwingenden Thoraxplatte (Hoppe). 



Heller und (relativ) gedämpfter Schall. 



49 



Die wesentlichste Rolle spielt aber bei der Entstehung jener relati- 
ven Dämpfung die geringere Dicke des lufthaltigen Parenchyms, 
das Kleinerwerden der Schwingungsmasse. — Weitere Be- 
weise für die Richtigkeit der vorgetragenen Anschauung werden wir 
darin gegeben finden, dass entsprechend der allmählichen Ver- 
schmächtigung der Lungen gegen ihre Ränder hin die Grenzen der 
relativen Herz- und Leberdämpfung keine scharfen sind, der Ueber- 
gaug des lauten hellen in den relativ gedämpften Schallbezirk viel- 
mehr so allmählich geschieht, dass es häufig mehr oder weniger 
willkürlich erscheint, wohin man die Grenze setzen will. Endlich 
verlaufen die Grenzen der relativen Herz- und Leberdämpfung, auch 
wo sich dieselben in exacter Weise feststellen lassen, in keiner 
Weise wie die anatomischen Grenzen der genannten Organe; sie 
zeigen vielmehr eine innigere Beziehung zu den Lungenrändern, 
denen sie im Allgemeinen in der Entfernung von einigen Centimetern 
folgen; wo ein in der Tiefe gelegenes, luftleeres Organ durch eine 
mehr als 3, höchstens 4 Cm. dicke Lungenschichte von der Brust- 
wand getrennt ist, ist der Percussionsschall ebenso laut, als an an- 
deren Stellen, wo gar kein luftleeres Organ in der Tiefe vorhanden 
ist; so kommt es, dass einzelne Abschnitte der parenchymatösen, 
von Lunge überdeckten Organe (Herz, Leber) der Percussion auch 
dann entrückt bleiben, wenn man zur Bestimmung ihrer Grösse den 
relativen Dämpfungsbezirk verwerthet. — Trotzdem aber nach mei- 
ner Auffassung die relative Leber- und Herzdämpfung nicht direct 
durch diese Organe verursacht wird, lässt sich dennoch der Bezirk 
des relativ gedämpften Schalles, der sich an die absolute Leber- und 
Herzdämpfung anschliesst, zur annähernden Schätzung — aber auch 
nur dazu — der Grösse und Lage dieser Organe aus dem Grunde 
verwerthen, weil unter den am unverletzten Körper gegebenen, uns 
bekannten topographischen Verhältnissen zwischen der Grösse und 
Lage der genannten Organe einerseits, dem Verlauf der Lungenrän- 
der und der Dicke der zwischen jenen Organen und der Körperwand 
befindlichen Lungensubstanz andererseits die innigsten Beziehungen 
bestehen. 

•Voller und leerer Schall (der Autoren). 

Mit den bisher geschilderten Qualitäten des tympanitischen und 
nicht-tympanitischen , des hellen und dumpfen, hohen und tiefen 
Schalles, die, soweit sie nicht eine exacte physikalische Begründung 
zuliessen, doch wenigstens nicht gegen die Anschauungen der Acu- 
stik verstiessen, lässt sich nach meiner Ueberzeugung der bei der 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 4 



Allgemeiner Theil. 

Percussion des menschlichen Körpers auftretende Schall in genügen- 
der Weise differenziren. Es ist von vornherein unwahrscheinlich, 
dass hei dieser Art Schall zu erregen noch andere Unterschiede des 
Schalles vorkommen sollten, als diejenigen, welche durch die ver- 
schiedene Intensität (Dauer), Höhe und Klangfarbe bedingt sind. - 
Indem Skoda seine Reihe vom vollen zum leeren Schall auf- 
stellte schuf er noch eine weitere Schallqualität, jene nämlich, welche 
unserem Ohre ein Urtheil über die Grösse des schallenden 
Körpers ermöglicht. Ehe die Frage untersucht wird, ob es über- 
haupt eine derartige Schallqualität gibt, und ob dieselbe, soweit sie 
existirt nicht mit der Intensität, Dauer, Tiefe des Schalles sich ganz 
oder teilweise deckt,- scheint es nöthig, die SKODA'sche Auffassung 
wörtlich zu citiren. „Es ist nicht die Stärke des Schalles, woraus 
wir die Grösse des schallenden Körpers durch das Gehör 
beurtheilen. Eine grosse Glocke lässt uns auch durch das leiseste 
Summen ihre Grösse ahnen; während wir durch das lauteste und 
stärkste Klingen einer kleinen Glocke über ihre Kleinheit nicht ge- 
täuscht werden. Auch aus der Schallhöhe schliessen wir nicht auf 
die Grösse des schallenden Körpers." 

„Man hat bisher keinen allgemein giltigen Ausdruck, um die 
Schallverschiedenheiten zu bezeichnen, welche wir auf die Grösse 
des schallenden Körpers beziehen. Ich glaube, dass man bei der 
Stimme und bei musikalischen Instrumenten zur Bezeichnung dieser 
Schallverschiedenheit gewöhnlich das Wort voll oder volltönend - 
sonor - gebraucht, und wende daher dieses Wort im gleichen Sinne 
für den Percussionsschall an. Wenn man verschiedene Stellen des 
Thorax oder des Unterleibes mit gleicher Stärke percutirt, so wird 
man finden, dass an einigen Stellen der Schall länger anhaltend und 
wie über einen grösseren Raum verbreitet erscheint, als an andern. 
Die erste Art des Schalles nenne ich den vollen, die zweite den 
weniger vollen oder leeren Percussionsschall." (Skoda, 1. c. b. b.) 

Als das- sinnliche Merkmal des vollen Schalles wird somit von 
Skoda die längere Dauer*) und die Verbreitung über einen grosseren 
Raum hingestellt. Die Dauer des Schalles ist ein wohl deünirbarer 
Begriff und wurde von mir als ein die Intensität des Schalles mit- 
bedingender Factor aufgefasst, der zum Theil von der Schwmgungs- 
fähigkeit des tönenden Körpers abhängt. Dagegen muss ich oöen 
gestehen, dass mir von einem Schall, der „wie über einen grosseren v 

11 Dem widerspricht indess der Satz auf S. 9: „Der volle sowohl als der leere 
Ton eines Instrumentes kann lang oder kurz sein". 



Voller und leerer Schall der Autoren. 



51 



Kaum verbreitet erscheint", jede Vorstellung fehlt. — Wenn ferner 
Ski Ida glaubt, dass man in der Musik die Ausdrücke voll, volltö- 
nend, sonor mit Beziehung auf die Grösse des schallenden Körpers 
anwendet, so ist das ein schwer zu begreifender Irrthum. Man kann 
ja darüber streiten, was die Musiker unter „voll" verstehen; dass 
sie dabei aber keinesfalls die Grösse des schallenden 
Körpers im Sinne haben, hätte doch Skoda leicht erfahren 
oder sich selbst sagen können. Wer denkt, wenn er von einer so- 
noren Stimme spricht, an einen grossen Kehlkopf oder grosse Stimm- 
bänder ? wer, wenn er den vollen Ton einer Violine rühmt, an dicke 
Saiten oder ein grosses Instrument? Wäre dem also, dann hätte ja 
der ausgesungenste Bassist einen volleren Ton, als die gefeiertste 
Primadonna, und der Ton einer gewöhnlichen Bassgeige wäre alle- 
mal voller, als jener einer Violine von Stradivario. Was man in 
der Musik als voll bezeichnet, ist eine Eigentümlichkeit der Klang- 
farbe. Man versteht darunter entweder einen im Verhältniss zur 
tonerregenden Kraft hohen Grad von Stärke und Reinheit (d. h. Frei- 
sein von begleitenden Geräuschen) des Tones, wie sie bei grosser, in 
allen Theilen übereinstimmender Schwingungsfähigkeit des tönenden 
Systems vorkommt (Zamminer 1. c. S. 40) und somit von der innern 
Structur, von der Beschaffenheit des Materials abhängt ; oder — und 
so hat Helmholtz den vollen und leeren Ton der Instrumente definirt 
— man versteht darunter die musikalische Klangfarbe im engeren 
Sinne, und nennt einen Klang voll, wenn der Grundton an Stärke 
überwiegt, leer, wenn jener an Stärke den Obertönen nicht hin- 
reichend überlegen ist, so dass letztere verhältnissmässig zu stark 
gegen den Grundton sind 1 ). Wollte also Skoda eine Bezeichnung 
für diejenige Schallqualität geben, welche die Grösse des schallenden 
Körpers verräth, so war dazu der Ausdruck voll und leer, der be- 
reits eine andere weniger problematische Bedeutung hatte, nicht 
glücklich gewählt. — Ist es denn aber überhaupt möglich, aus dem 
Schall die Grösse des schallenden Körpers zu bestimmen? Wenn 
der Schall durch schwingende Körper erregt wird, die von ähn- 
licher Form sind, und aus demselben Materiale bestehen, allerdings. 
In diesem Falle beurtheilen wir die Grösse des schallenden Körpers 
nach der Tiefe, Lautheit und Dauer des Schalles, da tiefe 
und laute Töne im Allgemeinen von grösseren schwingenden Massen 
ausgehen, und auch die durch einmaligen Anstoss erregten Schwin- 
gungen ceteris paribus um so länger dauern, je grösser die schwin- 



1) Helmholtz, 1. c. S. 130 u. 181. 



4* 



52 



Allgemeiner Theil. 



gende Masse. So verhält es sich in dem Beispiel mit der grossen 
und kleinen Glocke ; man kann aus der Höhe des Tones einer Glocke, 
falls dieselbe aus der üblichen Legirung besteht und nach dem gang- 
barsten Profil gegossen ist, (Zamminer 1. c. S. 41) ihre Grösse nicht 
nur ahnen, sondern ihr Gewicht berechnen. Aehnlich würden sich 
die Unterschiede verhalten, die im Percussionsschall auftreten, je 
nachdem dicke oder dünne Lungenschichten erschüttert werden; im 
ersten Fall ist der Schall lauter, tiefer und von längerer Dauer, im 
zweiten weniger intensiv, höher und kürzer, d. h. gedämpft. Jenen 
Schall voll, diesen leer zu nennen liegt somit keine Veranlassung 
vor. — Handelt e's sich aber um die Vergleichung des Schalles, den 
Körper von verschiedener Form und aus verschiedenem Materiale 
geben, so besitzen wir keinen genauen Maassstab für die Grösse des 
schallenden Körpers ; wenn wir dennoch durch eine reiche Erfahrung 
belehrt uns bei den im täglichen Leben vorkommenden Schallerschei- 
nungen sehr häufig ein richtiges Urtheil über die ungefähre Grösse 
des schallenden Körpers zu bilden vermögen, so werden wir dazu 
nicht durch eine besondere mit der Grösse des schallenden Körpers 
zusammenhängende Qualität, sondern nur durch eine verschiedenar- 
tige Combination derjenigen Empfindungen in Stand gesetzt, welche 
der verschiedenen Intensität, Höhe, Klangfarbe und Dauer des Schal- 
les entsprechen. — Aus den von Skoda zur Erläuterung seines lee- 
ren und vollen Schalles angeführten Beispielen ist mir nur soviel 
klar geworden, dass er von der erst zu beweisenden Voraussetzung 
ausging, wonach eine die Grösse des schallenden Körpers anzeigende, 
von der Höhe, Intensität und Dauer des Schalles unabhängige Schall- 
qualität esistirt 1 ). 



1) „Eine oberflächlich gelegene, nicht grosse Excavation in der Lunge, die 
von verdichtetem Gewebe umgeben ist, gibt einen Percussionsschall, der recht deut- 
lich vernehmlich, aber doch leer ist". Ich wüsste nicht, wodurch sich ein solcher 
Schall von dem unterscheidet, was wir einen gedämpft- tympanitischen SchaU 
nennen. „Der lufthaltige Magen gibt einen vollen, ein dünner Darm einen leeren 
Schall." Den ersteren würden wir als hell und tief, den zweiten als hoch und 
weniger laut bezeichnen. Ferner ist einleuchtend, dass Skoda's ganz leerer Schall 
= Schenkelschall, mit Skoda's und unserem dumpfen Schall völlig identisch ist. 
Ebenso kann ich die Unterschiede, die nach Skoda zwischen einem hellen, aber 
leeren Schall einerseits, und einem vollen, aber gedämpften Schall andererseits 
bestehen sollen, als thatsächlich in dem von Skoda behaupteten Umfange vorhan- 
den, nicht wahrnehmen ; so weit bei seinen Beispieleu wirklich Verschiedenheiten 
des Schalles vorhanden sind, beruhen sie auf der verschiedenen Intensität und 
Höhe des Schalles. Skoda selbst räumt das zur Hälfte wenigstens mit den Wor- 
ten ein: „Wenn der Schall gedämpft wird, so wird er jedesmal zugleich auch 



Voller und leerer Schall der Autoren. 



53 



Wenn ich dem vollen und leeren Schalle Skoda's seine Exi- 
stenzberechtigimg bestreite, befinde ich mich in Uebereinstimmung 
mit Wintrich und Zamminer - Seitz , also gerade mit Autoren, die 
sich nicht nur um die physikalische Theorie des Percussionsschalles 
die grössten Verdienste erworben haben, sondern auch, wie aus ihren 
Arbeiten klar hervorgeht, durch musikalisches Verständniss und ein 
musikalisch gebildetes Ohr zur Untersuchung des Percussionsschalles 
besonders berufen waren. Ich habe mich nicht damit begnügt, auf 
die Angaben dieser Autoren zu verweisen, sondern mit eigenen Mit- 
teln den vollen und leeren Schall bekämpft, weil mir die Frage von 
grossem didactischem Interesse zu sein scheint; von dem Mo- 
ment an, wo die Bezeichnungen voll und leer aus der Terminologie 
des Percussionsschalles verschwunden sein werden, ist dem Lernen- 
den eine ergiebige Quelle zahlreicher Missverständnisse verschlossen. 
Da es nämlich den Schriftstellern grösstentheils nicht gelungen ist, 
die Bezeichnungen voll und' leer im SKODA'schen Sinne zu verstehen 
und zu verwerthen, so haben sie theilweise die Begriffe voll und 
leer, statt sie ganz preiszugeben, in ganz anderem als dem von Skoda 
damit verknüpften Sinne angewandt. Das zweifelhafte Verdienst, 
durch eine derartige willkürliche Vertauschung zuvor feststehender 
Begriffe der Verwirrung und Unklarheit Thür und Thor geöffnet zu 
haben, gebührt, soviel mir bekannt, Conradi, der in seiner im übri- 
gen trefflichen Monographie mit einem Male den Schall luftleerer 
Körper, der bis dahin dumpf geheissen hatte, leer nannte. So kam 
es dahin, dass Conradi und alle diejenigen, die seine Nomenclatur 
annahmen, was Skoda und seine Anhänger Herzdämpfung nennen 
mussten, als Herzleerheit bezeichneten und umgekehrt ')• Um derar- 
tigen Zweideutigkeiten vorzubeugen, vermeide ich schon seit Jahren 
die Bezeichnungen voll und leer, und es wäre gewiss im Interesse aller 
derer, die nicht Zeit und Lust haben, sich durch die unerquickliche 



leerer." Thatsächlich kommen bei anderen Schriftstellern zwar häufig die Ter- 
mini heller voller und dumpfer leerer Schall vor; dagegen erinnere ich mich 
nicht, von hellem leerem oder vollem gedämpftem Schall gelesen zu haben; ein 
Beweis mehr, dass die Beibehaltung von voll und leer nur der Pietät gegen den 
Wiener Reformator entspringt. 

1) Man vgl. z. B. die Angaben von Gerhardt und Friedreich. Der erstere- 
(1. c. S. 140 u. 141) nennt den Schallbezirk, der dem von Lunge unbedeckten Theil 
des Herzens entspricht, Herz dämpfung , denjenigen, in dem das Herz von 
Lunge bedeckt ist, Herzleerheit. Friedreich dagegen (Virchow's specielle 
Pathologie und Therapie. V. Bd. 2. Abthlg. Die Krankheiten des Herzens. 2. Aufl. 
1867. S.65) verfährt gerade umgekehrt. 



54 



Allgemeiner Theil. 



Lehre vom vollen und leeren Schalle durchzuarbeiten, wenn auch 
andere meinem Beispiele folgten. 

Gefühl des Widerstandes. 

Zu den verschiedenen Gehörseindrücken, die der Percutirende 
bekommt, gesellt sich gleichzeitig eine eigenthümliche Gefühlswahr- 
nehmung, welche die richtige Deutung des Gehörten wesentlich 
erleichtert, das „Gefühl des Widerstandes". Dieses Resistenz- 
gefühl ist schuld daran, dass die Zuhörer niemals so exacte Ein- 
drücke bekommen, wie der Percutirende selbst. Das Resistenzgefühl 
ist über luftleeren Körpern viel beträchtlicher, als über lufthaltigen. 
So vergesellschaftet sich dem dumpfen Percussionsschall beträcht- 
liches, dem hellen geringeres Resistenzgefühl. Nach der Behaup- 
tung mancher Autoren liefern Flüssigkeiten eine bedeutendere Resi- 
stenz, als luftleere feste Körper (Pleuraexsudat soll sich von dar- 
über gelegenem luftleerem Lungengewebe durch das Resistenzgefühl 
abgrenzen lassen). 



II. Methoden der Pereussion. 

Piorey, Tratte de plessimetrisme et d'organographisme. Paris. 1866. p. 47 ff. 

— Wintrich, Virch. spec. Pathol. u. Therapie. Bd. V, l. 1854. S. 4. — Seitz, Die 
Auscultation und Pereussion der ftespirationsorgane etc. Erlangen. 1860. S. 172. 

— Skoda, Abhandlung über Pereussion u. Auscultation. VI- Aufl. 1864. S. 1—4. 

— Gerhardt, Lehrbuch der Auscultation u. Pereussion. 3. Aufl. 1876. S. 108 ff. — 
P Niemeyer, Handbuch der theoretischen u. klinischen Pereussion u. Ausculta- 
tion Bd I. 1868. S. 37 ff. — Guttmann, Lehrbuch der klin. Untersuchungsmetho- 
den etc. Berlin. 1872. 3. Aufl. 1878. S. 84 ff. — Stern, Diagnostik der Brustkrank- 
heiten etc. Wien. 1877. S. 297, 309 u. 359. — Baas, Doppelplessimeter mit kleiner 
Platte in senkrechter und seitlicher und grosser Platte in wagrechter Ebene. 
Deutsch. Arch. für klin. Med. XVIII. Bd. 1876. S. 519. - Burchardt, Ein Dop- 
pelplessimeter. Ibidem. Bd. XX. 1877. S. 163. 

Zur Bestimmung der normalen oder pathologischen Grenzen der 
einzelnen Organe bedienen wir uns desselben Verfahrens, das zum 
Zwecke der Pereussion überhaupt geübt wird. Gerade das Bestre- 
ben, differente Schallräume möglichst exaet von einander abzugren- 
zen, hat zur Erfindung und Anpreisung immer neuer Methoden und 
Instrumente geführt. 

Die unmittelbare Pereussion, die von Auenbk ugger, 
ConvisART und Laennec ausschliesslich geübte Methode, bei welcher 
die zu untersuchenden Körperregionen direct mittelst der hammer- 



Methoden der Percussion. 



55 



artig gekrümmten Finger oder auch eines Hammers 1 ) beklopft wer- 
den, ist zu einer genaueren Grenzregulirung zwischen den einzelnen 
Körperorganen wenig geeignet, und auch kaum im Gebrauche; nur 
Wintrich's palpatorische Percussion macht hiervon eine Aus- 
nahme; es wird dabei mit dem nur wenig gekrümmten Mittelfinger 
der rechten Hand leicht aus dem Handgelenk gegen die zu unter- 
suchenden Stellen geklopft; es handelt sich bei dieser Modification 
der unmittelbaren Percussion jedoch weniger um die Hervorrufung 
eines Schalles, als um die Wahrnehmung taetiler Erscheinungen, um 
das „Gefühl des Widerstandes". 

Die topographische Percussion bedient sich zur Erreichung ihrer 
Ziele fast ausschliesslich der mittelbaren Percussion, wobei 
zwischen den klopfenden Finger oder Hammer und die zu unter- 
suchende Körperstelle ein Medium eingeschaltet wird, und zwar ent- 
weder ein Finger der linken Hand, oder ein Plessimeter, eine Platte 
von Elfenbein, Holz, Kautschuk etc. Sehen wir von der Percus- 
sion mit Hammer auf Finger ab, die zwar einen vorzüglich 
schönen Schall liefert, aber von dem als Ambos dienenden Zeige- 
oder Mittelfinger in der Regel nicht auf die Dauer ertragen wird, so 
bleiben drei Methoden, die mittelbare Percussion auszu- 
üben, übrig: 

1. Mit Finger auf Finger (Fingerp er cussion); 

2. Mit Finger auf Plessimeter (Plessimeter per cussion); 

3. Mit Hammer auf Plessimeter (Hammerp er cussion). 

Die Finger per cussion, als deren Erfinder Piobet erst in 
seinen späteren Werken sich selbst bezeichnet, während er im Traite 
de la percussion mediate (1828) angiebt, dass „mehrere englische 
oder amerikanische Aerzte" sich ihres Fingers als Plessimeter be- 
dient haben, wird in der Weise vollführt, dass der hakenförmig ge- 
krümmte Mittelfinger der rechten Hand mit raschem und elastischem 
aus dem Handgelenk kommendem Anschlag auf die Dorsalfläche des 
linken Zeige- (oder Mittel-)Fingers klopft, dessen Volarfläche der zu 
untersuchenden Körperstelle fest aufliegt. Für gewöhnlich empfiehlt 
es sich, die^zweite Phalanx zu beklopfen; in einzelnen Fällen per- 
cutirt man mit Vortheil auf das Nagelglied des linken Zeigefingers. 
Die Bewegung, welche die rechte Hand beim Percutiren vollführt, 
ist derjenigen analog, wie sie vom Klavierspieler häufig, z. B. für 
einen staccato zu spielenden Lauf in Octaven verlangt wird. Nicht 

.1) Die unmittelbare Hammerpercussion wurde nach Piorry seit den ersten 
Zeiten der Percussion geübt; Laennec percutirte zuweilen den Thorax mit seinem 
Riesenstethoskope. 



5G 



Allgemeiner Thcil. 



selten habe ich in meinen diagnostischen Cursen diejenigen meiner 
Schüler, die im Klavierspielen geübt waren, an der Freiheit ihres 
Handgelenkes und der Leichtigkeit, mit der sie die Fingerpercussion 
erlernten, sofort richtig erkannt. 

Die Plessimeterpercussion wurde von Piorry im Jahre 
1826 erfunden. Während sich die rechte Hand bei der Plessimeter- 
percussion ebenso verhält, wie bei der Fingerpercussion, nur dasa 
man mit Vortheil statt nur eines Fingers gleichzeitig mehrere (den 
2. und 3. oder die 3 ersten Finger) in Anwendung ziehen kann 1 ), 
wird der linke Zeigefinger durch eine Platte aus Elfenbein oder 
irgend einer anderen Substanz ersetzt. Seitdem Piorry Plessimeter 
aus Elfenbein in die Praxis eingeführt hatte, wurden Platten der 
verschiedensten Gestalt und Grösse und aus dem verschiedensten 
Materiale verwendet. Ausser dem Elfenbein, bei dem wohl die 
Meisten geblieben sind, die sich überhaupt eines Plessimeters bedie- 
nen, fanden Metalle aller Art, ferner Holz, Glas, Porzellan, Leder, 
Kork, Kautschuk ihre Verwendung. Die Plessimeter wurden bald 
gross bald klein, bald rund bald oval angefertigt, bald mit rings- 
umlaufendem Eand, bald mit zwei Handhaben, die an den Enden 
des Ovals unbeweglich oder durch ein Charniergelenk befestigt sind 2 ). 
Während die bisher beschriebenen Plessimeter beim Gebrauche an 
der Randleiste oder an den Handhaben gefasst und der zu explo- 
rirenden Körperstelle fest angepresst werden, gestattet das SEiTz'sche 
Doppelplessimeter (aus Kautschuk) eine in manchen Fällen bequemere 
Handhabung; die beiden als verschieden grosse Plessimeter dienen- 
den Platten desselben sind durch ein Verbindungsstück in der Weise 
mit einander verbunden, dass je nach Bedarf die grössere oder klei- 
nere Platte als Plessimeter, die andere als Handhabe verwendet 
wird. Da bei der gewöhnlichen Methode der Plessimeterpercussion 
das Plessimeter mit seiner ganzen Fläche dem Körper adaptirt wird, 
somit beim Percutiren die untergelegenen Theile mindestens im Um- 
fange der Platte in Erschütterung gerathen, so ist klar, dass für die 
topographische Percussion, bei der es uns darauf ankommt, den 
Schall einer möglichst kleinen Stelle isolirt darzustellen, um ihn mit 
dem einer benachbarten ebensolchen vergleichen zu können, kleine 



1) Genauere Vorschriften über die Technik s. Piorry, 1. c. p. 75 ff. 

2) Der Curiosität halber sei erwähnt, dass Piorry es für sehr wesentlich biilt, 
dass die Platte des Plessimeters in Centim. und Millim. eingetheilt ist, und dass 
er einen wesentlichen Fortschritt darin erblickt, dass er die Randpartien seines 
Plessimeters roth und blau bemalen lässt, um damit anzuzeigen, dass man zur 
genaueren Grenzbestimmung die Randpartien percutiren müsse. 



Methoden der Percussion. 



57 



Plessimeter vor grossen Platten den Vorzug haben. Das Plessi- 
meter, dessen ich mich zu Grenzbestimmungen gewöhnlich bediene, 
hat eine längsovale Gestalt, ist 4 — 5 Ctm. lang und an seiner brei- 
testen Stelle höchstens 2 Ctm. breit. — Die Erkenntniss , dass es 
bei genaueren Grenzbestimmungen wlinschenswerth sei, nur wenig 
umfangreiche Hautstellen unter dem Plessimeter zu haben, rief die 
verschiedenen Methoden der sogenannten linearen Percussion 
ins Leben. Dabei wird entweder ein besonders construirtes Plessi- 
meter (Souligoux siehe Pioeky 1. c. p. 113) statt mit der Fläche 
mit dem einen Rande aufgesetzt, während der gegenüberliegende be- 
klopft wird, oder wie Wintrich vorschlug, der eine gewöhnlich als 
Handhabe dienende Zapfen seines Plessimeters adaptirt, auf den 
gegenüberstehenden percutirt, oder endlich (Wintrich's lineare Per- 
cussion im engeren Sinne) das Plessimeter unter einem Winkel von 
15 Grad auf die Haut aufgesetzt und zunächst dem aufgesetzten 
Rande percutirt. Da ich die beiden letzten Methoden wegen der 
Schwierigkeit, das Plessimeter in der gewünschten Stellung mit der 
linken Hand zu fixiren, unbequem finde, so will ich für diejenigen, 
welche die lineare Percussion für unentbehrlich halten, die Beschrei- 
bung eines Plessimeters folgen lassen, welches mir bei äusserst be- 
quemer Handhabung sehr genaue, fast lineare Resultate ergab. Die 
3 Ctm. lange, 2 Ctm. breite ovale Grundplatte desselben, welche in 
Dicke und Grösse der gewöhnlichen Plessimeterplatte entspricht, 
kommt bei der Anwendung nicht in Betracht, sie dient nur als Ver- 
bindungsglied der vier Randplatten. Zwei der letzteren, je 1 Ctm. 
breit, 7 Mm. hoch, sind an den abgestumpften Enden des Ovals, die 
beiden anderen 1,3 Ctm. breit und 1 Ctm. hoch an den Breitseiten 
desselben in der Weise senkrecht zur Grundplatte angebracht, dass 
sie die Flächen derselben beiderseits gleich weit überragen. Je 
nach dem Grade der beabsichtigten Genauigkeit wird eine der klei- 
neren oder grösseren Randplatten aufgesetzt und auf die gegenüber- 
liegende Platte percutirt, während die 3. und 4. zur bequemen Fixa- 
tion dienen 1 ). 

Bei der Hammer percussion wird der klopfende Finger der 
rechten Hand durch einen Percussionshammer ersetzt. Ohne mich 



1) Ein anderes Plessimeter, welches gleichfalls eine sehr scharfe Abgrenzung 
zulässt, und das Einzeichnen der Grenze in bequemer Weise gestattet, wird ge- 
legentlich der Demographie beschrieben werden. — v. Ziemssen hat zur linearen 
Abgrenzung differenter Schallräume ein Keilplessimeter von Elfenbein ange- 
geben (Tagblatt der 41. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte. Frank- 
furt. 1567. S. 117). 



gg Allgemeiner Tbeil. 

auf eine Beschreibung der einfacheren und complicirteren Mechanis- 
men die von den verschiedensten Autoren im Laufe der Zeit ange- 
geben wurden 1 ), einzulassen, möchte ich meine Meinung dahin aus- 
sprechen, dass wohl der von Wintrich im Jahre 1841 erfundene 
Hammer, entweder in seiner ursprünglichen Gestalt, oder in einer 
der zahlreichen Modificationen , die ihm so wenig, als dem Plessi- 
meter erspart blieben, namentlich in der von Seitz empfohlenen, 
wobei statt des etwas schweren Metallkolbens ein solcher aus Horn 
angewandt wird, allen Anforderungen Genüge leistet. — Dass auch 
sämmtliche Methoden der linearen Percussion bei Anwendung des 
Hammers ausgeübt werden können, ist einleuchtend. 

Ein Vergleich der verschiedenen Percussionsmetho- 
den lehrt uns an jeder derselben gewisse Vor- und Nachtheile 
kennen. — Unterwirft man zunächst die Finger- und Plessi- 
meter percussion einer vergleichenden Prüfung , so ist ein unbe- 
streitbarer Vortheil der Fingerpercussion die Einfachheit des Appa- 
rates, die Leichtigkeit, mit welcher sich der Finger auch in unregel- 
mässig gestaltete Vertiefungen einlegen lässt, die Möglichkeit, denselben 
eher als das Plessimeter auch Uber einem Hemde oder dünnen Kleide 
in Anwendung zu ziehen. Die Nachtheile, die der Finger gegenüber 
dem Plessimeter bietet, sind seine grössere Dicke, die mitunter bei 
vielem Percutiren eintretende Schmerzhaftigkeit, allenfalls der Um- 
stand, dass mangelhafte Reinlichkeit, Parasiten, Hautkrankheiten 
des Untersuchten zum Auflegen des Fingers nicht eben einladend 
sind. Diese Missstände fallen beim Plessimeter weg. Andere Vor- 
würfe die dem Finger von Seiten einseitiger Vertheidiger des Plessi- 
meters gemacht worden sind, wie z. B. dass die Fingerpercussion 
für den Untersuchten schmerzhaft sei, dass der Finger sich nicht 
auf der Unterlage fixiren lasse, dass er der metrischen Einteilung 
entbehre (Piorry), sind theils unbegründet, theils irrelevant. Anderer- 
seits sind aber auch die Einwände gegen das Plessimeter zum gross- 
ten Theil nicht von erheblicher Bedeutung. Dies gilt zunächst von 
dem Eigenton desselben, der sich jederzeit dem Schalle des percu- 
tirten Organe* beimischt. Abgesehen davon, dass der beklopfte 
Finger ebenfalls seinen Eigenton gibt, hindert die Beimengung dieses 
Eigentones zum Schalle der unter dem Plessimeter befindlichen Or- 
gane in keiner Weise die Wahrnehmung von Schalldifferenzen, auf 
die es doch in erster Linie ankommt. - Lässt sich das Plessimeter, 
z. B. in enge Intercostalräume eines abgemagerten Kranken, nicüt 
1) Den Leser, der sich für diese Dinge specieller interessirt, verweise ich auf 
Niemeyer S. 40 und Piorry 1. c. p. 65 ff. 



Methoden der Percussion. 59 

mit seiner ganzen Fläche fest anlegen, so kann man statt dessen 
eine der beschriebenen Methoden linearer Percussion in Anwendung 
ziehen. — Während Finger- und Plessimeterpercussion hinsichtlich 
der Schwierigkeit der Technik auf gleicher Linie stehen, ist die 
Hamm er percussion viel leichter zu erlernen, als jene beiden. 
Darin, sowie in der Vermeidung der Schmerzhaftigkcit, von der bei 
den anderen Methoden der als Hammer oder Ambos dienende Finger 
häufig befallen wird, scheint mir der wesentlichste Vorzug der Hammer- 
percussion zu liegen. 

Alle die bisher für und gegen die einzelnen Methoden der mittel- 
baren Percussion angeführten Momente sind mehr äusserlicher Natur, 
sie berühren den Kern der Sache so gut wie gar nicht. Entschei- 
dend für die eine oder andere Methode wird es sein, wenn bei ihr 
die acustischen und tactilen Erscheinungen , auf deren Hervorrufung 
und Wahrnehmung die genaue Abgrenzung der Organe mittelst der 
Percussion beruht, in grösserer Intensität und Reinheit hervortreten, 
als bei den anderen. Hinsichtlich der absoluten Intensität des 
Schalles und der Deutlichkeit etwaiger Schalldifferenzen kann ich 
zwischen Finger- und Plessimeterpercussion keinen durchgreifenden 
Unterschied finden; dagegen scheint mir bei der letzteren das Ge- 
fühl des Widerstandes etwas deutlicher, als bei der Fingerp er cussion. 
Bei der Hammerpercussion ist der Schall von einer Intensität, wie 
sie bei den anderen Methoden auch nach längerer Uebung nur sel- 
ten erzielt wird ; gerade wegen dieser bedeutenden Intensität werden 
aber geringe Differenzen des Schalles an zwei verschiedenen Gegen- 
den leichter verwischt, als bei den übrigen Methoden. Während es 
bei der Finger- oder Plessimeterpercussion schwierig ist, so stark zu 
percutiren, dass die Schwingungen sich bis zu beträchtlicher Tiefe 
fortpflanzen, bedarf es umgekehrt bei der Hammerpercussion schon 
einer gewissen Vorsicht, um eine allzuweite Verbreitung der Percus- 
sionserschütterung zu verhüten; mit anderen Worten: Die starke 
Percussion gelingt leichter mit der Hammer-, die 
schwache leichter mit der Finger- oder Plessimeter- 
percussion; umgekehrt lernt es sich rascher, mit dem 
Hammer schwach, als mit dem Finger stark zu percu- 
tiren; aus diesem Grunde konnten wir die Hammerpercussion für 
leichter erklären. — In Bezug auf die Wahrnehmung des Resistenz- 
gefühles stehen die Anschauungen Wintrich's denjenigen der mei- 
sten anderen Autoren direct entgegen. Dasselbe wird nach Wintrich 
leichter mit dem Hammer, nacb der Meinung der übrigen, denen 
auch ich mich anschliessen muss, leichter mit dem Finger aufgefasst. 



60 



Allgemeiner Theil. 



Aus alledem erhellt, dass ein erheblicher prineipieller 
Unterschied zwischen den drei Methoden nicht existirt. 
Damit stimmt denn auch die Thatsache überein, dass, trotzdem 
z. B. in Frankreich vorwiegend die Plessimeter-, in Deutschland an 
der einen Klinik die Finger-, an der anderen die Hammerpercussion 
geübt wird, die Resultate, zu denen die einzelnen Beobachter gelaugt 
sind, im Grossen und Ganzen mit einander im Einklang stehen. Die 
Urtheile, die zu Gunsten der einen Methode sich völlig absprechend 
über die anderen verhalten, können nur von solchen ausgegangen 
sein, die voreingenommen für die ihnen durch die Gewohnheit lieb 
gewordene Methode sich entweder gar nicht die Mühe genommen 
haben, die anderen praktisch zu prüfen, oder wenigstens eine solche 
Prüfung nicht unparteiisch genug angestellt haben. Einem einzelnen 
Beobachter ist aber eine unparteiische vergleichende Prüfung der 
Finger-, Plessimeter- und Hammerpercussion erst dann möglich, wenn 
er die Mühe nicht scheut, sich dieselbe Vollendung der Technik, die 
er in der von Haus aus von ihm geübten Methode besitzt, auch in 
den anderen durch fortgesetzte Uebung zu erwerben. 

Wer zehn Jahre hindurch nur mit Finger auf Finger percutirt 
und es darin zu einer gewissen Virtuosität gebracht hat, und dann, 
wenn er sich einige Tage lang mit Hammer und Plessimeter ver- 
sucht hat, diese Instrumente als unbrauchbar bei Seite legt, der 
schiebt der Methode in die Schuhe, was doch nur Mangel an Uebung 
ist; nach wenigen Wochen redlichen Strebens schon würde er sich 
überzeugen, dass er mit dem Hammer nicht mehr und nicht weniger 
zu leisten im Stande ist, als mit der Fingerpercussion. Fiugerper- 
cussion und Hammerpercussion treiben heisst zwei verschiedene In- 
stramente spielen; man kann auf dem einen Stümper, auf dem an- 
deren Virtuos sein. Wer der Fiugerpercussion mächtig ist, erlernt 
in kürzesten Frist die Plessimeter- und Hammerpercussion; wer nur 
die letztere versteht, hat zur Erlernung der anderen Methoden die- 
selben technischen Schwierigkeiten zu überwinden, wie ein Neuling 

in der Percussion. 

Nachdem ich eine Reihe von Jahren hindurch mich aller drei 
Methoden zur genaueren Feststellung der Grenzen der einzelnen Or- 
gane bedient, kann ich mit gutem Gewissen meine Ueberzeugung 
aussprechen, dass - mit Ausnahme einiger speciellen Fälle, auf die 
ich später zurückkommen werde — Finger-, Plessimeter- und 
Hammerpercussion gleichwerthig sind. 1 ) 

I) Häufig demonstrire Ich meinen Zuhörern die Thatsache, dass die mittelst 



Methoden der Percussion. 



Gl 



Welchen Kath soll mau nun dem Jünger der Medicin ertheilen, 
der durchdrungen von der Wichtigkeit der Percussion in der Wahl 
der von ihm zu erlernenden Methode schwankt? Wenn möglich, 
mache er sich von vorn herein ausser mit der Finger- 
Coder Plessimeter-) auch mit der Hammerpercussion 
vertraut. Soll nur eine einzige Methode exclusiv betrieben werden, 
so versuche man zunächst die Fingerpercussion, und bleibe bei die- 
ser, wenn sie nach Verlauf einiger Zeit ausreichend lauten Schall 
liefert. Ist aber trotz fleissiger Uebung in der Fingerpercussion nach 
Verfluss einiger Wochen, höchstens Monate nicht diejenige Freiheit 
des Handgelenks erreicht, welche die Hervorrufung eines verhältniss- 
mässig lauten Schalles auch über den Lungen musculöser oder fetter 
Personen ermöglicht, so gehe man zu Hammer und Plessimeter über. 
Viele, die man mit den Fingern mehr percutiren sieht, als hört, 
würden sehr schön mit dem Hammer percutiren, wenn sie auf die 
Hammerpercussion nur einen kleinen Bruchtheil der Zeit und Mühe 
verwendet hätten, die sie der Erlernung der Fingerpercussion geopfert. 

Eine kurze Erwähnung verdient noch die combinirte Anwendung 
von Percussion und Auscultation (Percussionsauscultation, 
Acuophonie, Plestethoscopisme, auscultation plessimetrique), 
um die Grenzen der Organe festzustellen. Diese Methode, die schon 
von Laennec und Piorry zuweilen angewandt, später von Camman 
und Clark 1 ) in der übertriebensten Weise angepriesen und in jüng- 
ster Zeit von Zülzer 2 ) mit dem Namen der „ percutorischen Trans- 
sonanz u belegt und aufs Neue empfohlen wurde, bietet in der Regel 
keine besonderen Vortheile. Nur wo es sich um die Wahrnehmung 
des Metallklanges handelt, kann sie mehr leisten, als die gewöhn- 
lichen Methoden, namentlich wenn man in der von Heubner 3 ) em- 
pfohlenen Weise mit einem harten Körper (Holz, Metall) auf das 
Plessimeter percutirt, in dessen Nähe das Stethoskop aufgesetzt wird. 
Aus der Höhe des in dieser Weise erhaltenen Metallklanges hat 
Leichtenstern die Grenzen des Magens und Colons festzustellen 
versucht. 

der Fingerpercussion gefundenen Grenzen eines Organes genau dieselben bleiben, 
wenn dem Finger das Plessimeter oder der Hammer substituirt wird. 

1) referirt in Arch. gen. de Med. 1841. p. 225. 

2) Berl. klin. Wchschr. 1877. Nr. 43. S. 636. — 3) Arch. d. Heilk. X. S. 326. 



62 



Allgemeiner Theil. 



III. Specielles Verfahren »ei der percussorischen Grenzbe- 
stimmung der Organe. Starke und schwache Percussion. 
Oberflächliche und tiefe Percussion. 

Setzen wir die Theorie des Percussionsschalles und die Metho- 
den der Percussion als bekannt voraus, so sind nur noch Kenntnisse 
aus der topographischen Anatomie erforderlich, um das richtige Ver- 
fahren für die Grenzbestimmung der einzelnen Organe finden zu 
lassen. Zunächst werden sich durch die Percussion die Grenzen 
zwischen zwei wandständigen Organen feststellen las- 
sen von denen das eine (lufthaltig, das andere luftleer 
ist ' Wo wir solche Linien aufzusuchen haben, darüber belehrt uns 
die topographische Anatomie. Eine derartige Linie, über welcher 
Lunge unter welcher Leber der Brustwand anliegt, findet sich z_B. 
entsprechend dem Zuge des unteren Randes der rechten Lunge. Die 
Lunge gibt hellen nicht-tympanitischen, die Leber, soweit sie der 
Brustwand unmittelbar anliegt, dumpfen Schall: die Punkte, an de- 
nen dumpfer in nicht-tympanitischen Schall überspringt, lassen sich 
zu einer dem unteren Rand der rechten Lunge entsprechenden Linie 
vereinigen; ebenso wird sich der dumpfe Schall, den das der Brust- 
wand anliegende. Herz liefert, vom hellen Schall der linken Lunge 
in einer Linie abgrenzen, die den vorderen Rand der linken Lunge 
wiedergibt. Die Leber stösst nach unten an die m der Regel luft- 
haltigen Baucheingeweide. Die Linie, an welcher der dumpfe Schall 
in tympanitischen überspringt, bezeichnet den unteren Rand der 

^Ferner wird aber auch die Feststellung solcher Linien 
durch die Percussion gelingen, in welchen ein nicht 
tympanitisch an ein tympanitisch schallendes Organ 
grenzt (Lunge an Magen), oder in denen zwei Organe anein- 
ander stossen, die tympanitischen Schall von verschie- 
dener Höhe liefern (Magen und Colon). > 

Solche Linien dagegen, in denen zwei luftleere Oi- 
gane einander berühren, lassen sich durch die Percus- 
sion niemals feststellen (Herz und linker Leberlappen). 

Um die Grenzen der Organe bei der Percussion aufzufinden, per-, 
cutirt man in verschiedenen geraden Linien, die senk- 
recht auf der zu erwartenden Grenzlinie stehen; will mau 
z B. den unteren Rand der rechten Lunge durch die Percussion fest- 



Verfahren bei der percussorischon Grenzbestimmung der Organe. 63 

stellen, so muss man, da derselbe im Allgemeinen einer horizontal 
um den Thorax verlaufenden Linie folgt, in verschiedenen Vertical- 
linien (Parasternal-, Mammillar-, Axillarlinie etc.) am Thorax her- 
unterpercutiren. Die Punkte, an welchen in diesen einzelnen Linien 
der helle nicht- tympanitische in dumpfen Schall übergeht, lassen 
sich dann zu einer den Lungenrand wiedergebenden Linie com- 
biniren. 

Was das speciellere Verfahren zur Abgrenzung differenter 
Schallräume betrifft, so kann man hier auf verschiedene Weise mög- 
lichst exacte Kesultate erzielen. Die bereits beschriebenen Methoden 
linearer Percussion sind im Allgemeinen entbehrlich. Man kann mit- 
telst Percussion auf einen nicht allzubreiten Finger oder ein schma- 
les (2 Ctm. breites) Plessimeter von ovaler Gestalt, das keine Rand- 
leisten, sondern nur an den Enden des Ovals zwei Handhaben trägt, 
fast ebenso genaue Abgrenzung erzielen. Indem man den Finger 
oder das Plessimeter allmählich aber jedesmal mindestens um Fin- 
ger- oder Plessimeterbreite vorrücken lässt, findet man die letzte 
hell-, die erste dumpfschallende Fingerbreite. Die Grenze liegt dann 
am Rande oder noch innerhalb der letzten hellschallenden Breite, 
da bei Percussion auf die Mitte des Fingers oder Plessimeters sämmt- 
liche von demselben bedeckten Theile in Erschütterung gerathen, so- 
mit, wenn dasselbe auch nur mit einem kleinen Theile seiner Fläche 
auf lufthaltigen Theilen aufliegt, nicht dumpfer, sondern heller Schall 
erhalten wird. Innerhalb dieses vorläufig bestimmten Raumes (bei 
meinem Plessimeter ist er 2, bei meinem Finger weniger als 2 Ctm. 
breit) wird dann die genauere Grenze entweder mittelst linearer Per- 
cussion oder in der Weise festgestellt, dass man den Raum halbirt 
und den Schall über und unter der Halbirungslinie vergleicht etc. — 
oder endlich man rückt, immer auf die Mitte des Fingers oder Plessi- 
meters percutirend, dasselbe linienweise von dem dumpf schallenden 
Räume gegen den hell schallenden vor und markirt den nach letz- 
terem gerichteten Rand des Fingers oder Plessimeters, sobald der 
zuvor dumpfe Schall etwas Helligkeit bekommt. Die Grenze ist dann 
wenige Linien von der so gefundenen Marke entfernt nach der Seite 
des dumpfen Schallraumes hin gelegen. — Diese Methoden sind jener 
anderen vorzuziehen, wobei man durch Beklopfen verschiedener 
Punkte eines grösseren Plessimeters, das zum Theil dem dumpf, zum 
Theil dem hell schallenden Bezirk aufliegt, die Grenzlinie festzu- 
stellen sucht. Denn wenn es auch richtig ist, dass, wie Seitz be- 
tont, vorzugsweise derjenige Körpertheil schallt, welcher senkrecht 
unter der vom Finger oder Hammer getroffenen Stelle des Plessi- 



g4_ Allgemeiner Theil. 

meters Hegt, so betheiligen sich doch auch die von dem übrigen 
Plessimeter bedeckten Theile an dem Percussionsschalle. Es würde 
sonst nicht, wenn über derselben Stelle der Lunge das eine Mal 
auf einem grossen, das andere Mal auf einem kleinen Plessimeter 
gleich stark percutirt wird, der Schall im ersten Falle ungleich lau- 
ter ausfallen. 

Um im speciellen Theile zahlreiche Wiederholungen vermeiden 
zu können, wird es zweckmässig sein, an dieser Stelle schon die 
Grundsätze zu erörtern, nach denen sich im einzelnen Falle sicher 
entscheiden lässt, ob die festzustellenden Grenzen leichter und rich- 
tiger bei starker oder schwacher Percussion gefunden wer- 
den. Nachdem die verschiedensten Autoren sich gelegentlich dar- 
über ausgesprochen hatten, dass in dem Falle die starke, in jenem 
die schwache Percussion vorzuziehen sei, nachdem namentlich P. 
Niemeter die Differenzen zwischen starker und schwacher Percus- 
sion in klares Licht gestellt hatte 1 ), habe ich in einer früheren Ar- 
beit 2 ) die Abgrenzung der Fälle, für welche die starke Percussion 
passt, von jenen, in welchen die schwache angezeigt ist, von ein- 
heitlichem Gesichtspunkte aus versucht. — Bei der schwachen Per- 
cussion werden im percutirten Finger oder Plessimeter nur kleine 
Excursionen erregt, die sich sowohl nach der Tiefe als nach der 
Fläche nur wenig ausbreiten und deshalb nur in den zunächst hinter 
der percutirten Stelle gelegenen Theilen kleine Excursionen hervor- 
rufen. Bei starker Percussion dagegen werden nicht nur in den ober- 
flächlich gelegenen Gebilden stärkere Excursionen ausgelöst, sondern 
es breitet sich auch die mechanische Erschütterung weiter in die 
Tiefe und nach der Fläche aus, als bei schwacher, so dass weiter 
von der percutirten Stelle entfernte Partien noch in Schwingungen 
gerathen, Partien, die bei schwacher Percussion nicht mitschwingen 
würden, mit anderen Worten: die starke Percussion vergrössert so- 
wohl die akustische Wirkungssphäre des Percussionsstosses , als die 
Schwingungsamplitude der in Schwingung gerathenden Masse. Mit- 
telst dieser und der über die Intensität des Percussionsschalles an- 
geführten Sätze (s. oben S. 10 ff.) gelingt es leicht, das Gebiet für 
starke und schwache Percussion abzustecken. Von vereinzelten Aus- 
nahmefällen abgesehen, kommt es uns nicht darauf an, an einer 
Stelle einen möglichst lauten Schall hervorzurufen, sondern die Dif- 
ferenz im Percussionsschalle zweier mit einander verglichenen 



1) 1. c. S. 136 ff. 

2) Deutsch. Arch. f. kliu. Med. XVII. Bd. 1876. S. 4-1S ff. 



Starke und schwache Percussion. 



G5 



Stellen zur deutlichsten Wahrnehmung zu bringen. Darauf beruht 
nicht nur die vergleichende Percussion im engeren Sinne, die für 
die Untersuchung der Lungen von so hohem Werth c ist, sondern 
auch die ganze topographische Percussion. Es wird also zum Zwecke 
der Greuzbestimmung diejenige Methode der Percussion den Vorzug 
verdienen , bei welcher die gesuchten Schalldifferenzen am deutlich- 
sten hervortreten. Ob dies im Einzelfalle bei starker oder schwacher 
Percussion der Fall, wird sich am Klarsten ergeben, wenn wir die 
Einzelfälle, je nachdem hinter der percutirten Stelle lufthaltige oder 
luftleere Organe oberflächlich oder in der Tiefe gelegen sind, grup- 
piren, und die so gebildeten Gruppen einer gesonderten Betrachtung 
unterziehen. Hinter der percutirten Stelle der Brust- oder Bauch- 
wand liegen — von dieser selbst abgesehen — im Bereich der Tiefe, 
bis zu welcher überhaupt die Percussionserschütterung noch vor- 
dringen kann, entweder lufthaltige oder luftleere Theile, oder es 
alternirt lufthaltiges mit luftleerem Parenchym. Im letzteren Falle 
liegt entweder das luftleere Organ oberflächlich ,. das lufthaltige in 
der Tiefe oder umgekehrt. 

1. Setzen wir zunächst den Fall, es liege hinter der percutirten 
Stelle der Körperwand ein lufthaltiges Organ, das daselbst 
auch eine bedeutende Tiefenausdehnung besitzt. Percutirt man an 
einer solchen Stelle, z. B. rechts vorne im ersten oder zweiten Inter- 
costalraum schwach, so kommt ein wenig intensiver Schall zu 
Stande, weil nur in den zunächst hinter der percutirten Stelle ge- 
legenen Lungenabschnitten Schwingungen und zwar von geringer Am- 
plitude erregt werden. Bei starker Percussion an derselben Stelle 
resultirt ein viel lauterer Schall, weil dabei sowohl die Schwin- 
gungsamplitude des nächstliegenden Lungengewebes, als auch 
in Folge weiterer Ausbreitung der Percussionserschütterung nach der 
Fläche und Tiefe die Schwingungsmasse eine grössere wird. 

2. An einer Stelle, hinter welcher ein luftleeres Organ 
von bedeutender Dicke der Körperwand anliegt, wird im All- 
gemeinen sowohl bei schwacher als starker Percussion absolut dum- 
pfer Schall erhalten; nur in der Nähe der Grenzlinie, welche das 
luftleere Organ von einem gleichfalls wandständigen lufthaltigen schei- 
det, wird bei schwacher Percussion der dem luftleeren, bei starker 
der dem lufthaltigen Organe entsprechende Schall wahrgenommen. 
Ein naheliegendes Beispiel bietet die Lebergegend. Percutirt man 
in der rechten Mammillarlinie im 7. oder 8. Intercostalraume , also 
ziemlich weit vom Lungenrand entfernt, so bekommt man sowohl 
bei schwacher als starker Percussion den dumpfen Schall der Leber ; 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 5 



Allgemeiner Theil. 



percutiren wir dagegen unmittelbar unter dem bei schwacher Per- 
cussion an der 6. Rippe gefundenen Rande der Lunge stark, so 
tritt jetzt an derselben Stelle nicht mehr absolut dumpfer, sondern 
ein allerdings gedämpfter Lungenschall auf. Die Erklärung ist die, 
dass bei schwacher Percussion die Erschütterung auf die allernächste 
Umgebung der Percussionsstelle beschränkt bleibt (6. Intercostal- 
raum); bei starken Percussionsschlägen dagegen geräth nicht nur 
der 6. Intercostalraum , sondern auch die angrenzenden Partien der 
Brustwand (6. Rippe, 5. Intercostalraum), hinter denen noch Lunge 
gelegen ist, in Schwingungen, die sich der Lunge mittheilen. Es 
wird also bei starker Percussion die- Grenze zu weit nach der Seite 
des luftleeren Organes hin gefunden, so dass das lufthaltige Organ 
zu gross, das luftleere zu klein angenommen wird. Dieselbe Er- 
scheinung wiederholt sich überall da, wo die Grenzlinie zwischen 
einem luftleeren und lufthaltigen Organe verläuft, deren jedes der 
Körperwand unmittelbar anliegt. Daraus folgt der wichtige Satz, 
dass zur Abgrenzung lufthaltiger von luftleeren Orga- 
nen, wenn beide wandständig sind, die schwache Per- 
cussion den Vorzug verdient. Hierher gehört die percusso- 
rische Bestimmung der unteren Lungenränder, der vorderen inneren 
Lungenränder oder was dasselbe ist, der Grenzen der absoluten 
Herzdämpfung, ferner des unteren Leberrandes; desgleichen gelingt 
die Grenzbestimmung zwischen einem pleuritischen Exsudate und 
der noch lufthaltigen Lunge oder zwischen ascitischer Flüssigkeit 
und den lufthaltigen Gedärmen sicherer bei schwacher als starker 
Percussion. In allen diesen Fällen wird die Grenze zwischen luft- 
leerem und lufthaltigem Organ nicht nur richtiger, sondern auch 
leichter bei schwacher Percussion gefunden, als bei starker. Der 
durch schwache Percussion dem lufthaltigen Organ entlockte, an sich 
wenig intensive Schall unterscheidet sich von dem bei schwacher 
Percussion des luftleeren überhaupt kaum wahrnehmbaren Schall aufs 
deutlichste. Unser Ohr fasst leichter die Differenz zwischen Nichts 
und Etwas auf, als zwischen mehr oder weniger laut. — Die Frage, 
wie stark in jedem einzelnen der Fälle zu percutiren sei, für die 
im Allgemeinen die schwache Percussion angezeigt ist, lässt sich da- 
hin beantworten, dass die Percussion so stark sein muss, dass über 
dem lufthaltigen Organ der Schall desselben noch deutlich erkannt 
wird. Das Maass der hierzu erforderlichen Stärke des Anschlages 
richtet sich, wie wir gleich sehen werden, nach der Dicke der Brust- 
oder Bauchwand. 

3. Als dritte Möglichkeit haben wir angenommen, dass — von 



Starke und schwache Percussion. 



Ü7 



der Körperwand selbst abgesehen — zunächst hinter der per- 
entirten Stelle ein luftleeres, hinter diesem ein luft- 
haltiges Organ gelegen ist. Das am nächsten liegende Bei- 
spiel bietet die Percussion des Epigastriums ; hier ist zwischen den 
lufthaltigen Magen und die Bauchwand der luftleere linke Leber- 
lappen eingeschoben. Percutiren wir hier schwach, so erhalten wir 
den dumpfen Schall der Leber; percutiren wir stark, den gedämpft 
tympanitischeu Schall des Magens. Nur bei starken Percussions- 
schlägen geräth der ziemlich weit von der percutirten Stelle ent- 
fernte Magen in Schwingungen, während die diirch schwache Per- 
cussion hervorgerufenen Excursionen des Plessimeters oder Fingers 
sich gar nicht bis zu solcher Tiefe fortpflanzen. Liegt also zunächst 
hinter der percutirten Stelle luftleeres, in der Tiefe lufthaltiges Pa- 
renehym, so kann durch starke Percussion der dämpfende Einfluss 
des luftleeren auf das lufthaltige Gewebe verringert werden. Man 
kann dies auch so ausdrücken, dass bei der jetzt öfter er- 
wähnten Anordnung der Theile die schwache Percus- 
sion den Schall des oberflächlichen, die starke den des 
tiefer gelegenen Organes liefert. Auch dieser Satz lässt für 
die Praxis zahlreiche Anwendungen zu. Streng genommen gehören 
hierher auch die Fälle, in denen unmittelbar hinter der Körperwand 
ein lufthaltiges Organ liegt; denn zwischen das letztere und den 
percutirten Finger ist ja beim Lebenden stets ein luftleerer Körper 
eingeschoben, nämlich die Wandung der Kör per höhlen. Der 
dämpfende Einfluss der Körperwand auf den Schall der dahinter ge- 
legenen lufthaltigen Organe ist um so bedeutender, je dicker die 
Wandung. Es ist daher z. B. der Schall über den Lungen nicht nur 
bei mageren Individuen lauter als bei fettleibigen, sondern auch bei 
einem und demselben Individuum an den verschiedenen Stellen des 
Brustkorbes um so weniger intensiv, je dicker die Brustwand. Wo 
die Dicke der letzteren eine bedeutende ist, bedarf es stärkerer Per- 
cussion, um ihren dämpfenden Einfluss so weit zu tiberwinden, dass 
der Schall des lufthaltigen Theiles wahrnehmbar wird. Diess der 
Grund der schon erwähnten Thatsache, dass zur Abgrenzung eines 
luftleeren und lufthaltigen Organs um so schwächere Percussion ge- 
ntigt, je dünner die an der Grenzlinie vorhandene Körperwand ist. 
Wo die Körperwand eine bedeutende Dicke besitzt, ist deshalb eine 
derartige Grenzbestimmung viel unsicherer. — Es folgt aus jenem 
Satze aber auch ohne Weiteres, dass wir kleine pleuritische 
Exsudate, desgleichen peripherisch gelagerte Infil- 
trate der Lungen durch schwache Percussion nachzu- 

5* 



gg Allgemeiner Theil. 

weisen haben, während uns die starke Percussion in 
diesen Fällen über das Verhalten des jenseits der däm- 
pfenden Medien gelegenen lufthaltigen Parenehyms Auf- 
schluß s gibt. Gerade solche kleine Exsudate und periphere In- 
filtrate werden häufig übersehen, wenn man sich mit der starken 
Percussion genügen lässt. Es befinde sich z. B. in der linken Pleura- 
höhle ein kleines Exsudat, das nur wenige Centimeter hoch gestie- 
gen ist und eine geringe Dicke besitzt. Percutirt man stark, so er- 
schüttert man durch die Flüssigkeit hindurch die dahinter gelegene 
lufthaltige Lunge , und der Schall wird sich von dem der rechten 
Seite nur wenig oder gar nicht unterscheiden; bei schwachen Per- 
cussionsschlägen dagegen, welche rechts die oberflächlichen Schich- 
ten der lufthaltigen Lunge, links nur die Flüssigkeit erschüttern, 
tritt die Differenz sofort aufs Deutlichste hervor. Genau so verhält 
es sich mit peripheren Infiltraten der Lunge. Es folgt daraus, dass 
man bei bestehendem Verdacht auf ein Exsudat oderln- 
filtrat, wenn starke Percussion keine Anomalie ergibt, 
die schwache versuchen solle. Umgekehrt wird man sich, 
wenn schwache Percussion irgendwo eine Dämpfung hat erkennen 
lassen, häufig durch starke Percussion Aufschluss über das Verhal- 
ten der in der Tiefe gelegenen Theile verschaffen können. So nimmt 
beispielsweise über den oberen Abschnitten der Lunge mitunter der 
bei schwacher Percussion dumpfe Schall bei starker einen tympani- 
tischen, selbst metallischen Charakter an und lässt sich dann zu- 
weilen als Cavernenschall oder als Willi ams'scIi er Trachealschall 
richtig deuten. 

4. Auch auf die vierte noch zu besprechende Anordnung der 
Theile, wobei zwischen ein in der Tiefe gelegenes luft- 
leeres Organ (Herz, Leber, Milz) und die percutirte 
Stelle der Brustwand ein lufthaltiges (Lunge) sich ein- 
schiebt, hat man den Satz anwenden zu dürfen geglaubt, dass 
die schwache Percussion den Schall der oberflächlichen, die starke 
den der tiefer liegenden Organe zur Wahrnehmung bringe. Es fusste 
diese Anschauung auf der leicht anzustellenden Beobachtung, dass 
die sogenannte relative Herz- und Leberdämpfung (s. S. 41 u. 4/) nur 
bei starker Percussion erkannt wird. Man erklärte sich dies in der 
Weise, dass nur „starke Schwingungen der Brustwand die lufthaltige 
Lungensubstanz durchdringen und zu dem unter ihr vergrabeneu Her- 
zen gelangen können" (Conkadi). Wir haben bereits (S 48) aus- 
einandergesetzt, dass der an die absolute Herz- und Leberdampf ung 
sich anschliessende relativ gedämpfte Schallbezirk mit diesen Orgauen 



Starke und schwache Percussion. 



69 



an sich direct nichts zn thun hat, seine Entstehung vielmehr anderen 
Momenten (Verkleinerung der Schwingungsmasse und der schwin- 
genden Thorasplatte) verdankt. Es bleibt also nur noch zu erörtern, 
warum die relative Herz- und Leberdänipfung nur bei starker Per- 
cussion hervortritt. Die Betrachtung der nebenstehenden Figur, 
welche einen in der Mammillarlinie vollführten senkrechten Schnitt 
(Sagittalschnitt) durch die Brustwand AB mit ihren Rippen (3 bis 9), 
durch das Zwerchfell CD, die Lunge E und Leber F darstellt, mag 
zur Erläuterung dessen dienen. Percutirt man im 4. und 5. Inter- 
costalraum schwach, so wird sich an beiden Localitäten die Erschüt- 
terung nur wenig nach der Fläche und in die Tiefe ausbreiten (etwa 
bis h und e); der über beiden Stel- 
len erhaltene wenig intensive Schall 
ist daher gleich laut. Percutirt man 
dagegen stark, so werden sich die 
Schwingungen im 5. Intercostalraum 
wiederum nur bis e ausbreiten kön- 
nen, weil eben an dieser Stelle nicht 
mehr Lunge zur Verfügung steht; 
im 4. Intercostalraum dagegen kann 
das Parenchym bis in grössere Tiefe 
erschüttert werden, vielleicht bis g. 
Es wird daher bei starker Percus- 
sion zwar sowohl im 4. als 5. Inter- p 
costalraum der Schall lauter wer- 
den, als an jedem dieser Punkte 
bei schwacher (wegen der grösseren 
Schwingungsamplitude des oberfläch- 
lich gelegenen Parenchyms) ; er wird 
aber im 4. Intercostalraum eine grös- 
sere Zunahme seiner Intensität erfahren, als im 5., weil im 4. ausser 
der durch die stärkere Percussion bedingten Zunahme der Schwin- 
gungsamplitude auch noch die Grössenzunahme der Schwingungs- 
masse die Lautheit des Schalles steigert, ein Moment, das im 5. In- 
tercostalraum nicht in Wirksamkeit treten kann. Der Schall er- 
scheint daher bei starker Percussion im 4. Intercostalraum lauter, 
als im 5. Es folgt daraus, dass wir zur Feststellung der 
relativen Herz- und Leberdämpfung die starke Percus- 
sion in Anwendung ziehen müssen. 1 ) Natürlich gestatten 

1) Ganz ähnliche Betrachtungen lassen sich auch für den Nachweis in der 
Tiefe gelegener pneumonischer Infiltrate anstellen. 




Fig. 2. 



70 



Allgemeiner Theil. 



Differenzen in der Intensität des an zwei verschiedenen Stellen er- 
haltenen Schalles nur dann einen Rüokschluss auf die Grösse der 
Schwingungsmasse, wenn die Dicke der äusseren Weichtheile an den 
verglichenen Stellen nicht wesentlich differirt. 

Das üher schwache und starke Percussion Gesagte lässt sich in 
folgende Sätze zusammenfassen : 

1. Die schwache Percussion verdient den Vorzug: 

a) Zur Auffindung jener Linien, in denen sich wandständig ge- 
legene luftleere und lufthaltige Organe von einander abgrenzen. Hier- 
her gehört unter anderen die Feststellung der unteren und vorderen 
Lungenränder, des unteren Leberrandes, die Abgrenzung der in 
Pleura- oder Peritonealhöhle enthaltenen Flüssigkeiten von. lufthal- 
tigem Lungengewebe, lufthaltigen Gedärmen oder frei in jene Höh- 
len ergossenen Gasen. 

b) Zum Nachweis kleiner pleuritischer Exsudate und peripher 

gelagerter Infiltrate der Lungen. 

In allen unter a. und b. erwähnten Fällen führt um so schwä- 
chere Percussion zum Ziele, je dünnere Wandungen das lufthaltige 
Organ vom Finger oder Plessimeter trennen; bei dickerer äusserer 
Wandung dagegen tritt der Schall des lufthaltigen Theiles erst bei 
stärkerem Anschlag deutlich hervor. 

2. Die starke Percussion dagegen ist geeignet: 

a) Den Schall lufthaltiger Organe, die von der Körperwand 
durch luftleere getrennt sind, zur Wahrnehmung zu bringen, den 
dämpfenden Einfluss der letzteren zu verringern. Es kann in dieser 
Weise z. B. der hinter der Leber gelegene Magen, oder hinter einem 
Infiltrate gelegenes lufthaltiges Lungenparenchym, oder ein hinter 
luftleerem Gewebe in der Tiefe vorhandener Hohlraum (Caverne, 
Trachea, Bronchus) nachgewiesen werden. 

b) Gestattet die starke Percussion durch Vergleichung der Schall- 
intensität verschiedener Stellen, an welchen die äussere Wandung 
annähernd dieselbe Dicke besitzt, einen Schluss auf die Grosse der 
Schwingungsmasse, d. h. die Dicke des lufthaltigen Parenchyms; 
sie ermöglicht so, indirect wenigstens, eine annähernde Schätzung der 
Grösse und Lage von in der Tiefe vorhandenen luftleeren Organen. 
Die Auffindung der relativen Herz- und Leberdämpfung, ferner der 
Nachweis tief gelegener Infiltrate der Lungen gehört in dieses Gebiet. 

Während sich die Unterschiede zwischen starker und seh wacher 
Percussion auf die Kraft des Stesses beziehen, der mit dem perou- 
tirenden Finger oder Hammer ausgeübt wird, kann man .jene Unter- 
schiede der Methode, welche darauf beruhen, dass das Plessimeter 



Oberflächliche und tiefe Percussion. 



71 



oder der percutirte Finger der Körperwand entweder nur oberfläch- 
lich aufgelegt oder mit tiefem Druck angepresst wird, als ober- 
flächliche und tiefe Percussion bezeichnen. Diese Unter- 
schiede sind von der Stärke des Anschlags völlig unabhängig; so- 
wohl die oberflächliche als die tiefe Percussion kann mit starkem 
oder schwachem Anschlag ausgeübt werden; auf einer richtigen Com- 
bination der oberflächlichen oder tiefen mit der starken oder schwa- 
chen Percussion beruht theilweise eine richtige Technik der Percus- 
sion. Es ist auffallend, class die Unterschiede zwischen oberfläch- 
licher und tiefer Percussion, die doch gewiss den meisten Unter- 
sucheru in praxi geläufig sind, in den Lehr- und Handbüchern der 
Diagnostik wenig Berücksichtigung gefunden haben. Ich selbst bin 
auch erst vor kurzem durch Herrn Geh. Hofrath Czerny bei Ge- 
legenheit der Untersuchung von Kranken mit Ascites und Ovarial- 
tumoren zu einem eingehenderen Studium der oberflächlichen und 
tiefen Percussion angeregt worden. Die diagnostische Tragweite die- 
ser Methode wird sich erst an der Hand fortgesetzter systematischer 
Untersuchungen ergeben ; die principiellen Unterschiede zwischen ober- 
flächlicher und tiefer Percussion dürften jetzt schon festzustellen sein. 

Percutirt man irgend eine Stelle der Brustwand, hinter der 
Lunge gelegen ist, mit gleich starkem Anschlag zuerst oberflächlich, 
dann tief, so wird im letzteren Falle der Schall lauter und tiefer; 
derSchall erscheint bei oberflächlicher Percussion ge- 
dämpft. Bei oberflächlicher Percussion hemmen die Weichtheile 
(Haut, Fett, Muskelfleisch u. s. w.) die Verbreitung der Molecular- 
erschütterung in hohem Grade, weil die lebendige Kraft des Stosses 
grösstentheils dazu verwendet wird, dass jene Körper in ihrer Form 
verändert oder aus ihrer Stelle vertrieben werden (Seitz, 1. c. S. 36); 
bei tiefer Percussion dagegen kann man die Weichtheile so weit com- 
primiren, dass sie für die Molecularerschütterung hinreichend leitungs- 
fähig werden. Zur Untersuchung der Lungen empfiehlt 
sich daher im allgemeinen die tiefe Percussion. Bei der 
vergleichenden Percussion zweier Stellen muss mit 
grosser Sorgfalt darauf geachtet werden, dass an bei- 
den der Finger gleich stark angedrückt wird. Percutirt 
man mit gleicher Stärke von zwei Stellen, die bei völlig gleich- 
mässiger Behandlung denselben Schall liefern, die eine tief, die an- 
dere oberflächlich, so gibt die letztere gedämpften Schall. 1 ) — An 

1) Zur Ausführung percussorischer Kunststücke gibt es keine bessere Me- 
thode, als das verschieden starke Aufdrücken des Fingers oder Plessimeters; es 
lassen sich dadurch Dämpfungen hervorrufen, wo keine sind, und wirklieb vor- 



72 



Allgemeiner Theil. 



jenen Stellen der Brustwand, hinter denen ein tympanitisch schal- 
lendes Organ, z. B. der Magen, seine Lage hat, ist gleichfalls der 
Schall bei tiefer Percussion lauter, als bei oberflächlicher. Dasselbe 
gilt für den nicht -tympanitischen (oder tympanitischen) Schall des 
Pneumothorax, sowie für den tympanitischen Schall der retrahirten 
Lunge. — An solchen Stellen, wo der Lungenschall durch zwischen 
Lunge und Brustwand eingelagerte Flüssigkeit oder durch Verdich- 
tung des Lungengewebes pathologisch gedämpft ist, wird unter Um- 
ständen bei oberflächlicher Percussion absolut dumpfer, bei tiefer re- 
lativ gedämpfter Schall erhalten. Es treten also, soweit die Kör- 
perorgane vom knöchernen Thorax umschlossen sind, bei oberfläch- 
licher und tiefer Percussion dieselben Unterschiede des Schalles auf, 
wie bei schwacher und starker; in der That wird in Bezug auf die 
in dem lufthaltigen Organ erregten Schwingungen die Percussion 
durch oberflächliches Anlegen des Fingers zu einer schwachen, durch 
tiefes Eindrücken desselben zu einer starken umgewandelt, weil im 
ersten Falle die Percussionserschütterung schlecht, im zweiten gut 
durch die bedeckenden Weichtheile nach der Tiefe fortgepflanzt wird. 
Aus diesem Grunde wird auch die Feststellung der relativen Herz- 
und Leberdämpfung, die eine möglichst ausgedehnte Fortpflanzung 
der Percussionserschütterung nach der Tiefe voraussetzt, bei tiefer 
Percussion leichter gelingen, als bei oberflächlicher. 

Während somit am Thorax die Differenzen des Schalles bei ober- 
flächlicher und tiefer Percussion auf die verschieden günstige Fort- 
leitung der Percussionserschütterung nach der Tiefe sich zurückführen 
lassen, und im wesentlichen mit den bei schwacher und starker Per- 
cussion auftretenden Unterschieden zusammenfallen, sind die Verhält- 
nisse am Abdomen viel complicirter. Hier kann durch tiefes 
Eindrücken des Fingers oder Plessimeters auch die 
Form der Körperwand und der dahinter gelegenen, Luft 
oder Flüssigkeit führenden Hohlorgane verändert wer- 
den; fermer liegt die Möglichkeit vor, durch tiefesEin- 
drängen des Plessimeters oberflächlich gelagerte Flüs- 
sigkeit zu verdrängen, oder gashaltige Eingeweide zu 
comprimiren. Diese Differenzen sind viel auffälliger und von 
grösserer praktischer Bedeutung; auf sie beziehen sich die von ein- 
zelnen Autoren gemachten Angaben. ') 

handene latent machen. - Kranken Kollegen gegenüber wird auch der ehrlichste 
und objectivste Untersucher zuweilen zu derartigen Manipulationen seine Zuflucht 

nehmen müssen. _ , , 

1) So äussert sich Chhobak (Billroth's Handbuch der I- rauenkrankheiteu. 



Oberflächliche und tiefe Percussion. 



73 



Bevor man indessen diese Unterschiede zur Diagnose patholo- 
gischer Zustände verwerthet, ist es erforderlich, die am Unterleibe 
unter normalen Verhältnissen bei oberflächlicher und tiefer Percus- 
sion auftretenden Schalldifferenzen zu betrachten. — Man wird fast 
bei jedem Untersuchungsobjecte finden, dass über den lufthal- 
tigen Unterleibsorganen bei oberflächlicher Percus- 
sion, wenn Finger oder Plessimeter der Bauchwand nur 
eben luftdicht aufliegt, der Schall weniger laut und we- 
niger deutlich tympanitisch erscheint, als bei mässig 
tiefer Percussion. Geht man von mässig tiefer Percussion zu 
noch stärkerem Druck mit Plessimeter oder Finger über, so bleibt 
entweder der Schall ungeändert, so tief man auch das Plessimeter 
und mit ihm die Bauchwand eindrücken mag, oder aber es tritt bei 
möglichst tiefer Percussion eine abermalige Aenderung des Schalles 
in dem Sinne ein, dass er wieder weniger deutlich tympanitisch und 
gleichzeitig gedämpft wird. Dass der Schall bei mässig tiefer Per- 
cussion lauter und deutlicher tympanitisch getroffen wird, als bei 
oberflächlicher, möchte ich daraus erklären, dass durch den Druck 
des Plessimeters die Bauchdecken cornprimirt, in mässigem Grade 
gespannt und dadurch zur Fortpflanzung der Molecularerschütterung 
geeigneter werden; ferner wird aber auch durch mässigen Druck 
die Convexität der Bauchwand und der hinter ihr gelegenen luft- 
führenden Hohlorgane abgeflacht, und damit ein Hinderniss für die 
Fortpflanzung des Stosses nach der Tiefe und für das Heraustreten 
der in jenen Lufträumen erregten Schallwellen entfernt. Die aber- 
malige Dämpfung, welche der Schall bei möglichst tiefer Percussion 
in manchen Fällen erleidet, oft unter gleichzeitiger Einbusse an tym- 
panitischem Timbre, kann in zwei Momenten ihren Grund haben, in 
einer allzustarken Spannung der Bauchdecken und der Magen- oder 
Darmwand, oder .auch darin, dass bei sehr starkem Drucke die unter 
dem Plessimeter befindlichen, einander gegenüberliegenden Wandun- 
gen der luftführenden Hohlorgane einander genähert werden, wo- 

l. Abschnitt. Die Untersuchung der weiblichen Genitalien und allgemeine gynä- 
kologische Therapie. Stuttgart. 1879. S. 24) folgendermaassen : „Auch die Ver- 
schiedenheit in der Stärke des Andriickens des Plessimeters oder Fingers gibt 
verschiedene Resultate. Bei leicht aufgelegtem Plessimeter oder Finger versetzt 
man die unmittelbar darunter gelegenen Theile in Schwingungen; dadurch, dass 
der aufgelegte Finger aber stärker angedrückt wird, kann man die beweglichen 
Darmpartien bei Seite schieben und tiefer gelegene Dämpfungen entdecken ; ebenso 
gelingt es uns, durch stärkeres Andrücken dämpfende Flüssigkeitsschichten zu 
entfernen und dort Darmton zu bekommen, wo eben früher durch die Flüssigkeit 
bedingter leerer Schall war." 



74 



Allgemeiner Tbeil. 



durch das für die Helligkeit des Percussionsschalls gleichfalls in Be- 
tracht kommende Volumen der schwingenden Luft eine Verkleine- 
rung erfährt. Es ergibt sich daraus die praktische Consequenz, für 
die Untersuchung des Unterleibs, speciell für die Ab- 
grenzung der parenchymatösen von den Hohlorganen, 
und der letzteren von einander, eine massig tiefe Per- 
cussion anzuwenden. Man findet rasch in jedem Einzelfalle die- 
jenige Stellung des Fingers oder Plessimeters heraus, bei welcher 
der tympanitische Schall am lautesten und deutlichsten anspricht. 

In pathologischen Fällen hat die oberflächliche und tiefe 
Percussion des Unterleibs hauptsächlich nach zwei Richtungen hin 
eine gewisse diagnostische Bedeutung: zum Nachweis lufthaltiger 
Theile, welche zwischen einen luftleeren Körper und die Bauch- 
wand eingelagert sind, und für die differentielle Diagnose zwischen 
Ascites und Ovarialcyste. Ist ein luftleeres Organ durch lufthaltige 
Eingeweide von der Bauchwand getrennt, so erhält man bei ober- 
flächlicher Percussion den tympanitischen Schall des Darmstückes, 
bei tiefer den dumpfen Schall des luftleeren Körpers; durch tiefes 
Eindrücken des Fingers, oder noch besser eines grossen Plessimeters 
gelingt es, das lufthaltige Darmstück zur Seite zu schieben, oder zu 
comprimiren. In dieser Weise ist man zuweilen in der Lage, das 
Vorhandensein von Darmschlingen zwischen Blase, dem schwangeren 
Uterus, der Leber, irgend einem festen oder cystischen Tumor einer- 
seits, der Bauchwand andererseits nachzuweisen. — Die Bedeutung 
der oberflächlichen und tiefen Percussion für die Unterscheidung des 
freien Ascites von Ovarialtumor wird bei Besprechung des Ascites 
eingehender gewürdigt werden. 



IV. Derniographie ; bildliche Darstellung percussorischer 

Grenzen. 

Um ein klares Bild von den percussorischen Grenzen der Kör- 
perorgane zu gewinnen, ist es zweckmässig, die gefundenen Grenzen 
auf der Haut des Untersuchten anzuzeichnen. Wo es irgend auf 
grössere Genauigkeit ankommt, wo es uns darum zu thun ist, das 
gegenseitige Lageverhältniss benachbarter Orgaue zu klarer An- 
schauung zu bringen, die Grösse der Organe oder die Verschiebun- 
gen, welche dieselben bei den Athembewegungen oder Lageverän- 



Demographie. Bildliche Darstellung percussorischcr Grenzen. 7u 

derungen erleiden, zu messen, oder die beute gefundenen Resultate 
mit den Ergebnissen späterer Untersuchungen zu vergleichen, da 
sollte diese Metbode, die zu Unterrichtszwecken allgemein geübt 
wird, auch vom praktischen Arzte nicbt vernacblässigt werden. Das 
Verfahren, die percussorischen Grenzen der Organe auf der Haut an- 
zuzeichnen (Demographie, Organographismus), rührt von Piorry her. 
Die Wichtigkeit und Unentbebrlicbkeit dieser Metbode für die kli- 
niscbe Beobachtung sowohl, als namentlich für den klinischen Unter- 
richt hat Ziemssen ') in gebührender Weise betont. Handelt es sich 
nur darum, die gefundenen Grenzen für den Augenblick zur An- 
schauung zu bringen, so bedient man sich der Tusche, Kohle, far- 
bigen Bleistifte, am besten aber der violetten Tintenstifte; wünscht 
man die Linien für längere Zeit zu fixiren, so ist dazu der Höllen- 
steinstift das geeignetste Mittel. 

Hat man durch Percussion auf die Mitte eines Plessimeters oder 
des Fingers eine Grenze bestimmt, so passirt es leicht, dass man 
nach Entfernung der Platte die gefundene Grenzlinie aus den Augen 
verloren bat, und um sie aufzeichnen zu können, von neuem percu- 
tiren muss. Diesem Uebelstande lässt sich leicht abhelfen, wenn 
man ein etwa 2 1 /-' Ctm. breites, 4 Ctm. langes Plessimeter von 
ovaler Gestalt, mit Handhaben an den schmalen Enden des Ovals, 
benützt, dessen Platte in der Mitte einen 3 Millimeter 
breiten Ausschnitt trägt. Dieser Ausschnitt, welcher sich 
durch die ganze Länge des Plessimeters und auch noch auf die un- 
teren Abschnitte der Handhaben erstreckt, zertheilt das Plessimeter 
in zwei schmale Plessimeter, welche nur durch die oberen Theile 
der Handhaben mit einander verbunden sind, so . dass bei Percussion 
auf die eine Hälfte die unter der anderen gelegenen Theile nicht in 
Erschütterung gerathen. Will man nun z. B. die Grenzen zwischen 
einem lufthaltigen und luftleeren Organe bestimmen, so verschiebt 
man das Plessimeter so lange, bis die eine Hälfte dumpfen, die an- 
dere hellen Schall liefert. Die Grenze liegt dann an der Stelle des 
Ausschnittes und kann in diesem angezeichnet werden, ohne dass 
das Plessimeter von der Stelle gerückt wird. 

Hat man die Grenzen eines Organes auf die Haut aufgezeichnet, 
so ist es leicht, die absolute Grösse des gefundenen Schallbezirkes 
in verschiedenen horizontalen und verticalen Linien, ebenso das La- 
gerungsverhältniss der Grenzen zu den knöchernen Theilen des Tho- 
rax anzugeben. Um die Höhe zu bezeichnen, in welcher eine 



1) Pleuritis und Pneumonie im Kindesalter. Berlin. 1862. S. 21. 



70 



Allgemeiner Theil. 



Grenze sich findet, benützt man, den Breitegraden auf der geogra- 
phischen Karte entsprechend, an der Vorder- und Seitenfläche des 
Thorax die Rippen und Intercostalräume , hinten an den unteren 
Abschnitten der Brust gleichfalls die Rippen, höher oben die Schul- 
terblätter und Brustwirbel. Bei der Zählung der Rippen hat man 
vorn von der ersten oder zweiten, hinten von der zwölften Rippe 
auszugehen, während die Bestimmupg der Rippen in der Seitenwand 
des Thorax in der Weise vollführt wird, dass man die betreffende 
Rippe nach vorn oder hinten verfolgt und dort ihre Zahl feststellt. 
— Um die B r e i t e , in welcher eine Grenze getroffen wird, genauer 
angeben zu können, hat man eine Anzahl von senkrechten Meridia- 
nen gezogen, die als Mittellinie, Sternal-, Parasternal-, Mammillar-, 
vordere, mittlere, hintere Axillar-, Scapularlinie bekannt sind. Diese 
Linien verlaufen folgendermaassen : Die Mittellinie von der Mitte der 
incis. 'semilun. sterni senkrecht nach unten; die lin. sternal. dem 
Rande des Brustbeines entsprechend, die lin. mammillar. oder pa- 
pillär, senkrecht durch die Brustwarze, die lin. parasternal. in der 
Mitte zwischen lin. sternal. und mammillar., beiden parallel; die 
vordere, mittlere, hintere Axillarlinie vom vorderen Rande, der Mitte, 
dem hinteren Rande der Achselhöhle senkrecht nach abwärts; die 
Scapularlinie senkrecht durch den unteren Winkel der Scapula. 1 )- 

Um nun den Verlauf einer Grenzlinie genau zu beschreiben, 
braucht man nur anzugeben, in welcher Höhe sie die genannten Ver- 
ticallinien schneidet. Der untere Rand der rechten Lunge z. B. ver- 
läuft in der Mammillarlinie an der 6. Rippe, in der Axillarlinie im 
7. Intercostalraum etc. — Ein Verfahren, das bei richtiger Anwen- 
dung in vortrefflicher Weise geeignet ist, eine möglichst klare Vor- 



1) Zwei von diesen Linien kann man mit Recht den Vorwurf machen , dass 
sie durch Punkte bestimmt werden, deren Lage eine äusserst variable ist. Der 
Sitz der Brustwarze unterliegt schon bei Männern, mehr noch bei Weibern den 
hochgradigsten Schwankungen. Aber die Versuche, die Mammillarlinie durch 
Linien zu ersetzen, welche entweder von der Mitte, oder von der Grenze des 
mittleren und äusseren oder mittleren und inneren Dritttheils derClavicula nach 
abwärts ziehen , führten ebensowenig zu exacten Resultaten. Abgesehen davon, 
dass es nicht gerade leicht ist, einen S förmig gekrümmten Knochen, dessen Enden 
man erst aufsuchen muss, nach dem Augenmaasse auch nur annähernd richtig in 
2 oder 3 gleiche Theile zu theilen, steht die Länge der Clavicula in keinem con- 
stanten Verhältniss zur Breite des Thorax. — Die Scapularlinie lässt sich 
nnr dann als Meridian verwerthen, wenn die Haltung der Arme bekannt ist, bei 
deren wechselnder Stellung auch das Schulterblatt Verschiebungen erleidet. Meine 
Angaben beziehen sich auf die Scapularlinie bei herabhängenden, oder mässig 
übereinandergeschlagenen Armen. 



Dcrmograpbic. Bildliche Darstellung pcrcussorischer Grenzen. 



Stellung der in einem gegebenen Falle durch die Percussion gefun- 
denen und auf die Haut gezeichneten Grenzen zu erwecken und für 
die Dauer zu erhalten, ist die bildliche Darstellung dieser 
Grenzen. Diese ebenfalls von Piorry zuerst angewandte Methode 
wurde später von Bennet, in Deutschland von Bock, Gerhardt 
und Anderen versucht. Sie hat sich bisher keiner besonderen Be- 
liebtheit erfreut, wie ich glaube, aus dem Grunde, weil die seit- 
herigen Abbildungen den Beschauer gerade über die allerwichtigsten 
Punkte völlig im Unklaren lassen. Soll die bildliche Darstellung der 
am Lebenden durch die Percussion gefundenen Grenzen der Organe 
etwas leisten, so müssen einmal die Figuren so gross sein, 
dass auch geringe Abweichungen von der Norm leicht 
erkannt werden; ferner muss das Verhältniss der Gren- 
zen zu den knöchernen Wandungen des Thorax, nach 
denen wir ja am Lebenden stets den Verlauf der Gren- 
zen bestimmen, ohne weiteres in die Augen springen. 
Beiden Anforderungen glaube ich durch die meinem Buche beige- 
gebenen Tafeln gerecht geworden zu sein. Zuerst wurden die vier 
in sämmtlichen Tafeln wiederkehrenden „ Percussionsschemata " nach 
meiner Angabe gezeichnet und lithographirt. Dieselben stellen Brust 
und Bauch von vorne, hinten und den beiden Seiten dar und sind 
in der Weise entworfen, dass nicht nur die Umrisse des Körpers 
wiedergegeben sind, sondern auch die knöchernen Theile, so weit 
sie für die Percussion in Betracht kommen, durch die Weichtheile 
deutlich durchschimmern. In diese Schemata wurden die im Einzel- 
falle gefundenen percussorischen Grenzen der Organe mit verschie- 
denen Farben eingezeichnet. Ein Blick auf die in dieser Weise ent- 
standenen Abbildungen Tässt sofort Alles erkennen, worauf es bei 
der topographischen Percussion ankommt. 



Specieller Theil. 



I. Inhalt der topographischen Percussion im Speciellen. 

Es wurde bereits S. 1 u. S. 62 ff. im Allgemeinen der Rahmen 
abgesteckt, innerhalb dessen sich alle percussorischen Grenzbestim- 
mungen bewegen müssen. Trotz der geringen Zahl der dort nam- 
haft gemachten Combinationen , welche überhaupt eine Anwendung 
der topographischen Percussion gestatten, lassen sich dennoch die 
folgenden Organe theilweise oder allseitig durch die topographische 
Percussion umgrenzen: Lungen, Herz, Leber, Milz, Magen, 
nach der Meinung mancher auch die Nieren. Mit den Grenzen der 
genannten Organe ist auch ihre Grösse, Lage, Form gegeben. Die 
Respirationsbewegungen, ebenso Lageveränderungen des Untersuch- 
ten sind im Stande, einen Theil der erwähnten Grenzen zu verschie- 
ben. Die Grösse dieser Verschiebung dient als Maass der activen 
und passiven Mobilität (P. Niemeyer) der betreffenden Organe. 
— Die normale Grösse, Lage, Form, Verschiebbarkeit des einem 
Organe entsprechenden Schallbezirkes lassen sich durch zahlreiche 
Untersuchungen an Gesunden feststellen. — Pathologische Zustände 
können sich in verschiedener Weise geltend machen: der einem Or- 
gane entsprechende dumpfe, tympanitische oder nicht-tympanitische 
Schallbezirk kann grösser oder kleiner sein, als in der Norm (z. B. 
Schrumpfung der Lunge, Vergrösserung , Verkleinerung der Leber, 
Hypertrophie des Herzens, Dilatation des Magens), oder er kann an 
der normalen Stelle ganz oder theilweise fehlen, dafür aber an einer 
anderen sich vorfinden (Dislocation der Leber nach oben, unten, des 
Herzens nach rechts, links), oder endlich es kann die Mobilität der 
Grenzen beschränkt oder aufgehoben sein. - Mit den obengenannten 
Organen ist die Zahl derjenigen erschöpft, deren Grösse und Lage 
unter gewöhnlichen Verhältnissen durch die Percussion festzustellen 
sind. Wenn Piokry in seinem Traite de plessimetrisme nicht nur 



Inhalt der topographischen Percussion im Speciellen. Percussion der Lungen. 79 



die Grenzen der Aorta, der Vena Cava, der grossen Bronchien etc., 
wie sie durch Percussion jederzeit leicht aufzufinden seien, bespricht 
und abbildet, sondern sogar allen Ernstes von der Percussion der 
Speiseröhre, des Pankreas, der Nebennieren handelt, so sind das 
Ueberspanntheiten, die einer eingehenden Discussion zu entziehen 
eine Pflicht des Dankes und der Pietät ist, die wir dem Erfinder 
der mittelbaren und dem Begründer der topographischen Percussion 
für seine wirklichen Errungenschaften schulden. — Ausser der Um- 
grenzung d er Lungen, des Herzens etc. unter normalen und pa- 
thologischen Verhältnissen gehört aber noch eine Anzahl von krank- 
haften Zuständen vor das Forum der topographischen Percussion, bei 
denen neue Schallbezirke auftreten, die eine scharfe percusso- 
rische Abgrenzung zulassen. Solche Schallbezirke entsprechen pa- 
thologischen Ansammlungen von Flüssigkeit oder Luft 
in Pleura-, Pericardial- oder Peritonealhöhle (Pleuritis, 
Pneumothorax, Pericarditis, Ascites etc.) und liefern demgemäss bald 
dumpfen, bald hellen tympanitischen oder nicht-tympanitischen Schall. 
Die genannten Erkrankungen gehören so recht eigentlich in das Ge- 
biet der topographischen Percussion, weil bei den meisten derselben, 
abgesehen von dem Auftreten eines pathologischen Schallbezirks die 
Topographie der Mehrzahl der bei der Percussion in Betracht kom- 
menden Organe charakteristische Veränderungen erleidet. Eine der- 
artige Umgestaltung der ganzen topographischen Physiognomie findet 
auch bei den höheren Graden des Emphysems statt. Aus diesem 
Grunde wird auch das Emphysem, trotzdem es sich dabei nicht um 
das Auftreten eines neuen, sondern um Vergrösserung des den Lun- 
gen entsprechenden Schallbezirkes handelt, nicht bei der Percussion 
der Lungen, sondern erst an einer späteren Stelle besprochen wer- 
den, an der die Kenntniss der einzelnen Organgrenzen vorausgesetzt 
werden kann. 



II. Die Percussion der Lungen. 

Auenbrugger, Inventum novum ex percussione thorac. etc. Vindobonae 
1761. — Piorry, De la percussion mediate et des signes obtenus a l'aide de ce 
nouveau moyen d'exploration dans les maladies des organes thoraciques et abdo- 
minaux. Paris. 1827. p. 101. — Idem, Traite de plessimetrisme et d'organogra- 
phisme. Paris. 1866. p. 220. — Skoda, Abhandlung über Percussion u. Ausculta- 
tion. I.Aufl. 1839. 6. Aufl. 1864. S. 244. — Zehetmayer, Lehrbuch der Percus- 
sion und Auscultation etc. Wien. 1842. 3. Aufl. 1854. — Siebert, Technik der 
medicin. Diagnostik. Erlangen. 1844—45. — Leichsenring, Die physikalische 
Exploration der Brusthöhle. Leipzig. 1843. II. Aufl. 1853. S. 4. — Conkadi, J. Fr., 
lieber die Lage und Grösse der Brustorgane, der Leber und Milz beim gesunden 
Manne, und ihre Bestimmung durch die Percussion. Inaug.-Dissert. Giessen. 1848. 



t 



gQ Specieller Tbeil. 

Aibfrs Die Erkenntniss der Krankheiten der Brustorgane aus physikalischen 
Zeichen Bonn 1850. B.43«. - Strempel, A. Beiträge zur physikalischen Dia- 
gnostik Habilitationsschrift. Rostock. 1852. - Wintrich, M. A. in Virch. spec. 
l'athöl u Therap. Bd. V, 1. 1854. - Pirsch, Untersuchungen über die Verschie- 
de 1 e iten des Percussionsschalles an den ditferenten Brustregionen im normalen 
Zustande Inaug.-Dissert. Giessen. 1858. - Seitz, Die Auscultation^ Percussion 
der Respirationsorgane. Nebst einer theoretisch - physikalischen Einleitung von 
Dr Fi Zamminer Erlangen. 1860. - Gerhardt, Der Stand des Diaphragmas. 
Physikalisch-diagnostische Abhandlung. Tübingen 1860. -- Idem Lehrbuch der 
Auscultation und Percussion. Tübingen. 1866. III. Aufl. 18,6. S 133. - Hip er, 
Ucber die percussorische Grenzbestimmung der Lungenspitze mit besonderer Rück- 
sicht auf die bei Lungentuberkulose vorkommenden Abweichungen. Inaug.-Dissert. 
Gössen 1863 - C. Schmidt, üeber die abweichenden Verhältnisse der unteren 
Lun'engrenzen in verschiedenen Lebensaltern nach den Ergebnissen der Percus- 
s1o^ Inau "-Dissert. Giessen. 1865. - Sadzer, Die Lungenexcursionen bei gesun- 
den und krankhaft veränderten Brustorganen nach den Ergebnissen der Percussion. 

naug^Dissert. Giessen. 1866. - Guttmank, Lehrbuch der khn. Untersuchungs- 
methoden etc Berlin. 1872. 3. Auü. 1878. S. 120. - Leichtenstern, Physikahsch- 
SaEno?tTsShe Bemerkungen zu H. v. Luschka's Lage der Bauchorgane des Men- 

c a hfn ! ģ ^ Klinik. g 1873 No. 26-36. "^f C 
der Brust und oberen Bauchgegend. Bonn. 1877. S. 3 ff. S.14ff. - Stern, Dia 
gnostik der Brustkrankheiten etc. Wien. 1877. b. 317. 

Anatomische Vorbemerkungen. 

Um für die Grenzen der Lungen, wie sie sich bei ruhigem Ath- 
men durch die Percussion feststellen lassen, und die Exemtionen, 
welche dieselben bei tiefen Respirationsbewegungen oder Lagever- 
änderungen ausführen, ein richtiges Verständniss anzubahnen, sind 
einige Vorbemerkungen unerlässlich , die sich auf die Anatomie der 
Lungen, der Pleurasäcke, und da diese zu dem Zwerchfell in eigen- 
tümlichen Beziehungen stehen, auf das Zwerchfell beziehen Eine 
kurze Besprechung der für die physikalische Diagnostik wichtigsten 
Punkte aus der Anatomie des Diaphragma ist schon deshalb uner- 
lässlich , weil der „Stand des Diaphragma« seit den betreffenden 
Arbeiten Gekhabdt's eine so ausserordentlich wichtige Rolle m der 
topographischen Percussion spielt. 

Das Zwerchfell stellt eine bewegliche, zwischen Brust- und 
Bauchhöhle ausgespannte kuppeiförmige Scheidewand dar, deren 
Convexität nach oben gerichtet ist. Uns interessirt hauptsächlich 
der Ursprung des Rippen- und Sternaltheiles , ferner die Hohe m 
welcher sich die Kuppel rechts und links befindet. Der Rippentheil 
entspringt jederseits von der Innenfläche der Knorpel, teilweise 
auch der Knochen der 6 unteren Rippen, steigt zuerst gerade in die 
Höhe und wendet sich dann einwärts, um in den vorderen und seit- 
lichen Rand der mittleren Sehne überzugehen. Sem Ursprung er- 
streckt sich in einer bogenförmigen, mit der Convexität mich ab- 
wärts gekehrten Linie von der Mitte des 7. Rippenknorpels bis zur 



Anatomische Vorbemerkungen. 



83 



Spitze der 12. Rippe (vgl. Luschka, Die Brustorgane des Menschen 
in ihrer Lage etc. Tühiugen. 1857. Taf. II, ee, und Luschka, Die 
Lage der Bauchorgane des Menschen. Carlsruhe. 1873. Taf. III, 10). 
Der Sternaltheil entspringt von der Innenfläche des Schwertfortsatzes, 
zunächst der Spitze desselben. Ein grosser Theil des Zwerchfelles 
steigt parallel der inneren Fläche der Thoraxwandung empor. Die 
lateralen, durch die Rippenportionen gebildeten Abschnitte desselben 
begrenzen im Vereine mit den Rippenbezirken der Bauchwand enge 
gegen den Brustraum zu sich erweiternde Räume (sinus phreni- 
coc.ostales), die in ihrem oberen Abschnitte von den sich be- 
rührenden Theilen der pars costalis und phrenica der Pleura ausge- 
kleidet werden (sinus phrenicocostales , disponible Räume, Comple- 
mentärräume der Brustfelle). — Ueber die Höhe, in welcher die 
Kuppel des Zwerchfelles rechts und links sich findet, differiren die 
Angaben der einzelnen Anatomen. Nach Luschka (Bauchorgane 
S. 8) erhebt sich der Scheitel des Diaphragma in der Exspirations- 
stellung (an der Leiche) rechts bis zu einer horizontalen Ebene, 
welche durch den oberen Rand der Sternalenden des 4. Rippenpaares 
gelegt wird, während er links um die Breite jenes Rippenpaares 
tiefer liegt. Dieser im Texte S. 8 sich vorfindenden Angabe ent- 
spricht aber nicht die auf Taf. I und III der Bauchorgane gegebene 
Abbildung, die den höchsten Punkt des Zwerchfelles gegenüber der 
Insertion des 5. Knorpels liegend erscheinen lässt. Mit der erwähn- 
ten Zeichnung Luschka's stimmen auch die Angaben Henlb's 1 ) 
überein. Rüdinger 2 ) gibt an, dass an männlichen Leichen mit gut 
gebautem Thorax die Kuppel des Zwerchfells rechterseits zwischen 
4. und 5., linkerseits zwischen 5. und 6. Rippenkorpel getroffen wird. 

Von der Anatomie der Pleura interessirt uns für die Zwecke 
der Percussion hauptsächlich der Verlauf des parietalen Blattes, ins- 
besondere die Kenntniss der Linien, in welchen die Pleura costalis 
die Brustwand verlässt, um als mediale Wand des Pleurasackes 
(Mittelfell, Mediastinalblatt) nach rückwärts gegen die Wirbelsäule 
zu treten (innere Grenze des Pleurasackes), oder als pars 
phrenica die obere Fläche des Zwerchfelles zu überziehen (untere 
Grenze des Pleurasackes). Die Spitze des Pleurasackes über- 
ragt vorn und seitlich die obere Apertur des Brustkorbes. In Bezug 
auf die absolute Höhe dieser Ueberragung und ihr Verhalten auf 
beiden Seiten differiren die Angaben verschiedener Anatomen. Wäh- 



1) Handbuch der Muskellehre des Menschen. Braunschweig. 1858. S. 83. 

2) Topograph. -chirurgische Anatomie des Menschen. Stuttgart. 1873— 78. S. 35. 

Weil, Topographische Percussion. '2. Anfl. 6 



82 



Specialer Theil. Percussion der Lungen. 



rend Rüdingeu (1. c. S. 39) die linke Lungenspitze weiter hinauf 
reichen lässt, als die rechte, findet sich bei Braune 1 ) die entgegen- 
o-esetzte Darstellung. Die Voraussetzung des letzteren, dass man 
^sonach bei muskelkräftigen jungen Individuen oberhalb der Schlüs- 
selbeine rechts einen volleren Percussionston erwarten kann, als links " 
wird indessen durch die klinische Erfahrung nicht bestätigt. Die 
pars costalis des Pleurasackes oder das Rippenfell im engeren 
Sinne überkleidet die Innenfläche der Rippen und Intercostalräunie, 
erstreckt sich aber auch noch hinter das Brustbein. Die innere 
Grenze der pleura costalis, d. h. diejenige Linie, an welcher die- 
selbe das Brustbein, links auch die Rippen verlässt, um als Mittel- 
fell nach hinten zu ziehen, verläuft rechts und links verschieden. 
Diese medialen Ränder des rechten und linken Pleurasackes con- 
vergiren hinter dem Handgriff des Brustbeines herablaufend so, dass 
sie sich beim Erwachsenen in der Höhe des 2. Rippenknorpels fast 
unmittelbar berühren (Taf. I, ab und cd). So einander berührend, 
verlaufen sie dann links von der Mittellinie, hinter dem Körper des 
Brustbeines bis zur Höhe des 4. Rippenpaares. Von da an diver- 
giren sie in der Weise, dass das rechte Blatt viel weniger nach 
aussen abweicht als das linke und an seiner Uebergangsstelle in die 
pars diaphragmatica noch ganz hinter dem Brustbeine liegt; das 
linke Blatt dagegen zieht vom unteren Rande des Sternalendes der 
4. Rippe an in einer mit der Convexität nach aussen gekehrten Bo- 
genlinie zum äusseren Dritttheil des 6. Rippenknorpels in der Weise 
nach unten und aussen, dass es mit einem verschieden langen me- 
dialen Segmente des Knorpels der 5. und 6. Rippe gar keine Ver- 
bindung eingeht. So kommt es, dass eine dreieckige Stelle am vor- 
deren Umfange des Herzbeutels vom Brustfelle nicht überzogen 
w i r a. 2) — Als untere Grenze der pars costalis und damit als un- 
tere Grenze des Pleurasackes sind diejenigen Stellen anzu- 
sehen, an denen die Pleura von den Rippen aus auf die Oberfläche 
des Zwerchfells tritt. Diese Grenze folgt einer mit der Convexität 

1) Topographisch-anatomischer Atlas. Leipzig. 1872. Taf. VIII. 

2) Anmerkung: Von dem geschilderten, als Regel anzusehenden Verlauf kom- 
men indessen gar nicht selten nach verschiedener Richtung hin Abweichungen zur 
Beobachtung. Bald erreichen sich die beiden Pleurasäcke auch in der Hohe des 
2. bis 4. Rippcnknorpels überhaupt nicht bis zur gegenseitigen Berührung, so 
dass auch hier verschieden breite „Mittelfellräume" vorhanden sind (Rüdingbr, 
l.c.S.37); bald erstreckt sich die rechte Costalpleura, die ganze hintere Stcrnal- 
fläche überziehend, bis zum linken Sternalrand, oder seltener nur bis zum rech- 
ten Sternalrand; im ersten Falle reicht die linke Costalpleura weniger weit, im 
zweiten weiter nach rechts, als gewöhnlich. 



Anatomische Vorbemerkungen. 



83 



abwärts gekehrten Bogenlinie, die auf der linken Seite hinter 
dem äusseren Dritttheil des Knorpels der 6. Rippe beginnt, die 
Axillarlinie an der 10. Rippe schneidet und an der Mitte des Kno- 
chens der 12. Rippe endigt. (Taf. II, ac; Taf. III, c; Taf. I, der 
untere Abschnitt von c cl) Der genauere Verlauf der unteren Pleura- 
grenze ist ein derartiger, dass auf der linken Seite das Rippenfell 
hinter dem äusseren Dritttheil des 6. und 7. Rippenknorpels hinweg- 
zieht, dagegen den Knorpel der 8.— 12. Rippe gar nicht berührt, und 
von dem an diese Knorpel angrenzenden Knochen der betreffenden 
Rippe ein um so grösseres Stück freilässt, je weiter nach abwärts 
und rückwärts dieselbe verläuft. — Rechts weicht die untere Pleura- 
grenze darin vom Verhalten auf der linken Seite ab , dass sie von 
dem unteren hinter dem Sternum gelegenen Ende des rechten Mittel- 
felles aus hinter dem ganzen Knorpel der 6. Rippe (oder 7. Inter- 
costalraum) schief zum äusseren Drittel des 7. Rippenknorpels herab- 
läuft ; von da aus verhält sie sich im wesentlichen wie links , nur 
dass sie mitunter sich etwas weniger weit nach abwärts ausbreitet. 
— Aus dieser Darstellung folgt, dass die Pleurasäcke nicht bis zur 
unteren Grenze des Zwerchfelles herabreichen, dass vielmehr der 
unterhalb der Pleuragrenze gelegene Theil des Diaphragmas eines 
serösen Ueberzuges entbehrt. Dieser Theil des Zwerchfelles ist durch 
die Vermittelung einer Binde an die betreffenden inneren Intercostal- 
muskeln angeheftet. 

Der Verlauf der Lungenränder erfordert deshalb eine geson- 
derte Besprechung, weil sowohl der vordere Rand der linken, als 
namentlich der untere Rand beider Lungen bei ruhiger Respiration 
die Grenzen des Pleurasackes nicht erreichen, so dass zwischen Lun- 
genrand und Pleuragrenze ein Raum übrig bleibt, innerhalb dessen 
sich entweder pleura costalis und phrenica (unterhalb des unteren 
Lungenrandes) oder pleura costalis und mediastinalis (medianwärts 
vom vorderen Rand der linken Lunge) berühren. Diese Räume, 
jederzeit bereit, bei tiefen Inspirationen den entsprechenden Lungen- 
rand aufzunehmen, heissen disponible oder Complementär- 
räume (sinus phrenicocostales und mediastinocostalis) der Pleura- 
säcke. — Die anatomische Darstellung des Verlaufes der Lungenrän- 
der, wie sie uns Luschka auf Taf. I, II, III gegeben hat, entspricht 
der Leichenexspirationsstellung. Bei dieser aber steht der Rand der 
Lunge etwa um 1 Ctm. höher, als bei ruhiger Exspiration während 
des Lebens (Leichtenstern). Der vordere Rand der rechten 
und linken Lunge bis zur Höhe des 4. Rippenknorpels erreichen die 
Grenze des Pleurasackes; von diesem Punkte an dagegen weicht der 

6* 



84 



Specieller Theil. Percussion der Lungen. 



vordere Rand der linken Lunge noch weiter nach aussen zurück als 
die Pleuragrenze (s. Taf. I). In der Höbe des inneren Endes der 
4. Rippe liegt er noch hinter dem Brustbein, läuft aber dann schief, 
einen halbmondförmigen Ausschnitt darbietend (incisura cardiaca) 
hinter dem 4. Rippenknorpel, dann durch den vierten Intercostalraum 
nach aussen, um sich hinter dem 5. Rippenknorpel dem Brustbein wie- 
der zu nähern und am 6. Rippenknorpel nach Bildung eines zungen- 
förmigen Fortsatzes in den unteren Rand der Lunge tiberzugehen. 

Der untere Rand der Lunge verläuft links etwas tiefer wie 
rechts und zwar ist dieser Unterschied hauptsächlich zwischen Mam- 
millar- und ParaSternallinie hervortretend, wo er etwa 1 V2 Ctm. be- 
trägt. Die genaueren Daten in Bezug auf den Verlauf des unteren 
Randes der rechten und linken Lunge, wie ihn die Betrachtung der 
LuscHKA'schen Tafeln I, II, III kennen lehrt, sind folgende. Der- 
selbe findet sich rechts in der Parasternal- und Mammillarlinie am 
oberen Rande der 6., in der Scapularlinie an der 10. Rippe, links 
in der Mammillarlinie am unteren Rande der 6., in der Axillarlinie 
an der 7., in der Scapularlinie an der 10., neben der Wirbelsäule 
an der 11. Rippe. Die Linie, die aus der Verbindung dieser Punkte 
resultirt und den Gesammtverlauf des unteren Lungenrandes darstellt, 
zieht im allgemeinen horizontal um den Thorax, genauer betrachtet 
aber in einem mit der Convexität nach unten gerichteten Bogen, 
dessen tiefster Punkt sich in der Scapularlinie findet (Taf. I, II, III). 

Hält man den Verlauf des unteren Lungenrandes mit dem Ver- 
lauf der Pleuragrenze zusammen und misst man an den Luschka- 
schen Tafeln I, II, HI den Abstand beider in verschiedenen Ver- 
ticallinien, so bekommt man die Höhe des Complementär- 
raumes in diesen Linien. 1 ) 
Sie beträgt in der lin. parastern. rechts 2 1/2 Ctm., links 3 Ctm. 

„ mammill. „ 6 „ « 6 » 
„ axillar. «10 „ „ 10 „ 
„ scapular. „ 4—5 „ „ 4—5 „ 
neben der Wirbelsäule „4—5 „ „ 4—5 „ 
Ebenso wichtig, wie die sinus phrenicocostales für die Excur- 
sionen des unteren Lungenrandes, ist ein zweiter Complementärraum, 
der sich zwischen der linken inneren Pleuragrenze und der incisura 
cardiaca der linken Lunge findet, für die Excursionen des vorderen 
linken Lungenrandes. Dieser Raum (Taf. I, 9), den man passend 

1) Zum Theil wurden diese Entfernungen nicht direct gemessen, sondern in 
der Weise gewonnen, dass die Pleuragrenze mit Zugrundelegung des Textes (S. 6 
der Brustorgane) construirt wurde. 



Die Grenzbestimmung der Luuge durch die PercusBion. 85 

als sinus mediastinocostalis bezeichnen kann, weil er durch die 
einander berührenden Flächen der Pleura costalis und mediastinalis 
gebildet wird, hat eine fast halbmondförmige Gestalt; die concave 
Seite des Halbmondes wird durch die Pleuragrenze , die convexe 
durch die incisura cardiaca gebildet. Die grösste Breite des Raumes 
(von rechts nach links), die auf die Höhe des 4. Intercostalraumes 
fällt, beträgt über 3 Ctin. 

Die Incisurae inte r lobular es beginnen beiderseits in der 
Höhe der Spina scapulae oder des Dornfortsatzes des 2.-3. Brust- 
wirbels neben der Wirbelsäule und divergiren nach unten und aussen 
(Taf. HI, e und f). Sie verhalten sich dann, entsprechend der ver- 
schiedenen Lappung der rechten und linken Lunge beiderseits ver- 
schieden. Die Incisura interlobularis der linken Lunge schneidet die 
Axillarlinie in der Höhe der 4. Rippe und endigt in der Mammillar- 
linie auf der 6. Rippe (Taf. I, /; Taf. n, de). Die rechte Incisura 
interlobularis theilt sich etwa 5-6 Ctm. über dem Winkel der Sca- 
pula (bei g in Taf. HI) in zwei Schenkel, einen oberen und einen 
unteren, die den Mittellappen vom Oberlappen und Unterlappen ab- 
grenzen. Der obere Schenkel (sulc. interlob. super, dexter) verläuft 
in einer nur wenig absteigenden Richtung nach vorn, um in der Höhe 
des 4. oder 5. Rippenknorpels am vorderen Lungenrand zu endigen 
(Taf. I, ?'); der untere Schenkel dagegen (Taf. I, k) zieht stark nach 
unten, nur wenig nach vorn und läuft auf der 6. Rippe nahe der 
Mammillarlinie in den unteren Lungenrand aus. — Daraus folgt, 
dass wir hinten beiderseits vorwiegend Unter-, nur in der Höhe 
der drei oberen Brustwirbel Oberlappen, vorn auf der ganzen lin- 
ken Seite nur Oberlappen, auf der rechten dagegen Ober- und Mit- 
tellappen, in der Seite endlich links Ober- und Unterlappen 
(Grenze auf der 4. oder 5. Rippe), rechts Ober-, Mittel- (von der 
4. — 6. Rippe) und Unterlappen percutiren. — Desgleichen ergibt sich 
aus dem geschilderten Verlauf der incisurae interlobulares, dass sich 
an der Bildung des vorderen Lungen randes links ausschliess- 
lich der Oberlappen, rechts Ober- und Mittellappen, ferner an der 
Zusammensetzung des unteren Lungenrandes beiderseits haupt- 
sächlich der Unterlappen, links ausserdem ein Stück Ober-, rechts 
ein Stück Mittellappen betheiligen. 

Die Grenzbestimmung der Lunge durch die Percussion. 

Wenn Jemand, der noch niemals die Grenzen der Lungen am 
Lebenden durch die Percussion bestimmt hat, diese Aufgabe lösen 
sollte, so würde er dabei, wenn er auch mit anatomischen Kennt- 



8G 



Specieller Theil. Percussioa der Lungen. 



nissen ausgerüstet und mit Theorie und Technik der Percussion 
gleich vertraut wäre, dennoch auf Schwierigkeiten stossen, weil die 
bei der Percussion gefundenen Grenzen an einigen Stellen von den 
anatomischen differiren. Die Lungen geben im normalen Zustande 
lauten, hellen, nicht-tympanitischen Schall : wo dieser Schall aufhört, 
sich von einem anderen, je nach der Beschaffenheit des an die 
Lunge angrenzenden Organes verschiedenen Schalle abgrenzt, da 
liegt die Grenze der Lunge. A priori Hessen sich solche Abgren- 
zungen erwarten für die Lungenspitze, für die vorderen Ränder, so 
weit sie einander nicht berühren und für den unteren Rand. In 
Wirklichkeit lassen sich nur die Lungenspitzen, die unteren Ränder 
und die incisura cardiaca des linken vorderen Randes durch die Per- 
cussion abstecken, während der vordere Rand der rechten Lunge 
in seinem ganzen Verlaufe, derjenige der linken bis zur Höhe des 
4. Rippenknorpels sich nicht abgrenzen lässt. Der Grund dieses 
eigenthümlichen Verhaltens liegt darin, dass das Sternuni, hinter dem 
sich ja die zuletzt erwähnten Abschnitte der vorderen Ränder be- 
finden, auch auf dem Manubrium, wo nicht Lunge, sondern Trachea 
und grosse Gefässe, ebenso auch auf der linken Hälfte des unteren 
Abschnittes seines Körpers, wo derselbe unmittelbar dem Herzen 
anliegt, einen lauten, nicht-tympanitischen Schall liefert. Es ent- 
steht darnach bei der Percussion der Schein, als würden sich die 
beiden vorderen Lungenränder von oben bis zur Höhe des 4. Rippen- 
knorpels berühren und von da an der vordere Rand der rechten 
Lunge entsprechend dem linken Sternalrand bis zum Beginn des 
process. xiphoideus herabziehen, um daselbst beinahe rechtwinklig 
in den unteren Rand umzubiegen (Taf. IV). Man pflegt diese Er- 
scheinung aus einer besonderen Schwingungsfähigkeit des Brustbeines 
zu erklären, die sich in der Weise äussert, dass bei Percussion 
irgend eines Theiles des Brustbeines das ganze Brustbein in Schwin- 
gungen geräth und diese den unter gelegenen Lungenabschnitten mit- 
theilt. Es ist so, als würde man auf ein grosses, über Herz und 
Lunge gelagertes Plessimeter percutiren; klopft man auf den dem 
Herzen adaptirten Theil eines solchen, so geräth das ganze Plessi- 
meter und durch dieses auch die mit dem nicht beklopften Stück 
desselben in Berührung stehende Lunge in Erschütterung; das Re- 
sultat ist heller, nicht- tympanitischer Schall. 

Die Qualität des Schalles, von welchem sich der nicht-tympa- 
nitische Schall der Lungen nach oben, vorn und unten abgrenzt, 
richtet sich ganz nach der physikalischen Constitution der au die 
Lunge grenzenden Orgaue. So grenzt sich der nicht-tympanitische 



Bestimmung der oberen Lungengrenze. 



87 



Schall der Lungenspitze theils von dumpfem, theils von durch die 
Trachea bedingtem tympanitischem Schall ab ; der incisura cardiaca 
des vorderen Randes der linken Lunge entspricht eine Linie, an 
welcher nicht-tympauitischer Schall (der Lunge) in dumpfen Schall 
(des Herzens) Übergeht. Am unteren Lungenrande grenzt sich der 
Lungenschall rechts von dem durch die Leber bedingten dumpfen 
Schall ab (Lungenlebergrenze) , während er links von der Mammil- 
lar- bis an die Axillarlinie an den tympanitischen, oder (bei Füllung 
desselben mit festen und flüssigen Substanzen) dumpfen Schall des 
Magens (Lungenmagengrenze) , von der Axillarlinie nach hinten bis 
in die Nähe der Wirbelsäule an den dumpfen Schall der Milz an- 
stösst (Lungenmilzgrenze). 

Ehe wir das genauere Lagerungsverhältniss aller dieser Grenzen 
bei Gesunden und Kranken verschiedenen Alters angeben, sei in 
Kürze daran erinnert, dass der Stand der unteren und auch der 
vorderen linken Lungengrenze bei In- und Exspiration fortdauerndem 
Wechsel unterworfen ist. Während die Differenz zwischen den bei 
tiefster Inspiration und möglichst vollständiger Exspiration gefunde- 
nen Grenzen des unteren Lungenrandes namentlich in den Seiten- 
linien des Thorax eine Uberraschend grosse ist (in der Axillarlinie 
beträgt sie beispielsweise 9—10 Ctm.), sind die Exemtionen des Lun- 
genrandes bei ruhiger Respiration so unbedeutend (höchstens 1 Ctm.), 
dass die bei ruhiger Exspiration festgestellten Grenzen sich kaum 
von den bei ruhiger Inspiration gefundenen trennen lassen. Wir 
begehen darum keinen erheblichen Fehler, wenn wir für die 
Zwecke der Percussion die Grenzen der Lungen bei 
ruhiger Respiration als feststehende, stabile betrach- 
ten. Diese stabile Grenze heisst Lungengrenze schlechtweg oder 
mittlerer Stand des Diaphragma. Die Verschiebung, welche die 
Lungengrenze bei möglichst tiefen Athemzügen erleidet, wird als in- 
spiratorische und exspiratorische bezeichnet. Ausser dieser activen 
Mobilität (P. Niemeyer) erleiden aber einige Lungengrenzen auch 
bei Lageveränderungen des Untersuchten eine Verschiebung. Mit 
Rücksicht auf diese passive Mobilität ist es noth wendig, für die 
einzelnen Lungengrenzen anzugeben, bei welcher Lage und Haltung 
des Untersuchten sie gefunden wurden. 

Bestimmung der oberen Lungengrenze. Zur percusso- 
rischen Begrenzung der Lungenspitze kann man sich der verschie- 
densten Methoden bedienen. Die Fingerpercussion führt, wenn der 
Finger schmal ist, leicht zum Ziel; anderenfalls wendet man mit 
Vorth eil ein schmales elfenbeinernes oder das SEiTz'sche Doppel- 



88 



Speciellcr Theil. Percussion der Lungeu. 



Plessimeter, oder eins der linearen Percussionsverfahren an. Zur 
Bestimmung der oberen Lungengrenze an der hinteren Seite bietet 
wegen der bedeutenden Dicke der Weicbtbeile die Hammerpercus- 
sion besondere Vortbeile. Der zu Untersuchende steht oder sitzt 
und hält den Kopf gerade. Die Gipfel der Lungen ragen nach den 
Angaben verschiedener Autoren verschieden weit über die Schlüssel- 
beine an die seitlichen Halspartien hinauf. Die Höhe des durch die 
Percussion nachweisbaren, das Schlüsselbein überragenden Lungen- 
kegels beträgt nach Siebert 2Vs — 3, nach Strempel 3 72 -5, nach 
Seitz 3 — 5 Ctm. Nach Strempel verläuft die obere Grenze der 
Lungen hinten in einer durch die Spitze des proc. spinos. des 7. 
Halswirbels gelegten Horizontalen. Die eingehendsten Untersuchun- 
gen über die Höhe der Lungenspitzen und über den Verlauf der sie 
vorn und hinten begrenzenden Linien verdanken wir Heyer, dessen 
Angaben ich in allen wesentlichen Punkten bestätigen kann. An der 
vorderen Seite kann man einen oberen und einen inneren Band un- 
terscheiden; der obere beginnt am vorderen Rande des Cucullaris, 
zieht schräg nach vorn und unten durch das Dreieck, das nach aussen 
vom vorderen Rande des Cucullaris, nach innen vom hinteren Rande 
des Sternocleidomastoideus , nach unten von der Clavicula begrenzt 
wird. Nahe dem Aussenrande des Sternocleidomast. geht der obere 
unter einer sanften Biegung in den vorderen inneren Rand über, der 
mehr senkrecht nach unten bis zur Clavicula zieht, wobei er den 
Aussenrand des Sternocleidomast. bald kaum erreicht, bald wesent- 
lich überschreitet (Taf. IV, g u. h). Eine das untere Ende der bei- 
derseitigen inneren Ränder verbindende Linie entspricht dem oberen 
Rande der Schlüsselbeine und des Brustbeingriffes. Oberhalb der- 
selben findet sich der tympanitische Schall der Trachea, unterhalb 
nicht-tympanitischer Schall. In der durch den oberen und inneren 
Rand gebildeten, im Ganzen S förmigen Linie grenzt sich der nicht- 
tympanitische Schall der Lunge nach oben und innen von dem ge- 
dämpften oder tympanitischen Schall der Seitentheile des Halses 
leicht ab, namentlich, wenn man den Untersuchten den Mund weit 
öffnen lässt, wobei der tympanitische Schall der Trachea lauter (und 
höher) wird. Die Höhe der Lungenspitze an der vorderen Seite 
(vom höchsten Punkte des oberen Randes derselben bis zum oberen 
Rande des Schlüsselbeines gemessen) wird bei Gesunden beiderseits 
gleich gefunden, sie schwankt zwischen 3 und 5 Ctm. Sie ist im 
allgemeinen bedeutender bei Männern als Weibern, bedeutender bei 
grosser Statur, langem Thorax und langem Halse, als bei untersetz- 
tem Körperbau und kurzem dickem Halse. — Auch an der hinteren 



Die Begrenzung der vorderen inneren Lungenränder. 



89 



Seite verläuft die obere Lungengrenze beiderseits gleich hoch, vom 
vorderen Rande des Cucullaris in einem nach unten convexen Bo- 
gen zum proc. spinosus des 7. Halswirbels (Taf. VII, ab), — Prak- 
tisch wichtig sind die Abweichungen, welche die obere Lungengrenze 
bei Tuberculose oder chronischer Pneumonie erleidet. 

Bedeutungsvoller und viel leichter richtig zu beurtheilen als die 
beiderseitige absolute Verminderung der Höhe des über die Clavi- 
culae emporragenden Stückes ist ein asymmetrisches Verhalten der 
beiden Lungenspitzen. Man findet sehr häufig in Fällen, in denen 
die in gewöhnlicher Weise ausgeübte vergleichende Percussion keine 
Schalldifferenzen zwischen rechter und linker Supraclavicular-Gegend 
erkennen lässt, bei genauer Percussion der oberen Lungengrenze, 
dass dieselbe auf der erkrankten Seite sich weniger weit nach oben 
und innen erstreckt, als auf der absolut -oder relativ gesunden. Besser 
als jede Beschreibung vermag ein Blick auf die Taf. XII, k und VII, 
op ein derartiges Verhalten zur Anschauung zu bringen. In Taf. XII, 
k ist die Verkürzung der linken oberen Lungengrenze an der vor- 
deren, in Taf. VII, op eine solche der rechten oberen Lungengrenze 
an der hinteren Seite dargestellt. — Bei Lunge nemp hysem fand 
ich so häufig eine ungewöhnliche Höhe beider Lungenspitzen (5 — 6 
Ctm.), dass ich darin mehr als ein zufälliges Zusammentreffen er- 
blicken möchte. 

Die Begrenzung der vorderen inneren Lungenrän- 
der. Dieselbe gelingt wegen der oben erwähnten eigenthümlichen 
Percussionsverhältnisse des Brustbeines bei normaler Lagerung der 
Lungen und des Herzens nur in sehr unvollkommener Weise. Weil 
das manubrium und corpus sterni allenthalben lauten, nicht -tympa- 
nitischen Schall geben, lassen sich bis zur Höhe des 4. Rippenknor- 
pels die vorderen Ränder beider Lungen gar nicht verfolgen. Von 
dem erwähnten Punkte an lässt sich zwar der stark nach aussen 
abweichende Rand der linken Lunge durch schwache Percussion fest- 
stellen; man findet ihn in einer Linie (Taf. IV, abd), in welcher 
nicht-tympanitischer an dumpfen Schall grenzt (obere und linke Herz- 
lungengrenze). Dagegen scheint nach den Resultaten der Percussion 
der Rand der rechten Lunge von der Höhe des 4. Rippenknorpels 
ab am linken Sternalrand senkrecht nach unten zu verlaufen (rechte 
Herzlungengrenze), um in der Höhe des 6. Rippenknorpels fast recht- 
winklig in den unteren Lungenrand überzugehen (Taf. IV, ac) } ein 
Verhältniss, das der anatomischen Lagerung des rechten vorderen 
Lungenrandes keineswegs entspricht (vgl. Taf. I). — Genauere An- 
gaben über die Percussion der vorderen Lungenränder, über ihre 



90 



Specicller Theil. Percussiou der Lungen. 



active uud passive Mobilität, über die Lageveränderungen , welche 
sie unter pathologischen Verhältnissen erleiden, finden passender bei 
der Percussion des Herzens ihre Stelle. Denn den vorderen Rand 
der linken und rechten Lunge percutiren heisst nichts anderes, als 
die Grenzen der absoluten Herzdämpfung nach oben, links und rechts 
feststellen. 

Die Percussion der unteren Lungengrenze. Ueber 
den Verlauf dieser Grenze besitzen wir eine grosse Zahl von Unter- 
suchungen, die theils aus der allerersten Zeit der Percussion her- 
rühren, theils erst in den letzten Jahren angestellt wurden. Die 
folgende Tabelle , die auf Vollständigkeit keinen Anspruch erhebt, 
mag zeigen, wie weit die Angaben der einzelnen Autoren bezüglich 
der Höhe, in welcher sie den Lungenrand in den verschiedenen 
Verticallinien gefunden haben-, von einander differiren. Der untere 
Lungenrand findet sich 





i.d.lin. mammill. 


lin. axillar. 


lin. scapul. 


Neben der 
Wirbelsäule 




Rechts 


Links 


Rechts 


Links 


Rechts 


Links 


R. 


L. 


nach Auenhrugger an der 
„ Skoda » 
„ Conradi » „ 
„ Zehetmayer „ „ 
„ Leichsenring „ „ 
„ Strempel » ,, 

„ Gerhardt „ „ 

„ Wintrich „ » 
„ Guttmann „ „ 
„ Leichtenstem „ „ 


6.R. 
6. 
6. 
6. 
6. 

6-7. 
7. (obe- 
rer R.) 

6. 

6. 

6. 


6. 

7. (obe- 
rer R.) 

6. 


7. R. 

6. 
8. 

7. I.-C. 
7. (unterer 
Rand) 

8. 

7.R.-7.I.C. 


7. R. 
6. 
8. 

7. I.-C. 
7 . (unterer 
Rand) 

8. 

7.R.-7.I.C. 


9 — 10. 

10— 11. 

11— 12. 

10 
9. I.-C. 

9. 
9. 

10—11. 


9 — 10. 
10—11. 
11 — 12. 

11. 
9. I.-C. 

9. 
9. 

10—11. 


11. 
11. 

10. 


11. 
11. 

10. 



Ein Blick auf diese Tabelle lehrt uns, dass die Grenze in der 
rechten Mammillarlinie zwischen 6. Rippe und oberem Rande der 7., 
in beiden Axillarlinien zwischen 6. und 8., in der Scapularlinie zwi- 
schen 9. und 12., neben der Wirbelsäule zwischen 10. und 11. Rippe 
schwankt. Während von den meisten Autoren die Grenzen rechts 
und links gleich hoch gefunden wurden, lassen Zehetmayer, Leich- 
senring und Andere die Lungenmilzgrenze tiefer stehen, als die 
Lungenlebergrenze. Die Differenzen in den Angaben der Beobachter 
mögen sich, abgesehen davon, dass einzelne entschieden falsch sind, 
zum Theil daraus erklären, dass die Individuen vom einen während 
etwas tieferer In-, vom anderen während der Exspiration, ferner bald 
in der Rückenlage, bald in aufrechter Stellung percutirt wurden. 

Auf eine sehr genaue Beschreibung des Verlaufes der unteren 
Lungengrenze, namentlich auch der Verschiedenheiten, die derselbe 



Die Percussion der unteren Lungengrenze. 



91 



in verschiedeneu Lebensaltern darbietet, stossen wir bei C. Schmidt. 
Derselbe fand im Allgemeinen die Lungengrenzen bei bejahrten In- 
dividuen tiefer stehend, als bei jugendlichen. In der Mammillarlinie 
wurde die Grenze jenseits des 40. Lebensjahres meist im 6. Inter- 
costalraum oder an der 7. Rippe getroffen, bei Kindern im 5. Inter- 
costalraum, zwischen 15 und 40 Jahren am häufigsten auf der 6. 
Rippe ; für die Axillargrenze ergab sich kein solcher Zusammenhang 
mit dem Lebensalter. Dieselbe fiel rechts meistens auf die 7. Rippe 
oder den 7. Intercostalraum , seltener schon auf die 8. Rippe, links 
ein halbes Interstitium tiefer wie rechts ; unmittelbar neben der Wir- 
belsäule stand die Grenze beiderseits gleich hoch, und zwar um so 
tiefer im Vergleich zu der Grenze in der Mammillarlinie, je älter 
das untersuchte Individuum. 



Ich habe der Bestimmung der unteren Lungengrenze bei ruhiger 
Respiration (des mittleren Standes des Diaphragma) aus dem Grunde 
ganz besondere Aufmerksamkeit geschenkt, weil der Verlauf dieser 
Linie gewissermaassen die Basis für alle folgenden Percussionsbe- 
stimmungen bildet. Um die Grösse der activen und passiven Mobi- 
lität des Lungenrandes zu finden, muss man von diesem mittleren 
Stande der unteren Lungengrenze ausgehen. Ebenso setzen Grössen- 
angaben über die Leber- und Milzdämpfung die vorherige Be- 
stimmung des unteren Lungenrandes voraus. An den hinteren 
Abschnitten des Thorax kann man die untere Lungengrenze nur 
bestimmen, während der Untersuchte steht oder sitzt (oder auf 
dem Bauche liegt). Auf der Vor der fläche und in den Seiten- 
abschnitten der Brust gelingt diese Bestimmung auch bei der 
Rückenlage des zu Untersuchenden. Man könnte daraus folgern 
wollen, dass es im Interesse einer einheitlichen Untersuchungsmethode 
zweckmässiger sei, den Stand des Diaphragma auch vorn und in der 
Seite bei aufrechter Haltung des Untersuchten zu bestimmen. Dem 
ist indessen nicht so. Es empfiehlt sich schon deshalb, auch Ge- 
sunde, wo es immer angeht, in der Rückenlage zu untersuchen, um 
für die Percussionsergebnisse bei Schwerkranken, die häufig in kei- 
ner anderen Lage längere Zeit verharren können, den richtigen 
Maassstab zu haben. Dazu kommt noch der weitere Umstand, dass 
die untere Lungengrenze gleichzeitig obere Leber-, obere Milz-, obere 
Magengrenze ist und dass wir die übrigen Grenzen, wenigstens der 
Leber und des Magens am besten in der Rückenlage des Untersuchten 



92 



Specieller Theil. Percussion der Lungen. 



bestimmen können. Aus diesen Gründen und da überdies der Un- 
terschied zwischen den bei aufrechter Haltung und Rückenlage ge- 
fundenen Grenzen der Lunge ein sehr unbedeutender ist (s. unten), 
werden die im Folgenden zu machenden genaueren Angaben, so 
weit sie sich auf den Verlauf der unteren Lungengrenze an der Vor- 
der- und Seitenfläche des Thorax beziehen, den in der Rückenlage 
gefundenen Werth en entsprechen, während die Grenzpunkte in der 
Scapularlinie und neben der Wirbelsäule bei aufrechter Haltung des 
Untersuchten festgestellt wurden. Haben wir so den mittleren Stand 
des Diaphragma gefunden, so wird es leicht sein, die Grösse der 
Verschiebung zu messen, welche der untere Lungenrand bei In- und 
Exspiration, sowie bei Lageveränderungen erleidet. 

Um den unteren Rand beider Lungen durch die Percussion fest- 
zustellen, percutirt man vorn, seitlich und hinten in den bekannten 
Verticallinien senkrecht herunter und markirt die Punkte, an denen 
der nicht-tympanitische Lungenschall in einen anders gearteten über- 
geht. Am leichtesten findet man die Lungenlebergre nze; sie 
entspricht einer dem ganzen rechten unteren Lungenrand correspon- 
direnden Linie, in welcher nicht -tympanitischer heller an dumpfen 
Schall stösst. Vorn und seitlich gelingt die Abgrenzung der Lunge 
von der Leber am leichtesten bei ganz schwacher, hinten wegen der 
beträchtlichen Dicke der Weichtheile nur bei verhältnissmässig star- 
ker Percussion. Schwieriger schon ist die Auffindung der Lungen- 
milz grenze in der linken Seite, weil hier der Uebergang des 
nicht-tympanitischen Lungen- zum dumpfen oder gedämpften Schall 
der Milz kein so schroffer ist, wie rechts, vielmehr dort, wo die 
Milz der Brustwand unmittelbar anliegt, häufig ein mehr oder we- 
niger tympanitischer Schall getroffen wird. Am allerschwierigsten 
ist aber — darüber sind alle einig, die sich um die Feststellung der 
Lungengrenzen bemüht haben — die Auffindung der Lungen- 
magen grenze, d. h. die Verfolgung des linken unteren Lungen- 
randes von seinem zwischen Parasternal- und Mammillarlinie gele- 
genen medialen Ende bis an die Axillarlinie. Hier geht häufig der 
nicht-tympanitische Schall der Lunge so allmählich und verwaschen 
in den tief tympanitischen Schall des Magens über, dass eine Ab- 
grenzung beider illusorisch wird. 

Was nun speciell den Stand der Lungengrenze in verschiedeneu 
Verticallinien betrifft, so muss ich zunächst betonen, dass hier ge- 
wisse Altersdifferenzen mit ziemlicher Constauz getroffen werden. 
Gehen wir vom Stande des Diaphragmas aus, wie wir ihn bei Indi- 
viduen mittleren Alters (etwa vom 14. bis zum 50. Jahr) mit nor- 



Die Percussion der unteren Lungengrenze. 



93 



malen Respirations - und Circulationsorganen in einer grossen Zahl 
von Einzelfällen sorgfältig bestimmt haben, so findet sich bei sol- 
chen der untere Rand der rechten Lunge in der Mittellinie etwa 
an der Basis des processus xiphoideus, in Parasternal- und Mam- 
millarlinie an der 6. Rippe, bald ihrem oberen, bald ihrem unteren 
Rande mehr genähert, in der mittleren Axillarlinie an der 8. Rippe, 
zuweilen im 7. oder 8. Intercostalraum, in der Scapularlinie an der 
10. Rippe (vgl. Taf. IV, ce- Taf. VI, ab- Taf. VII, d). Die Be- 
stimmung der Rippe, an welcher die Grenze gefunden wurde, ge- 
schieht am besten durch directes Zählen, wobei man vorn von der 
ersten oder zweiten, hinten von der zwölften Rippe ausgeht. Das 
Zählen der Rippen hinten hat seine Schwierigkeiten. Doch fühlt 
man auch bei musculösen und fetten Individuen die Spitze der 12. 
Rippe durch und kann von ihr aus in der Scapularlinie nach oben 
zählen ; nach innen von dieser Linie lassen sich die Rippen nur noch 
ein kleines Stück gegen die Wirbelsäule hin verfolgen; in der Nähe 
der letzteren sind die Rippen meist nicht durchzufühlen; ich kann 
daher nicht direct angeben, an der wievielten Rippe die Lungen- 
grenze neben der Wirbelsäule getroffen wird; da aber dieselbe von 
der Scapularlinie ziemlich horizontal nach der Wirbelsäule verläuft, 
und eine die 10. Rippe schneidende Horizontale, wie die Betrachtung 
des Skelettes lehrt, neben der Wirbelsäule auf die 11. Rippe trifft, 
so geht man nicht irre, wenn man die untere Lungengrenze neben 
der Wirbelsäule um eine Rippe oder einen Intercostalraum tiefer 
setzt, als in der Scapularlinie. — Die weitgehenden Differenzen 
zwischen den Angaben der Autoren in Bezug auf die Scapular- und 
Axillargrenze haben gewiss zum Theil in der Schwierigkeit, diese 
Linien zu ziehen, ihren Grund. Bei dem schrägen Verlauf, den die 
Rippen seitlich und hinten einhalten, und dem im allgemeinen hori- 
zontalen Verlauf der untern Lungengrenze , bewirkt eine nur wenige 
Centimeter betragende Verschiebung der Axillar- oder Scapularlinie 
nach vorn oder hinten, dass die betreffende Lungengrenze an einer 
höheren oder tieferen Rippe gefunden wird. 

Die untere Grenze der linken Lunge fand ich in der über- 
wiegenden Mehrzahl der Fälle in derselben Höhe, wie die der 
rechten, also in der Axillarlinie an der 8., in der Scapularlinie an 
der 10., unmittelbar neben der Wirbelsäule an der 11. Rippe (Taf. 
IV, df- Taf. V, cd] Taf. VII, c). Am schwierigsten gelingt die 
Bestimmung desjenigen Stückes des linken unteren Lungenrandes, 
welches von der nach aussen von der ParaSternallinie gelegenen 
Umbiegungsstelle des unteren Randes zum vorderen nach der Axillar- 



94 



Siiecicller Theil. Percussion der Lungen. 



lmie hinzieht (Taf. IV, df; Taf. V, he). Wie schon erwähnt, geht 
der tympanitische Schall des mit Luft gefüllten Magens ganz all- 
mälig in den Lungenschall über; man findet dann die Grenze zwischen 
beiden am ehesten bei ganz leiser Percussion. Leichter lässt sich 
die Grenze auffinden, wenn der Magen wenig Gas enthält, entweder 
leer oder vorwiegend mit Flüssigkeit und festen Substanzen gefüllt 
ist. — Wo die Lungenmagengrenze überhaupt durch die Percussion 
festzustellen war, fand ich dieselbe in einem nach unten convexen 
Bogen von der Mammillar- nach der Axillarlinie sich erstreckend 
(Taf. IV, do und Taf. V, he). — Die Linie,, welche die in den er- 
wähnten Verticalen gefundenen Grenzpunkte mit einander verbindet, 
und somit dem unteren Lungenrande entspricht, verläuft im allge- 
meinen so ziemlich in gleicher Höhe rings um den Thorax herum, 
genauer betrachtet aber in einem mit der Convexität nach unten ge- 
richteten Bogen, dessen tiefster Punkt in die Nähe der Scapularlinie 
fällt (vgl. Taf. IV, V, VI, VII). 

Abweichungen von dem geschilderten Verhalten der unteren 
Lungengrenze finden sich bei völlig gesunden Kindern und Greisen 
so regelmässig, dass man mit Rücksicht auf die Resultate der Per- 
cussion nicht umhin kann, einen kindlichen und senilen Ty - 
pus der unteren Lungengrenze zu statuiren. Kurz gesagt steht die 
untere Lungengrenze durchschnittlich bei Kindern allenthalben um 
1/2, selbst einen ganzen Intercostalraum höher, bei Greisen um ebenso 
viel tiefer, als bei Individuen mittleren Alters (s. Tafel X und XI). 

Den Verlauf der unteren Lungengrenze unter pathologi- 
schen V er hältnissen werden wir, um Wiederholungen zu ver- 
meiden, bei Besprechung jener Erkrankungen erörtern, welche Hoch- 
oder Tiefstand des Zwerchfelles zur Folge haben (Ascites, Tumoren 
der Leber und Milz, Schrumpfung der Lunge, Pleuritis, Pneumo- 
thorax, Emphysem). 

Respiratorische Excursionen des unteren Lungen- 
randes. Die Thatsache, dass der Rand der Lunge bei tiefen 
Athemzügen bedeutende Excursionen beschreibt, ist längst bekannt. 
Conradi konnte nachweisen, dass bei kräftigen Inspirationen die 
Lungen um 1—2 Ctm. herab, bei kräftigen Exspirationen um eben- 
soweit hinaufsteigen. Aber erst Wintrich, vor allem Gerhardt 
haben die Grösse der ex- und inspiratorischen Verschiebung der 
Lungengrenze genauer gemessen. Nach Wintrich beträgt bei kräfti- 
gen Männern die Distanz der Grenzen am Gipfelpunkte der stärksten 
In- und Exspiration in der Seitengegend „zwischen 5 und 8 Ctm., 
bei Weibern etwa V & weniger; an Knaben und Mädchen bis zum 



Respiratorische Excursionen des unteren Lungenrandes. 95 



10. Jahre ziemlich gleich um >/<, ja selbst 2 /- weniger, als bei 
Erwachseneu". Vorn und hinten ist diese Differenz viel geringer als 
in der Seite. Die inspiratorische Excursion wurde stets bedeutend 
grösser gefunden als die exspiratorische. — Nach Gerhardt tritt 
die untere Lungengrenze bei tiefer Inspiration rechts in der Para- 
sternallinie um IV4— 4, gewöhnlich um 2Vs Ctm. , in der Axillar- 
linie um 2 l /4 — 4, gewöhnlich um 3 Ctm. nach abwärts. Bei, tiefer 
Exspiration tritt der untere Lungenrand um ein Geringeres, als er 
bei der Inspiration nach abwärts rückte, in die Höhe; auch bei 
dieser Bewegung ergiebt sich, dass sie ausgiebiger gegen die Axillar- 
linie hin gefunden wird, als in der Mittellinie. Die inspiratorische 
Verschiebung des unteren Randes der linken Lunge in der Axillar- 
linie beträgt durchschnittlich 2</3 Ctm. — Zu etwas anderen Resul- 
taten gelangte Salzer. Er fand nicht nur für die inspiratorische 
Verschiebung etwas grössere Werthe, nämlich beiderseits in der 
Mammillar -und ParaSternallinie durchschnittlich 3 V2 , in der Axillar- 
linie 4, neben der Wirbelsäule 3 Ctm., sondern entgegen den 
Angaben von Wintrich und Gerhardt die exspiratorischen Ver- 
schiebungsgrössen bedeutender als die inspiratorischen. Die Durch- 
schnittszahlen wurden auch hier auf beiden Seiten gleich gross 
gefunden, und zwar für die Mammillarlinie 4 2 /3, Axillarlinie 5 l /e, 
Rückenlinie 4'/3 Ctm. Die Durchschuittszahl des Gesammtunterschiedes 
im Stande der unteren Lungengrenze bei tiefster In- und Exspiration 
stellt sich im Mittel für die Mammillarlinie auf 876, für die Axillar- 
linie auf 9'/5, für die Rückenlinie auf 7 73 Ctm. — Auch Leichten- 
stern spricht sich dahin aus, dass bei der Mehrzahl der gesunden 
Menschen, wenigstens wenn sie genügend auf möglichst tiefe Exspi- 
ration eingeübt sind, die exspiratorische Verschiebung der Lungen- 
grenze die inspiratorische überwiege. 



Ich selbst fand bei ganz gesunden Menschen in der Regel die 
inspiratorischen Excursionen grösser, als die exspiratorischen. Dabei 
muss allerdings bemerkt werden, dass den meisten Untersuch ungs- 
objecten viel schwerer fällt, eine vollständige Exspiration zu voll- 
führen, als möglichst tief zu inspiriren. Die inspiratorische Verschie- 
bung beträgt nach meinen Messungen durchschnittlich in der rechten 
ParaSternallinie 1 7-2—2, in der rechten Mammillarlinie 2—3, in bei- 
den Axillarlinien 3—4, in beiden Scapularlinien etwa 2 Ctm. Die 
exspiratorische Verschiebung wurde meist etwas kleiner getroffen 
(vgl. Taf. VIII und IX). 



96 



Specieller Theil. Percussion der Lungen. 



Abweichungen vom normalen Verhalten dieser Exemtionen er- 
gaben sich namentlich bei Pleuritis und beim Emphysem. Wo bei 
frischer Pleuritis überhaupt eine Prüfung möglich war, fand ich 
auf der erkrankten Seite die Excursionen stets kleiner, als auf der 
gesunden. Zu einer Zeit, in der auch eine möglichst subtil aus- 
geführte vergleichende Percussion an der Hinterfläche des Thorax 
noch keine Exsudatdämpfung nachweisen liess, konnte ich in Fällen, 
in denen Erguss folgte, mich davon überzeugen, dass die respirato- 
rische Mobilität der unteren Lungengrenze zwischen Wirbelsäule und 
Scapularlinie fast völlig mangelte, während sie vorn und seitlich 
noch gut ausgesprochen war. Mit Rücksicht auf die Thatsache, dass 
sich das pleuritische Exsudat zuerst in den hinteren Abschnitten des 
Complementärraumes der Pleura ansammelt (Ferber), gewinnt die 
mangelnde Excursion der hinteren unteren Lungengrenze einen ge- 
wissen diagnostischen Werth für den Nachweis beginnender Exsu- 
dation. Ist es nach einer Pleuritis zur Verwachsung der beiden 
Pleurablätter gekommen, so bleibt anfangs die Excursion der be- 
treffenden Lungenränder eine sehr unbedeutende, nimmt aber mit der 
Zeit wieder erheblich zu, ohne indess derjenigen der gesunden Seite 
völlig gleich zu kommen. Eine derartige Beschränkung der Mobi- 
lität bleibt auch nach jenen Formen von Pleuritis sicca zurück, 
die jedes Stadium der Phthise so häufig compliciren. Seitdem ich 
bei jedem der Phthise oder der Tuberculose Verdächtigen die Ex- 
cursionen der Lungenränder prüfe, bin ich von der Thatsache über- 
rascht, wie ausserordentlich häufig schon in den allerfrühesten Sta- 
dien, oft zu einer Zeit, da die objective Untersuchung der Lungen- 
spitzen noch völlig im Stiche lässt, die Mobilität eines oder des an- 
deren Lungenrandes beschränkt oder aufgehoben ist. Bei der Rasch- 
heit und Sicherheit, mit der sich diese Prüfung ausführen lässt, wird 
man in keinem zweifelhaften Falle auf dieselbe Verzicht leisten. Bei 
höheren Graden des Emphysems sind die respiratorischen Ver- 
schiebungen der Lungenränder regelmässig beschränkt. Da die Lun- 
gen -schon während ruhiger Athmung die Complementärräume ganz 
oder theilweise erfüllen, da sie gleichsam permanent in inspiratori- 
scher Stellung verharren, so vermögen noch so forcirte Inspirationen 
den unteren Lungenrand wenig oder gar nicht mehr herabzurücken. 
Je nachdem bei ruhiger Athmung der Complementärraum in der 
einen oder anderen Verticallinie mehr oder weniger ausgefüllt ist, 
fällt die inspiratorische Excursion in diesen Linien verschieden gross 
aus. So fand ich bald in der Axillarlinie eine inspiratorische Ver- 
schiebung von 2-3 Ctm, während vorn und hinten die Excursionen 



Passive Mobilität der unteren Lungenränder. 



97 



fehlten, bald umgekehrt bei mangelnder Beweglichkeit in der Axillar- 
linie Herunterrücken des Lungenrandes vorn und hinten um 1—2 
Ctm. — Auch die exspiratorische Verschiebung wird beim Emphysem 
constant kleiner gefunden, als in der Norm. Die Angabe Leichten- 
stern's, dass sie bei massigem Emphysem kleiner, bei hochgradigem 
grösser getroffen wird, als die inspiratorische, kann ich bestätigen. 
— Besteht neben dem Emphysem intensivere Bronchitis oder Bron- 
chiolitis, so kann jede Beweglichkeit des unteren Lungenrandes fehlen. 

Passive Mobilität der unteren Lungenränder. Die 
Verschiebungen, welche die untere Lungengrenze bei Lageverände- 
rungen des Untersuchten erleidet, wurden zuerst von Gerhardt in 
erschöpfender Weise geschildert. Derselbe fand in der Regel die 
Lungenlebergrenze in der Rückenlage um 1—2 Ctm. tiefer, als bei 
aufrechter Haltung; doch wurden auch Ausnahmsfälle mit umge- 
kehrtem Verhalten nicht ganz selten beobachtet. — Weit eclatantere 
Veränderungen im Verlaufe der unteren Lungengrenze ergaben sich 
beim Uebergang aus der Rücken- in die Seitenlage. Es stieg dabei 
in linker Seitenlage der rechte, in rechter Seitenlage der linke Lun- 
genrand in der Axillar- und Mammillarlinie um etwa soviel herab, 
als während einer tiefen Inspiration. Gegen das Sternum zu ver- 
mindert sich diese Abweichung mehr und mehr und erreicht am 
Sternum selbst ihren Nullpunkt. Kommt nun zur Seitenlage eine 
tiefe Inspiration hinzu, so tritt bei linker Seitenlage der rechte, bei 
rechter der linke Lungenrand abermals in der Axillarlinie nach unten 
und zwar soweit, dass jetzt die Pleuragrenze an der 10. Rippe oder 
im 10. Intercostalraum erreicht wird; umgekehrt gleicht eine tiefe 
Exspiration, die beim Uebergang aus der Rückenlage in die Seiten- 
lage eingetretene Verschiebung des Lungenrandes nach unten zum 
grössten Theile wieder aus. — Salzer's Untersuchungen führten zu 
ähnlichen Ergebnissen. Beim Uebergang aus der Rücken- in die 
Seitenlage rückte der untere Lungenrand in der Axillarlinie 3 72, in 
der Mammillarlinie 1 V2 — 2 Ctm. herab. Die Gesammtexcursion, die 
in der Axillarlinie resultirt, wenn zum Uebergang aus der Rücken- 
in die Seitenlage eine tiefe Inspiration hinzutritt, ist nicht immer 
gleich der Summe der bei der Rückenlage entstehenden inspirato- 
rischen und der bei dem Wechsel mit Seitenlage auftretenden Ver- 
schiebung, sie ist vielmehr niemals grösser, als die Entfernung, in 
der sich bei ruhiger Athmung und Rückenlage der Lungenrand von 
der Pleuragrenze befindet; als Maximum dieser Gesammtexcursion 
gibt Salzer 9 Ctm. an, was mit den anatomischen Daten vortreff- 
lich übereinstimmt. Addirt man zu diesen 9 Ctm. noch den Weg, 

Weil, Topographische Percussion. '2. Aufl. 7 



98 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



den die in der Rückenlage bei ruhiger Athmung bestimmte untere 
Lun°-engrenze in der Axillarlinie bei fbrcirter Exspiration nach oben 
vollfuhren kann (4—5 Ctm.), so zeigt sich die überraschende That- 
sache, dass der untere Lungenrand in den Axillarlinien 
einen Weg von 13—14 Ctm. zurückzulegen im Stande ist. 

Ich selbst vermag den Angaben von G-ekhakdt und Salzek 
mir wenig hinzuzufügen. Beim Uebergang des Untersuchten aus der 
Rückenlage zu aufrechter Haltung fand ich bald gar keine Aende- 
rung der Grenzen, bald eine geringe Verschiebung derselben nach 
oben oder unten. Dagegen rückte beim Uebergang aus der Rücken- 
zur rechten oder linken Seitenlage regelmässig der untere Lungen- 
rand in der entgegengesetzten Axillaiiinie um 3—4 Ctm. abwärts. 
Tafel IX veranschaulicht die passive (und active) Mobilität des un- 
teren linken Lungenrandes, wie ich sie bei gesunden Männern mitt- 
leren Alters gefunden. Beschränkung oder völliges Fehlen der pas- 
siven Mobilität des unteren Lungenrandes fand ich bei denselben 
Erkrankungen, die auch die respiratorischen Excursionen beeinträch- 
tigen, hauptsächlich bei Pleuritis und Emphysem. 



III. Die Percussion des Herzens. 

Auenbrugger, Inventum novum etc. 1761. - Piorry, Traite de la percussion 
mediate 1827. — Idem, Traite" de plessim6trisme et d'organographisme. lbbb. 
S SO ffi daselbst sind auch die früheren Arbeiten Piorry's über die Percussion 
des Herzens citirt). - Günzbukg, Percussion und Auscultation des Herzens. 
Wien 1844. — Skoda, Abhandlung über Percussion und Auscultation. l. auü. 
1839 VI Aufl. 1864. S. 245. - Conradi, J. F., Ueber die Lage und Grosse der 
Brustorgane der Leber und Milz beim gesunden Manne und ihre Besümmung 
durch die Percussion. Inaug.-Dissert. Glessen. 1848. - Meyer J., Ueber die 
Grösse und den Grad der normalen Dämpfung in der Pr acor ^^ e § e °4,.. 
Archiv Bd III. 1851. - Strempel, Beitr. z. physikal. Diagnostik. Habihtations- 
fchrift Eostock. 1852. - Bamberger, Lehrbuch der Krankheiter . des Herzen^ 
Wien. 1857. - Gerhardt, Ueber Herzdämp ung und die J™^*}™1%* 
Grenzen bei Gesunden. Archiv d. Heilkunde. II. Bd S. 48 .1858 .- J^/f 
obachtungen aus dem Gebiete d. physiolog. Diagnostik Arch d- Heilkunde a * . 
III. Bd. S 486. 1859. - Idem, Der Stand des Diaphragma a ^^%£ R ™. 

gnostische Abhandlung Tübingen , f 1 W S™! 1 J^Ie/ 1 "- 1 d°em? LebSucb 
dämpfung. Prag. Vierteljahrschnft LAXX1V. b.Uö. ibb4. * fr-w T? nrm 

der Ausclltation und Percussion. III. Aufl. 1876. S .139. - Kobem, Ueber f °rm 
und Dimensionen der Herzdämpfung. Archiv d. Hedkunde. Bd IV. 1863. 
Friedreich, Die Krankheiten des Herzens m Virchow s h s V^ R ^°S^ 
Thpramp V 2 II Aufl 1S67. S. 64. — v. Dusch, Lehrbuch der HerzkiauKueiien. 
Sj \86S S 43 ff- Paul Niemeyer, Handbuch der theoretischen und Hi- 
SSpSna^n id Auscultation. I Bd. 1868. S. 14( >u .162.- jfiHJhgg 
die Lage und Grösse des Herzens im Kindesalter. Jahrbuch fu \™™ l Äf. 
und physische Erziehung. Neue Folge. II.Bd «69. S. 391. — Stef ™n 
träge zur Lehre von den Herzkrankheiten. Ibidem. III Bd. 18,0 S. 3» 3 -- ^ 
mann, Lehrbuch der klin. Untersuchungsmethoden etc. Berlin. 3 - ™ ^'- . f -- 
266. - Ebstein, Zur Lehre von der Herzpercussion. Berl. kirn. ^ ochenschntt. 



Anatomische Vorbemerkungen. 



99 



No. 35. 1876. — Lüning, Ueber die Percussion des Herzens. Inaug. : Dissert. 
Göttingen. 1876. — Paul Guttmann, Bemerkungen über Hcrzpercussioii. Berk 
klin. Wochenschrift. 1877. No. 6. — C.A.Ewald, Ueber einige practische Kunst- 
griffe bei Bestimmung der relativen Herz- und Leberdämpfung. Charitö-Annalen. 
II. Jahrgang. 1875. Berlin. 1877. S. 191. — Joseph Meyer, Zur Percussion des 
Brustbeins, des Herzens und pericardialer Ergüsse. Ibidem. S. 377.— Schläfke, 
Beiträge zur Percussion des Herzens. Inaug.-Dissert. Göttingen. 1877.— Ferber, 
Situsphantom. Bonn. 1877. S. 23. — Rauciifuss, Zur physikalischen Untersuchung 
des Herzens im Kindesalter. Gerhardt's Handbuch der Kinderkrankheiten. 
IV. Bd. Tübingen. 1878. — Hein, Ueber die Bestimmung der Herzgrösse mittelst 
der Palpation. Allgem. Wien. med. Zeitung. 1878. No. 22— 24. — Rauchfuss, Die 
Bestimmung der Herzfigur durch Palpation und die Diagnose geringer Mengen 
pericardialer Exsudate. Tageblatt der 52. Versammlung deutscher Naturforscher 
und Aerzte. Baden-Baden. 1879. S. 325. Rosenstein in v.Ziemssen's Handbuch 
der speciellen Pathologie u. Therapie. Bd. VI. 2. Aufl. 1879. S. 29. 

Anatomische Vorbemerkungen. 

Während sich die Auscultation des Herzens auf die genaue 
Kenntniss der Lage der einzelnen Klappen und Ostien im Verhält- 
niss zur Brustwand gründet, setzt die Percussion des Herzens eine 
klare Einsicht in die Lagerung des Herzens in toto, in das Verhalten 
des Herzens zu der Brustwand, zu den vorderen Lungenrändern, zur 
Leber und dem Magen voraus. Ueber alle diese Fragen finden wir 
bei Luschka die wünsch enswerthesten Aufschlüsse. 

Das Herz ruht, von seinem Beutel eingeschlossen, auf einer 
mässig schiefen, von oben, rechts und hinten nach unten links und 
vorne abfallenden durch das Diaphragma gebildeten Ebene auf, zum 
Theil hinter dem Brustbein, zum Theil hinter den Rippenknorpeln 
der rechten und linken Seite. Die höchste durch den obersten Um- 
fang des linken Vorhofes bezeichnete Stelle entspricht einer Linie, 
welche die unteren Ränder der Sternalinsertion des zweiten Rippen- 
paares verbindet. Die tiefste Stelle fällt über die Mitte des oberen 
Randes vom 6. linken Rippenknorpel. Das Herz überragt die Mittel- 
linie des Brustbeines nach links um 8 — 9 Ctm., nach rechts um 4 bis 
5 Ctm. Wir unterscheiden am Herzen mit Rücksicht auf sein La- 
gerungsverhältniss zur Brustwand einen rechten, einen unteren und 
einen linken Rand. Der rechte Rand (Taf. I, mn) wird gebildet 
durch den rechten Vorhof, und erstreckt sich, den Körper des Brust- 
beines nach rechts um 2 — 3 Ctm. überragend, in einer leicht nach 
aussen convexen Linie von der Mitte des zweiten rechten Intercostal- 
raumes bis hinter das Brustbeinende des 5. rechten Rippenknorpels. 
Der durch den rechten Ventrikel gebildete untere Rand (Taf. I, 
no) zieht von dem zuletzt genannten Punkte in einer leicht abstei- 
genden Linie zum 5. linken Intercostalraum, wo er in der Mammillar- 
linie oder etwas nach innen von derselben mit dem linken Rand zu- 
sammentrifft. Der linke Rand (Taf. I, po), gebildet durch den 

7* 



100 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



linken Ventrikel zieht in einer nach aussen convexen Bogenlinie vom 
2. linken Intercostalrauin nach unten und aussen, um sich mit dem 
linken Ende des unteren Randes zur Herzspitze zu vereinigen. Durch 
diese drei Ränder ist das Lagerungsverhältniss des Herzens zur vor- 
deren Brustwand hinlänglich gekennzeichnet. — Weitaus der grösste 
Theil des Herzens ist von Lunge bedeckt; nur ein ausschliesslich 
dem rechten Ventrikel angehörender Bezirk des Herzens, der nach 
unten vom unteren Rand des letzteren, nach rechts und links von den 
divergirenden vorderen Rändern der rechten und linken Lunge um- 
schlossen wird, liegt der Brustwand unmittelbar an. Die Grösse und 
Form dieses wandständigen Theiles des Herzens richtet sich ganz 
nach dem Verlauf der vorderen Lungenränder, den wir an anderer 
Stelle (S. 83 u. 84) ausführlich beschrieben haben. Es sei nochmals 
kurz erwähnt, dass dieser Raum bei ruhiger Athmung eine im ganzen 
vierseitige Gestalt darbietet (Tafel I). Der rechte Rand des Vier- 
ecks wird gebildet durch den nahe dem linken Sternalrand verlau- 
fenden vorderen Rand der rechten Lunge in der Höhe des 4.-6. 
(oder 7.) Rippenknorpels, die untere Seite durch die Grenze zwischen 
Herzen und linkem Leberlappen, die obere durch den hinter dem 
4. linken Rippenknorpel nach aussen zum 4. Intercostalrauin verlau- 
fenden Theil der incisura cardiaca, die äussere Seite durch den mehr 
vertical vom 4. Intercostalrauin zur 6. Rippe in einem nach aussen 
convexen Bogen ziehenden Abschnitt des vorderen Randes der linken 
Lunge. Der obere und der äussere Rand gehen ohne scharfe Grenze 
in einander über und unterliegen schon im Zustande ruhiger Ath- 
mung mannigfachen Verschiedenheiten des Verlaufes. Der Raum, in 
welchem bei ruhiger Athmung das Herz von Lunge unbedeckt liegt, 
wird durch den früher ausführlich geschilderten Zug der linken 
Pleuragrenze in zwei Abtheilungen geschieden, deren rechte des 
Pleuraüberzuges entbehrt, während der linke von Pleura pericardiaca 
überzogene Abschnitt desselben mit den angrenzenden Partien der 
Pleura costalis den sinus mediastino-costalis bildet. 

Grenzbestimmung des Herzens durch die Percussion. 

a) Normale Verhältnisse. 
Schon die ältesten Autoren, die sich mit der Percussion beschäf- 
tigten, Auenbrugger, Corvisart, Laennec geben an, dass sich auf 
der linken Seite des Thorax nach unten vom 4. linken Rippenknorpel 
eine dem Herzen entsprechende Dämpfung finde, die sich auch aui 
den unteren Theil des Brustbeines erstrecke. Aber auch die An- 



Grenzbestimmung des Herzens durch die Percussion. 101 

gaben in den früheren Werken Piorry's, sowie diejenigen von 
Bouillaud und Skoda entbehren der wünschenswerthen Genauigkeit. 
Erst die exaeten Untersuchungen von Conradi, Meyer, Sthempel, 
Bamberger, vor allem aber diejenigen Gerhardt's, Kobeet's, Fried- 
reich's und v. Duscii's haben die bei der Percussion des Herzens 
in Frage kommenden Verhältnisse in eingehender Weise gewürdigt. 



Das Herz gibt, soweit es der Brustwand unmittelbar anliegt, 
einen völlig dumpfen Schall. Die Grenzen dieses Schallraumes nach 
oben, rechts und links folgen im allgemeinen dem Verlauf der vor- 
deren Lungenränder, und entsprechen jenen Linien, an welchen der 
Uebergang des nicht-tympanitischen hellen in dumpfen Schall statt 
hat. Nach unten lässt sich der durch das Herz bedingte, absolut 
gedämpfte Schallraum nicht durch die Percussion abgrenzen, weil 
der dumpfe Schall des Herzens in den dumpfen Schall des linken 
Leberlappens übergeht. Ausser diesem Kaum der absolutenHerz- 
dämpfung benutzen wir aber zur Grössenbestimmung des Herzens 
nach dem Vorgange von Piorry und Conradi auch noch jenen nach 
oben und aussen links, mitunter auch nach rechts an die absolute 
Herzdämpfung sich anschliessenden Bezirk, in dem durch starke 
Percussion zwar nicht dumpfer, wohl aber im Vergleich zu den ent- 
sprechenden Abschnitten der rechten und zu den noch höher nach 
oben und weiter nach aussen gelegenen Partien der linken Thorax- 
hälfte relativ gedämpfter Schall hervorgerufen wird. Dieser Bezirk 
der relativen Herzdämpfung entspricht jenen Stellen, wo zwi- 
schen die Brustwand und das Herz eine Lungenschichte eingeschoben 
ist, deren Dicke um so mächtiger wird, je weiter man sich von den 
Rändern der Lunge nach oben und aussen entfernt. Es wurde schon 
an einer anderen Stelle (S. 47 ff.) darauf hingewiesen, dass ein in der 
Tiefe gelegenes luftleeres Organ an sich den Schall der vor ihm ge- 
legenen Lunge nicht zu dämpfen vermöge, dass vielmehr diese Schall- 
dämpfung auf andere Momente, hauptsächlich das Dünnerwerden der 
Lungenschichte, das Kleinerwerden der Schwingungsmasse zu be- 
ziehen sei. Da aber bei den anatomischen Beziehungen, wie sie 
innerhalb der Brusthöhle zwischen- Lungen und Herz bestehen, das 
Dtinnerwerden der Lungenschichte nach der Grösse und Lage des 
Herzens in der Weise sich richtet, dass eine wesentliche Verschmäch- 
tigung der Lunge dort beginnt, wo in der Tiefe Herz gelegen ist, 
so können wir die Grösse und Form des relativen Dämpfungsbezirkes 
wenigstens annähernd als Maassstab für die Grösse und Lage des 



102 



Specieller Thcil. Percussion des Herzens. 



Herzens benutzen. Die Gründe, die mich dazu bestimmen, mich 
nicht mit der Feststellung der absoluten Herzdämpfung zu begnügen, 
sind dieselben, die Friedreich (1. c. S. 65) geltend gemacht hat. 
Wenn es auch immerhin als Regel betrachtet werden kann, dass die 
Grösse des absolut gedämpften Schallraumes zur Grösse des Herzens 
selbst in einem constanten Verhältniss steht, so gibt uns die absolute 
Herzdämpfung doch immer nur ein genaues Bild des von Lunge un- 
bedeckten Herzabschnittes, sie lehrt uns nur einen unbestimmten 
Bruchtheil der ganzen Herzgrösse kennen. Es kann aber bei völlig 
normaler Grösse des Herzens . die absolute Dämpfung grösser oder 
kleiner sein, als in der Norm (Retraction der Lungenränder, Em- 
physem), während andererseits die colossalsten Vergrösserungen des 
Herzens bei normaler Grösse oder abnormer Kleinheit der absoluten 
Dämpfung bestehen können. (Angewachsensein der Lunge im sinus 
mediastino-costalis, Emphysem.) Darum wäre jede Methode mit 
Freuden zu begrüssen, die uns die Grösse des ganzen Herzens ken- 
nen lehrte. — Wir werden im Folgenden genauer die Grenzen der 
absoluten und relativen Herzdämpfung anzugeben haben. 1 ) 

Absolute Herzdämpfung. Sie wird am sichersten bei 
schwacher Percussion auf den Finger oder ein schmales Plessimeter 
gefunden (während die Grenzen der relativen Dämpfung bei starker 
Finger- oder Hammerpercussion gewonnen werden). Man percutirt 
in verschiedenen verticalen, horizontalen und schrägen Linien und 
markirt die Punkte, an denen man den Uebergang des an sich 
hellen (aber im Vergleich zu anderen Stellen der Brust relativ ge- 
dämpften) Schalles zum dumpfen wahrnimmt. Ueber die Grösse und 
Form der absoluten Herzdämpfung begegnen wir bei den einzelnen 
Untersuchern bedeutenden Meinungsdifferenzen. Genauere Angaben 
über' Grösse und Form der absoluten Herzdämpfung finden sich zu- 
erst bei Conradi. Dieselbe stellt nach diesem Autor einen drei- 



1 ) Die von mir gewählte Noinenclatur scheint mir am geeignetsten , Missver- 
ständnissen vorzubeugen. Die Begriffe „Herzleerheit" und „Herz dämpf ung" ein- 
ander gegenüberzustellen, vermeide ich aus dem Grunde, weil diejenigen, welche 
der SKODA'scbcn Nomenclatur anhängen, den von mir als „absolute Herzdam- 
pfung«, von Conrad: als „Herzleerheit« bezeichneten Schallbezirk „Herzdampfung- 
nennen müssten, während meine „relative Herz dämpf ung«, Conradi s Herzdani- 
pfung- im Sinne Skoda's als „Herzleerheit" zu bezeichnen wäre. Die Ausdrucke 
oberflächliche" und „tiefe" Herzdämpfung verdienen keine allgemeinere Anwen- 
dung, weil die letztere Bezeichnung von der falschen Voraussetzung ausgeht, dass 
das in der Tiefe gelegene luftleere Organ den Schall des oberflächlichen lufthal- 
tigen dämpfe. - Steffen und Gierke bezeichnen unsere absolute als kleine 
unsere relative als grosse Herzdämpfung. 



Absolute Herzdämpfung. 



103 



eckigen Raum dar, dessen obere Spitze, entsprechend dem Trennungs- 
punkte der vorderen Lungenränder auf die 4.-5. Rippe neben den 
linken Sternalrand fällt. Die rechte Spitze des Dreiecks fand er 
meist an der Basis des process. xiphoideus, in der Mitte des Stei- 
num, wo der vordere Lungenrand in den unteren umbiegt, die linke 
Spitze an der 6. Rippe, durchschnittlich 7 Ctm. von der Mittellinie 
entfernt. Aus einer Reihe sehr differenter Einzelzahlen wurden fol- 
gende Mittelzahlen gefunden: Für kleinere Individuen (158—170 Ctm.) 
war die rechte Seite des Dreiecks 4 4 / 5 , die linke 6 7 /io, die untere 
l' r, Ctm. lang; bei grösseren (170—190 Ctm.) waren die entspre- 
chenden Werthe 5 17 / 2 5, 87s, 8 7 /25 Ctm. — Nach v. Bamberger stellt 
die Herzdämpfung ein gleichseitiges Dreieck oder ein unregelmässi- 
ges Viereck dar, dessen rechter Rand durch den linken Sternalrand 
von der 4. bis zur 6. oder 7. Rippe, oder den hinter dem Sternum 
herablaufenden scharfen Rand der rechten Lunge gebildet wird. Die 
Grösse des Raumes beträgt weder im senkrechten noch queren 
Durchmesser mehr als 2 Zoll, er reicht „im allgemeinen vom Ster- 
nalende der 4. Rippe bis zum 5. Intercostalraum, vom linken Rande 
des Sternum etwas über die Mitte zwischen diesem und der Brust- 
warzenlinie hinaus". — Gerhardt fand die absolute Herzdämpfung 
am häufigsten in Gestalt eines unregelmässigen Vierecks, dessen 
rechte, durch den linken Sternalrand gebildete, und dessen untere, 
indirect construirte Seite beide durchschnittlich 5'/4 Ctm. (etwas 
weniger als ein Dritttheil der Länge des Brustbeines) betrugen. Die 
untere Seite wurde in der Weise indirect gefunden, dass von der 
unteren Lungengrenze rechts neben dem Sternum eine Linie zur 
Stelle des Herzchocs gezogen wurde. Diese Linie verlief in der 
Regel vom untersten Theil des linken Brustbeinrandes nahezu hori- 
zontal nach aussen zum 6. Rippenknorpel. Die obere, mehr hori- 
zontal verlaufende stiess mit der äusseren, mehr vertical ziehenden 
Grenze unter einem stumpfen Winkel, die äussere mit der unteren 
unter einem spitzen Winkel zusammen ; der untere linke Winkel fand 
sich häufiger nach rechts vom Herzstoss, so dass die Herzspitze von 
einer dünnen Lungenschicht überdeckt zu denken wäre; ebenso lag 
derselbe in der Regel etwas tiefer als der Herzstoss. Mit diesen 
Angaben stimmen auch Friedreich, v. Dusch und Rosenstein im 
Wesentlichen überein. Die Zahlen von Conradi und Gerhardt be- 
ziehen sich auf Individuen, die zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr 
standen. Ueber das Verhalten der absoluten Herzdämpfung im kind- 
lichen Alter liegen verschiedene Angaben vor. Gerhardt fand bei 
gesunden Kindern im Alter von 3 — 8 Jahren die Dämpfung absolut 



LO I 



Specicller Theil. PercuBsion des Herzens. 



fast so gross -wie bei Erwachsenen; sie mass am Sternalrand durch- 
schnittlich 4V4, in die Breite 5 Ctm. Die Dämpfung begann an der 
3. oder 4. Rippe; ihre Höhe betrug die Hälfte des Brustbeines; der 
Herzchoc überschritt häufig die Mammillarlinie. Im Widerspruch da- 
mit finden Gierke und Steffen bei Kindern die von ihnen so ge- 
nannte „kleine Herzdämpfung" kleiner und variabler, als bei Erwach- 
senen, während dieselbe nach der Darstellung von Rauchfuss relativ 
etwa ebenso gross ist, als im mittleren Alter. Rosenstein endlich 
fand vor dem zweiten Lebensjahre die von ihm als „Mattheit" be- 
zeichnete absolute Dämpfung höher stehend und relativ grösser, als 
beim Erwachsenen; ihre Höhe betrug 3—4, ihre Breite 4—5 Ctm. 

Meine eigenen Untersuchungen haben mich bei Individuen mitt- 
leren Alters (15— 55 Jahre) die absolute Herzdämpfung in der Regel 
so finden lassen, wie es Taf. IV, akcd zeigt. Sie stellt im allgemei- 
nen ein unregelmässiges Viereck dar; der rechte Rand desselben ac 
wird durch den linken Sternalrand in der Höhe der 4. bis 6. oder 
7. Rippe gebildet, die obere Seite ab zieht hinter dem 4. Rippen- 
knorpel nach aussen und etwas nach unten, um unter einem stum- 
pfen Winkel mit der linken Seite des Vierecks zusammenzustossen ; 
die letztere bd verläuft mehr vertical nach unten zur 6. Rippe, wo 
sie unter einem spitzen Winkel mit der unteren Seite des Vierecks cd 
zusammenfliesst. Während die innere und untere Grenze eine ziem- 
lich constante Grösse haben und in der Regel je 5 - 6 Ctm. messen, 
zeigen die obere und äussere Grenze mannigfache Verschiedenheiten 
des Verlaufes, die im einzelnen zu erörtern überflüssig erscheint. 
Nur das sei erwähnt, dass durch einen mehr von der Horizontalen 
abweichenden Zug der oberen, oder einen weniger verticalen Ver- 
lauf der äusseren Grenze der Raum der absoluten Herzdämpfung 
verkleinert und ihre Form eine mehr dreieckige werden kann. — 
Die rechte, obere, linke Grenze (Herzlungengrenzen) lassen sich bei 
schwacher Percussion sehr leicht gewinnen. Die untere Grenze da- 
gegen kann durch die Percussion in der Regel gar nicht oder nur 
in ihrem äussersten Stück (Herzmagengrenze) dargestellt werden. 
So weit das Herz nach unten an den linken Leberlappen stösst — 
und dies ist in der Regel in der ganzen Breite des von Lunge un- 
bedeckten Stückes des Herzens der Fall — ist eine Abgrenzung der 
beiden Organe unmöglich. Man construirt diese untere Grenze m- 
direct, indem man von der Unibiegungsstelle der rechten Grenze 
der absoluten Herzdämpfung in die untere Lungengrenze, somit in 
der Regel vom unteren Ende des linken Sternalrandes (bei c in 
Taf. IV) eine Linie nach aussen und unten entweder zu der wirklich 



Absolute HerzdämpftiDg. 



lor. 



bestimmbaren Herzniagengrenze oder dem unter dem Herzchoc ge- 
legenen Punkt der 6. Rippe zieht. Nur in seltenen Fällen reicht der 
linke Leberlappen weniger weit nach links herüber, als die absolute 
Herzdäropfuug, und dann grenzt sich der äussere Theil der letzteren 
von dem darunter gelegenen tympanitischen Schall des Magens ab 
(Taf. X, md). — Vergleicht man die Form der absoluten Herz- 
dämpfung mit der Form des von Lunge unbedeckten Herzabschnittes, 
so ist die Uebereinstimmung beider eine genügende, wenn man die 
Verschiedenheiten erwägt, die hinsichtlich des Verlaufes der Lungen- 
räuder vorkommen. Nur an zwei Stellen differiren anatomische und 
percussorische Grenzen. Die rechte Grenze der Herzdämpfung liegt 
am linken Sternalrand, der vordere Rand der rechten Lunge dagegen 
nach rechts von diesem; die öfter erwähnten Schwingungsverhält- 
nisse des Brustbeines tragen die Schuld dieser Differenz. Der zweite 
Punkt betrifft die Lingula. Es war mir fast niemals möglich, die- 
selbe durch die Percussion nachzuweisen. Die beschriebene und in 
Taf. IV, abcd abgebildete Form der Herzdämpfung passt für gesunde 
Individuen von der Mitte des zweiten bis zum Ende des sechsten 
Decenniums. Im Kindesalter, desgleichen im Greisenalter, gestaltet 
sich Form und Grösse der absoluten Herzdämpfung etwas anders und 
zwar mit solcher Regelmässigkeit, dass ich nicht anstehe, eine Herz- 
dämpfung, die bei einem zwölfjährigen Knaben normal ist, bei einem 
Greise für pathologisch zu erklären. In Bezug auf Form und Grösse 
der absoluten Herzdämpfung bei Kindern haben meine Untersuchun- 
gen eine eclatante Bestätigung der Angaben Gerhardt's ergeben. 
Taf. X zeigt, dass die absolute Herzdämpfung höher oben beginnt 
und sich weiter nach links erstreckt, als bei Erwachsenen. Dafür 
steht allerdings ihre untere Grenze, wenigstens mit ihrem äusseren 
Abschnitt, höher, als im mittleren Lebensalter, entsprechend dem 
höheren Stande des Zwerchfelles. Der Herzchoc wird häufig im 
4. Intercostalraum getroffen. Während demnach die absolute 
Herzdämpfung bei Kindern verhältnissmässig grösser 
und höher stehend getroffen wird, als im mittleren Lebens- 
alter, zeigen b ej ahrtere Individuen ein gerade entgegen- 
gesetztes Verhalten (s. Taf. XI). Die Herzdämpfung ist kleiner, 
beginnt erst an der 5. Rippe und erstreckt sich weniger weit nach 
aussen ; ihre Höhe und Breite beträgt dann etwa 4 — 5 Ctm. — 
Wenn man das Eintreten des linken Lungenrandes in den sin. me- 
diastinocostalis, welches dieser Verkleinerung der absoluten Herz- 
dämpfung zu Grunde liegt, als „seniles Emphysem" bezeichnen will, 
wozu man um so leichter geneigt sein könnte, weil auch die unteren 



106 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



Lungenränder meist tiefer getroffen werden, als in mittleren Lebens- 
jahren, so lässt sich dagegen einwenden, dass dann dieses „senile 
Emphysem" ein normales Verhalten darstellt. Die bejahrten Indi- 
viduen, welche die in Taf. XI dargestellten Umrisse der Herzdäm- 
pfung darboten, waren niemals brustkrank gewesen, hatten nament- 
lich nie an chronischen Katarrhen oder Dyspnoe gelitten ; sie Hessen 
bei der objectiven Untersuchung, abgesehen von dem Tiefstand der 
Lungengrenzen und der Kleinheit der Herzdämpfung, keinerlei Ano- 
malie des Circulations- und Respirationsapparates erkennen. — Es 
bedarf wohl keines besonderen Hinweises darauf, dass die drei für 
das Kindes-, Mannes- und Greisenalter angegebenen Typen der Herz- 
dämpfung nicht scharf von einander geschieden sind, sondern viel- 
mehr ganz allmälig in einander übergehen. 

Active und passive Mobilität der absoluten Herz- 
dämpfung. In der beschriebenen Form und Ausdehnung findet 
man die Grenzen der absoluten Herzdämpfung, wenn die untersuch- 
ten Individuen bei ruhiger Respiration die Rückenlage einhalten. 
Diese Grenzen erleiden aber durch tiefe Respirationsbewegungen, 
desgleichen bei Lageveränderungen des Körpers gewisse Verschie- 
bungen, sie besitzen eine bedeutende active und passive Mobilität. 
Die hierher gehörigen Erscheinungen waren zwar schon früheren 
Beobachtern im Allgemeinen bekannt, so namentlich v. Bamberger, 
der ausdrücklich auf die diagnostische Bedeutung hinweist, welche 
die unveränderliche Grösse der absoluten Herzdämpfung bei tiefer 
In- und Exspiration für das Bestehen von Verwachsungen der Lungen- 
ränder mit der Rippenwand, oder der letzteren mit dem Pericardium 
gewinnen kann ; ein eingehendes Studium derselben wurde aber erst 
von Gerhardt angebahnt. Nach Gerhardt steigt die Herzdämpfung 
bei tiefer Inspiration herab und wird kleiner, bei tiefer Exspiration 
hinauf und wird grösser. Bei der Inspiration rückt die linke Grenze 
im Mittel um l 7 /s Ctm. nach rechts, die obere um 2 l /3 Ctm. nach 
unten, während die rechte Grenze an den linken Sternalraud gefes- 
selt bleibt. Diese Verschiebung beruht zum kleineren Theil auf dem 
Abwärtstreten des centrum tendineum des Zwerchfelles, zum grössten 
auf dem Eintreten des linken Lungenrandes in den sinus mediastino- 
costalis des Pleurasackes. Da die Verschiebung des rechten vorde- 
ren Lungenrandes in der Regel nicht percussorisch nachzuweisen ist, 
— nur wenn in linker Seitenlage eine tiefe Inspiration vollführt 
wird, überschreitet der vordere Rand der rechten Lunge den linken 
Sternalrand nach links um 1— l 3 A Ctm. — kann sie sich nur inner- 
halb enger, durch die Breite des Brustbeines vorgezeichneter Grenzen 



Active und passive Mobilität der absoluten Herzdämpfung. 107 

bewegen; anderenfalls rnüsste sich der vordere Rand der rechten 
Lunge bei tiefer Inspiration nach links vom linken, bei tiefer Exspi- 
ration nach rechts vom rechten Sternalrand nachweisen lassen. Die 
exspiratorischen Verschiebungen sind etwas kleiner und erfolgen 
nach entgegengesetzter Richtung wie die inspiratorjschen. Gerhardt's 
Angaben Uber die respiratorischen Verschiebungen der Herzdämpfung 
halten demnach die Mitte zwischen Hamern jk, der jede Verschieb- 
barkeit leugnet, und Donders, der das Herz bei tiefer Inspiration 
ganz von Lunge überdeckt werden lässt. Ebenso ausgesprochen wie 
die active fand Gerhardt die passive Mobilität der absoluten Herz- 
dämpfuug. Bei linker Seitenlage rückte die obere Grenze nach 
oben (um 1 1 ,2 Ctm. im Mittel), die linke nach aussen (um 3 1 /2 Ctm.) ; 
die linke Grenze stiess dann unter einem spitzeren Winkel mit der 
unteren zusammen, während der Winkel zwischen ihr und der oberen 
sich abrundete. Gleichzeitig wurde der Herzchoc nach aussen von 
der Mammillarlinie palpabel. Bei rechter Seitenlage wurde die 
Dämpfung durch entgegengesetzte Verschiebung der oberen (um 1 V2) 
und linken Grenze (um l 7 /s Ctm.) kleiner; ausserdem aber trat 
zwischen rechtem Sternalrand und rechter ParaSternallinie zwischen 
4. und 6. Rippenknorpel eine rechtsseitige absolute Herzdämpfung 
auf, meist etwas kleiner, als die in der Rückenlage gefundene links- 
seitige, von ihr durch den hellen Schall des Brustbeines geschieden- 
Diese dem rechten Vorhof entsprechende Dämpfung wurde bei tiefer 
Inspiration kleiner, bei der Exspiration grösser. — Zwischen Rücken- 
lage und aufrechter Haltung ergab sich kein durchgreifender 
Unterschied in Bezug auf Grösse und Gestalt der Herzdämpfung; 
mitunter erschien bei aufrechter Stellung die Herzdämpfung nach 
aussen und oben etwas kleiner, als in der Rückenlage. Salzer 1 ) 
fand etwas kleinere inspiratorische Verschiebung der die Herzdäm- 
pfung begrenzenden Ränder als Gerhardt. Bei tiefer Inspiration 
trat die obere Grenze durchschnittlich 27s Ctm. nach unten, die 
äussere 1 l /s Ctm. nach rechts, die rechte 0 — 2 72 Ctm. nach links ; 
dagegen zeigte sich stets die exspiratorische Excursion bedeutender, 
als die inspiratorische (im Mittel 27s, 2, 2 Ctm. für die obere, linke 
und rechte Grenze). Die Differenz der auf dem Gipfelpunkt höchster 
In- und Exspiration bestimmten Grenzen betrug für die obere Grenze 
zwischen 4 und 7, für die linke zwischen 3 und 6, für die rechte 
zwischen 2 und 6 Ctm. Beim Uebergang eines untersuchten Indivi- 
duums aus der Rückenlage zu aufrechter, stark vornüber gebeugter 



1) s. Literatur zur Percussion der Lungen. 



108 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



Haltung fand Salzer ein Hinausrücken der oberen, rechten, linken 
Grenze um etwa 2 Ctm. Da die Grösse der respiratorischen Excur- 
sionen in dieser vornüber gebeugten Haltung dieselbe bleibt, wie in 
der Rückenlage, so kann man durch starke Exspiration den oberen 
Rand der Herzdämpfung abermals weiter hinauftreiben. „Geht man 
von der in aufrechter Stellung bei einer tiefen Inspiration gefundenen 
Grenze aus und vergleicht damit den bei vorgebeugter Haltung und 
tiefster Exspiration gefundenen Stand der oberen Herzgrenze, so 
findet sich ein sehr beträchtlicher Gesammtweg, den unter diesen 
verschiedenen Hilfsmitteln die obere Grenze der Herzdämpfung zu 
beschreiben vermag; in einem Falle betrug er 9'/2 Ctm.!" 

Meine eigenen Erfahrungen über die active und passive Mobili- 
tät der absoluten Herzdämpfung haben mich die Thatsache kennen 
gelehrt, dass bei normalem Verhalten der Brustorgane die erwähn- 
ten Excursionen sich zwar regelmässig nachweisen lassen, dass aber 
die absolute Grösse derselben innerhalb sehr bedeutender Grenzen 
schwankt. Die inspiratorische Verschiebung der absoluten 
Herzdämpfung war in der Mehrzahl der Fälle eine derartige, wie 
sie Taf. Vffl darstellt. Die obere Grenze rückte um 2—3 Ctm. nach 
unten, die linke um etwa ebenso viel nach rechts, die rechte blieb 
unverändert, so dass die absolute Herzdämpfung dann auf einen 
2—3 Ctm. hohen und breiten, annähernd quadratischen Raum bafg 
zusammengeschrumpft war, der sich neben dem linken Sternalrand 
in der Höhe der 5.-6. Rippe nachweisen liess. — In einer anderen 
Reihe der Fälle blieb nur ein fingerbreiter Streifen dumpfen Schalles 
unmittelbar neben dem Steinum nachweisbar; gar nicht so selten 
endlich war nach möglichst tiefer Inspiration die absolute Herz- 
dämpfung völlig verschwunden; es trat dann selbst bei möglichst 
schwacher Percussion am linken Sternalrand statt des dumpfen viel- 
mehr heller, nicht tympanitischer Lungenschall auf. Dieses bei ver- 
schiedenen gesunden Personen so verschiedene Verhalten mag zum 
Theil in dem wechselnden Verlauf der linken Pleuragrenze und der 
dadurch bedingten variablen Grösse des complementären sinus ine- 
diastino-costalis begründet sein. Doch ist man wohl nicht berechtigt, 
die Grenzen der absoluten Herzdämpfung nach oben und links, wie 
sie im Zustande tiefster Inspiration sich durch die Percussion fest- 
stellen lassen, mit dem Verlauf der linken Pleuragrenze zu identin- 
ciren. Wo der 5. Intercostalraum sehr eng und die Schwingungs- 
fähigkeit der Knorpel eine sehr bedeutende ist, kann sehr wohl aus 
denselben Gründen, wie auf dem Brustbein selbst, so auch auf den 
angrenzenden Stücken der linken Thoraxwand Lungenschall erhal- 



Relative Hemlämpfuug. 



109 



ten werden, trotzdem hinter der percutirten Stelle nicht Lunge, son- 
dern das luftleere Herz gelegen ist. — Die exspiratorische 
Verschiebung betrug durchschnittlich 2 Ctin. nach aussen und 
ebenso viel nach oben, so dass im Räume bhik (Taf. VIII) dumpfer 
Schall getroffen wurde. Beim Uebergange des Untersuchten aus der 
Kückenlage zu aufrechter Haltung fehlte jede Verschiebung 
der Grenzen. Dagegen übte der Uebergang zur rechten Seiten- 
lage denselben Einfluss auf den Verlauf der oberen und linken 
Grenze aus, wie möglichst tiefe Inspiration; ausserdem aber fand 
sich etwa in der Hälfte der Fälle rechts vom Sternum zwischen ihm. 
und der ParaSternallinie in der Höhe der 5.-6. Rippe, mitunter auch 
des 4. Intercostalraumes, ein dumpfer Schallbezirk. Diese rechts- 
seitige absolute Herzdämpfung (Taf. VIII, Imnö) war von der 
linksseitigen durch den hellen Schall des Sternum geschieden; sie 
Hess sich durch forcirte Esspiration noch weiter vergrössern. Beim 
Uebergang aus der Rückenlage zur linken Seitenlage erfolgte 
die Excursion der oberen und linken Herzgrenze in demselben Sinne, 
nur die der linken Grenze nach links etwas ausgiebiger, wie bei 
forcirter Exspiration. 

Relative Herzdämpfung. An den absolut gedämpften 
Schallraum, dessen Grösse, Form und Beweglichkeit unter physiolo- 
gischen Verhältnissen jetzt ausführlich geschildert wurde, schliesst 
sich nach oben und links, mitunter auch nach rechts ein relativ ge- 
dämpfter Schallbezirk an, die relative Herzdämpfung. Form und 
Grösse dieses Schallbezirkes wird am klarsten aus der Form und 
Grösse der durch Anlagerung der relativen an die absolute Herz- 
dämpfung resultirenden gesammten Herzdämpfung (Herzdäm- 
pfung schlechtweg) erkannt. Durch Subtraction der absoluten von 
der gesammten wird die relative Herzdämpfung gewonnen. — Die 
der gesammten Herzdämpfung entsprechende Figur wird von 
den meisten Beobachtern, die seit Piorry und Conradi sich nicht 
damit begnügt haben, nur den von Lunge unbedeckten Theil des 
Herzens zu umgrenzen, übereinstimmend als eine von drei Sei- 
ten begrenzte bezeichnet. Die stumpfe obere Spitze dieses 
Dreieckes liegt neben dem linken Sternalrand an der 3. Rippe oder 
im 3. linken Intercostalraum , die linke Spitze im 5. Intercostal- 
raum oder an der 6. Rippe, nahe der Mammillarlinie ; über die Lage 
der rechten unter enSpitze, somit auch über den Verlauf und die 
Grösse der rechten Seite der Figur gehen die Meinungen der einzelnen 
Beobachter weit auseinander. Während Conradi, Seitz, Kobelt, 
v. Dusch, Rosenstein u. A. die rechte untere Spitze des Dreieckes 



110 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



nach rechts vom rechten Sternalrand an der 5. oder 6. Rippe gefunden 
haben, verlegt Strempel dieselbe auf die Mitte des Brustbeines, un- 
mittelbar über die Basis des processus xiphoideus, Friedreich an den 
linken Sternalrand in der Höhe des 6. Rippenknorpels. Die rechte 
Grenze der Herzdämpfung bildet daher nach Friedreicii der linke 
Sternalrand von der 3.-6. Rippe, nach Strempel eine Linie, die 
vom Sternalende des 3. linken Rippenknorpels zur Mitte der Verbin- 
dungslinie zwischen corpus sterni und proc. xiphoideus zieht. Con- 
radi, Seitz, Kobelt, v. Dusch, Rosenstein endlich lassen die rechte 
■ Grenze von der oberen Spitze des Dreieckes aus in einer nur wenig 
absteigenden Linie den rechten Sternalrand erreichen, dann mehr 
vertical nach unten ziehen und unter einem rechten Winkel auf die 
Lungenlebergrenze stossen. Auch Ewald ist der Meinung, dass sich 
die rechte Grenze der relativen Herzdämpfimg in der Mehrzahl der 
normalen Fälle rechts vom Sternum als eine Linie darstellt, welche 
„halbbogenförmig dem rechten Sternalrande aufgesetzt ist, so dass ihre 
Fusspunkte nach oben in der Höhe des Ansatzes der zweiten, nach 
unten der 5. Rippe liegen, und ihre Kuppe im 3. Intercostalraum 
hat. Die horizontale Entfernung von der Medianlinie bis zu dieser 
Stelle beträgt in der Norm bei nicht excessiv breitem Thorax zwi- 
schen 3 und 4 Ctm.; die Entfernung von eben diesem Punkte bis 
zur Herzspitze 15— 17 Ctm. u Zur Feststellung dieser Linie empfiehlt 
Ewald einen Kunstgriff, „den er zuerst vor einigen Jahren durch 
mündliche Mittheilung eines Amerikaners gehört hat, von dem er 
aber nicht weiss, ob und wo er beschrieben ist". Derselbe beruht 
darin, dass man den über den Lungen erzeugten Percussionsschall 
über der Leber mit dem Stethoscope auscultirt, somit auf der früher 
(S. 61) erwähnten Percussionsauscultation. Die linke Seite 
des Dreieckes zieht von der oberen Spitze desselben geradlinig oder 
in einem nach aussen convexen Bogen zum 5. Intercostalraum oder 
der 6. Rippe, wo sie mit der unteren Seite zusammenstösst. Diese 
untere Seite selbst lässt sich nur in ihrem äussersten linken Stück 
durch die Percussion auffinden ; der übrige mit der unteren Grenze 
der absoluten Herzdämpfung zusammenfallende Theil derselben wird 
in der oben geschilderten Weise indirect bestimmt. — Die von den 
einzelnen Beobachtern angegebenen absoluten Maasse für die drei 
Seiten des Dreieckes schwanken innerhalb so bedeutender Grenzen, 
dass ihre Anführung unterbleiben kann (cf. Conradi und Strempel 
1. c). Dasselbe gilt auch von der Breite der Dämpfung m den ein- 
zelnen Intercostalräumen (s. Kobelt 1. c). - Iu jüngster Zeit haben 
Eustein und seine Schüler Lüning und Sciiläfke durch die mittel- 



Relative Herzdämpfung. 



III 



bare palpatorische Percussion (oder percutirende Palpation), wobei 
mit Finger auf Plessimeter, oder Hammer auf Plessimeter bei unbe- 
weglichem Handgelenk stossend und tastend percutirt wird, und 
wenn man sieb des Hammers bedient, der Zeigefinger der reebten 
Hand auf das obere Ende des Hammerkolbens zu liegen kommt, die 
von ihnen sogenannte „ Herzresistenz " umgrenzt und die Umrisse 
derselben als der ganzen wahren Grösse des Herzens entsprechend 
hingestellt. 

Es wird dabei von diesen Autoren auf die tactilen Empfindungen, 
auf das verschiedene Gefühl des Widerstandes der entscheidende 
Nachdruck gelegt. Trotz meines aufrichtigen Bestrebens, zu ähn- 
lichen Resultaten zu gelangen, wie die genannten Autoren, ist es 
mir bisher nicht möglich gewesen, bei dieser Methode der Percussion 
(richtiger Palpation) mehr zu erreichen, als bei den übrigen und 
beim Erwachsenen solche Contouren zu gewinnen, wie sie Eb- 
stein und Lüning beschrieben und abgebildet haben. Dieses Ge- 
ständniss wird mir nicht leicht, da Lüning sowohl, als Schläpke in 
ihren Dissertationen ausdrücklich hervorheben, dass die Erlernbarkeit 
dieser Methode selbst dem Anfänger keine grossen Schwierigkeiten 
bereitet. Im Interesse der Sache soll es mich freuen, wenn es ledig- 
lich meine persönliche Ungeschicklichkeit ist, die meine auf Um- 
grenzung der Herzresistenz gerichteten Bestrebungen vereitelt. In- 
dessen halte ich vorläufig noch an der Möglichkeit fest, dass die 
Methode selbst keine fehlerfreie ist. — Zunächst habe ich schon 
früher (1. Aufl. dieses Handbuches S. 63) darauf hingewiesen, dass 
die von Lüning abgebildeten Contouren der Herzresistenz der ganzen 
Grösse des Herzens nicht entsprechen, dass sie vielmehr hinter der- 
selben nach oben und rechts zurückbleiben. Ich habe ferner hervor- 
gehoben, dass Lüning in seiner Dissertation mit Unrecht Wintrich 
als Lobredner der von ihm und Ebstein geübten Percussionsmethode 
hinzustellen sich bemüht ; denn Alles, was Wintrich zum Lobe der 
palpatorischen Percussion anführt, bezieht sich auf die unmittel- 
bare palpatorische Percussion, wobei mit dem Mittelfinger der rech- 
ten Hand direct an die zu untersuchenden Theile angeklopft wird. 
Die Methode mittelbarer palpatorisch er Percussion, deren 
isich Ebstein und Lüning bedienen, erwähnt Wintrich in 
iden von Lüning angezogenen Stellen mit keiner Silbe. 
Diesem Einwände stellt nun Schläfke den Satz entgegen, dass man, 
• wenn Wintrich bei der unmittelbaren palpatorischen Percussion 
i so sehr auf die Gefühlsperceptionen hinweist, doch gewiss zum min- 
idesten nicht weniger berechtigt ist, dasselbe auch von der mittel- 



112 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



baren palpatorischeu Percussion zu erwarten. — Dass auch bei der 
letzteren das Gefühl des Widerstandes einen sehr wesentlichen Factor 
jener gemischten Empfindung' bildet, vermittelst welcher wir differente. , 
Schallräume von einander abgrenzen, ist unzweifelhaft und auch von 
mir stets anerkannt worden (vgl. S. 54). Deshalb braucht man aber 
auf den Unterschied des Schalles nicht ganz zu verzichten. Wenn 
Wintrich sagt, dass man bei der unmittelbaren palpatorischen 
Percussion die feinsten Unterschiede des differenten Widerstandes 
erlangt, so folgt für meine Logik daraus nicht, dass dasselbe für 
die mittelbare palpatorische Percussion gilt. Bei beiden Metho- 
den handelt es sich um Gefühlsperceptionen. Wo wir aber 
Gefühlswahrnehmungen mit möglichst grosser Deut- 
lichkeit hervorrufen wollen, da suchen wir den fühlen- 
den Finger mit dem zu befühlenden Objecte in möglichst 
unmittelbare Berührung zu bringen; wir vermeiden es, zwi- 
schen beide etwas einzuschieben. Man wird daher, wenn überhaupt 
die Resistenz des Herzens durch Brustwand und Lunge hindurch ge- 
fühlt werden kann und soll, diesen Zweck bei unmittelbarer Palpation 
eher erreichen, als bei mittelbarer. In der That behauptet auch 
Schläfke, ohne indess weiter auf dieses Thema einzugehen: „Es 
lässt sich übrigens auch durch die WiNTRlCH'sche unmittelbare pal- 
patorische Percussion die vordere Herzfläche ganz gut umgrenzen." 
Desgleichen geben Hein und auch Rauchfuss an, dass man durch 
Palpation die gesammte Vorderfläche des Herzens genau 
abgrenzen kann. Soweit ist man bereits gelangt; es hat sich 
damit die Frage aus dem Gebiete der Percussion völlig in dasjenige 
der Palpation hinübergespielt; und ich bin in der angenehmen Lage, 
da ich ja nicht ein Handbuch der topographischen Palpation 
schreibe, nicht weiter auf die Frage eingehen zu müssen, ob man 
in der That die Contouren des Herzens durch Brustwand und Lunge 
hindurchfühlen kann oder nicht. Das aber sieht man, dass ich der 
Wahrheit nahe kam, als ich vor drei Jahren schrieb: „Doch kann 
ich meine Befürchtung nicht verhehlen, dass durch allzu grosse Be- 
rücksichtigung der tactilen Erscheinungen bei der mittelbaren Per- 
cussion in die Bahnen Piorry's eingelenkt und die Percussion allzu 
sehr Gefühlssache werden möchte." - Uebrigens ist in den detail- 
lirten Angaben von Schläfke, der an 40 Individuen die Herzresistenz 
mit grosser Sorgfalt bestimmt hat, Material genug gegeben, um auch 
minder Skeptische an der Methode irre zu machen. Es betrug näm- 
lich die maximale Breite der Herzresistenz, die regelmässig auf die 
Höhe der 4. Rippe oder' des 4. Litercostalraums fiel, bei völlig ge- 



Relative Herzdämpfung. 



113 



sunden Personen llmal zwischen 15 und 16 Ctm. ; 6 mal zwischen 
16 und 17 Ctm.; 3mal zwischen 17 und 18 Ctm. Die Breite der 
Herzdämpfung in der Höhe der 4. Rippe oder des 4. Inter- 
costalraums betrug also in der Hälfte der Fälle bei ge- 
sunden Menschen mehr als 15 Ctm.! Daraus folgt, dass 
entweder die Hälfte aller normalen Herzen in derHöhe 
der 4. Rippe von rechts nach links in horizontaler Rich- 
tung 15 — 18 Ctm. messen, oder dass die zu solchen Er- 
gebnissen führende Methode keine correcte ist. Wer die 
Angaben der Anatomen und die Grösse des Herzens aus eigener An- 
schauung kennt, wird nicht lange schwanken, für welche von beiden 
Annahmen er sich zu entscheiden hat. — Auch Guttmann war nicht 
in der Lage, die Angaben Ebstein's bestätigen zu können ; er sowohl 
als Rosenstein hält das Verzichten auf die Verwerthung des Per- 

• cussionsschalles nicht für einen Vorzug der Methode. 

In Bezug auf die Verschiedenheit in der Configuration und Grösse 
der gesammten Herzdämpfung in den einzelnen Lebensaltern erwähnen 
bereits Kobelt und Schmidt, dass man im ersten Lebensdecennium 
in der Regel schon im zweiten Intercostalraum die Herzdämpfung 
nachweisen kann, während sie zwischen dem 30. u. 40. Jahre mitunter 
erst auf der vierten Rippe, im höheren Greisenalter noch tiefer be- 
I ginnt. Sehr genaue Angaben über die Herzdämpfung im Kindesalter 
verdanken wir Gierke, Steffen und Rauchfuss. Uebereinstimmend 
; geben dieselben an, dass man bei Kindern die der ganzen Vorder- 
; fläche des Herzens entsprechende Projectionsfigur, welche sie als 
; grosse Herzdämpfung bezeichnen, mit grosser Genauigkeit feststellen 
könne. Nach Gierke und Steffen stellt sich die „grosse Herz- 
dämpfung " als ein Dreieck dar, dessen zwei lange (der obere linke 
lund untere) Schenkel die nach rechts gelegene Basis an Länge be- 

• trächtlich überwiegen. Die obere Spitze befindet sich durchschnittlich 
: in der Mittellinie, seltener 1/2 bis 1 y 2 Ctm. nach links von derselben, 
: meist in der Höhe des 2. Intercostalraums. Von da zieht der linke 
Rand in einem sanften Bogen zur Herzspitze, der rechte ziemlich 
isteil nach rechts und abwärts bis zu einer Stelle, welche je nach 
idem Alter des Kindes 1— 3 3 / 4 Ctm. rechts von der Mittellinie, in der 
Regel im 4. Intercostalraum liegt. Die untere Grenze des Herzens soll 
isich ebenfalls durch Percussion genau bestimmen lassen ; Gierke und 
[Steffen grenzen sogar Vorhof und die grossen Gefässe einerseits 
vom Ventrikel andererseits in einer dem rechten Rand der grossen 
.Herzdämpfung parallel verlaufenden Linie ab; dort, wo die grossen 
1 Gefässe und Vorhof liegen, ist der Schall „relativ leer" und häufig 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 8 



114: Specieller Theil. Percussion des Herzens. 

tympanitisch; nach links davon „erfolgt eine ausgeprägte, genau zu 
verfolgende Zustufung der Dämpfung". Mit der von Gierke und 
Steffen gegebenen Schilderung und Abbildung stimmen übrigens 
die gleichfalls durch eine Zeichnung illustrirten Angaben von Rauch- 
fuss keineswegs überein (man vergleiche die Figuren von Gierke 
und Rauchfuss!). Abgesehen davon, dass Rauchfuss die Abgrenzung 
von Vorhof und Ventrikel nicht gelingt, verlaufen auch die obere 
und namentlich die rechte Grenze der Herzdämpfung bei ihm in 
einer den anatomischen Thatsachen mehr entsprechenden Weise, als 
diess bei Gierke und Steffen der Fall. Die obere Grenze findet 
man nach Rauchfuss am Sternum und zu beiden Seiten desselben 
gewöhnlich in der Höhe der 2. Rippe oder des 2. Intercostalraums ; 
vom linken Sternalrand zieht sich der linke Herzrand in sanftem 
Bogen zur 6. Rippe herab; das rechte Ende des unteren Randes, 
der in der Regel direct bestimmt werden kann, liegt in der Höhe 
der absoluten Leberdämpfung, nahe dem Sternalrande , so dass sich 
der untere Herzrand fast horizontal vom 6. rechten zum 6. linken 
Rippenknorpel erstreckt. Der rechte Herzrand beginnt nahe dem 
rechten Sternalrand im 2. Intercostalraum „und erstreckt sich m leicht 
bogenförmigem Verlauf, in welchem er sich in der Höhe der Zwerch- 
fellkuppel am weitesten vom Sternum entfernt, und hier die Paraster- 
nallinie erreichen kann, herab zum rechten unteren Grenzpunkt mit 
einer ausgesprochenen Annäherung zum Sternum Es bildet demnach 
das untere Ende des rechten Randes der „grossen Herzfigur mit 
der dem untern Lungenrand entsprechenden Linie einen spitzen, nach 
aussen offenen Winkel. Dieser von Rauchfuss als Vorhofleberwmkel 
bezeichnete Winkel soll von hervorragender diagnostischer Bedeutung 
sein- er verwandelt sich bei Ansammlung schon geringer Flüssigkeits- 
mengen im Pericardium in einen rechten oder stumpfen, bei Dila- 
tation des rechten Vorhofs dagegen in einen noch spitzeren. 

Durch eine grosse Anzahl von sorgfältigen Einzeluntersuchungen 
habe ich Grösse und Form der gesammten Herzdämpfung m den 
verschiedensten Lebensaltern bestimmt; es haben sich dabei Resul- 
tate ergeben, die von praktischer Bedeutung und vielleicht auch ge- 
eignet sind, auf die erwähnten Widersprüche zwischen den einzeln 
Beobachtern einiges Licht zu werfen. - Wie früher schon «wtt* 
kommt bei der Umgrenzung der gesammten Herzdampfung die starke 
Percussion in Anwendung. Durch Percussion in verschiedenen vei tr- 
calen, horizontalen und schrägen Linien findet man diejenigen Punkte 
an denen der helle Lungenschall in einen etwas weniger hellen also 
relativ gedämpften tiberspringt. Aus der Vereinigung aller dieser 



Relative Herzdänipf'uug. 



115 



Punkte ergiebt sich die Gestalt und Grösse der gesammten Herz- 
dämpfung, cik (Taf. IV) stellt die gesamrnte Herzdämpfung dar, wie 
man sie bei den meisten gesunden Individuen von der Mitte des 2. 
bis zum Ende des 6. Decenniums trifft. Der rechte Rand der Figur 
wird durch den linken Sternalrand, in der Höhe des 3. bis 6. Inter- 
costalraumes , der untere Rand durch eine Linie gebildet, welche 
von der Umbiegungsstelle des vorderen in den unteren Rand der 
rechten Lunge nach aussen und etwas nach unten zur 6. Rippe in der 
Mammillarlinie verläuft. Nur das äussere Stück dieser .Linie lässt 
sich zuweilen aus dem Uebergang des gedämpften Lungen- in den 
tympanitischen Magenschall direct durch die Percussion auffinden; 
der innere Abschnitt derselben wird in der früher erörterten Weise 
indirect bestimmt. Nach oben und links wird die gesamrnte Herz- 
dämpfung durch eine mit der Convexität nach aussen gerichtete 
bogenförmige Linie ik abgeschlossen. Der obere mehr horizontale 
Abschnitt des- Bogens verläuft durch den 3. Intercostalraum und über 
die 4. Rippe schräg nach aussen und unten; der untere äussere Ab- 
schnitt des Bogens zieht ziemlich vertical vom 4. Intercostalraum zur 
6. Rippe in der Nähe der Mammillarlinie. Vergleichen wir die Figur 
cik mit der wirklichen Grösse des Herzens (Taf. I, mnop), so ergibt 
sich, dass nur nach links hin die percussorische Grenze der anato- 
mischen entspricht, während nicht nur der ganze nach rechts vom 
linken Sternalrand gelegene, sondern auch der hinter der 3. linken 
Rippe und im 2. linken Intercostalraum befindliche Abschnitt des 
Herzens in Taf. IV nicht zur Anschauung gebracht wird. Dagegen 
lehrt die Betrachtung der Taf. IV, dass die Grenzen der gesammten 
Herzdämpfung nach oben und links im wesentlichen den Grenzen der 
absoluten Herzdämpfung in einer Entfernung von 2 — 3 Ctm. parallel 
gehen. Die Linie ik steht in innigerer Beziehung zur Linie abd, als 
zur Grösse des Herzens. Nach den an anderer Stelle angeführten 
Ueberlegungen und Experimenten, aus denen hervorgeht, dass ein 
hinter einem lufthaltigen Organe gelegenes luftleeres den Schall des 
ersteren nicht zu dämpfen vermag, dass vielmehr die relative Herz- 
und Leberdämpfung auf ein Dünnerwerden der diese Organe über- 
lagernden Lungenschichte zu beziehen sei, hat dieser Befund, der 
sich bei den verschiedensten physiologischen und pathologischen 
Formen der Herzdämpfung wiederholt, nichts Ueberraschendes. Wir 
sehen daraus, dass man mit Berücksichtigung der durch starke Per- 
cussion nachweisbaren relativen Dämpfung des Schalles unter nor- 
malen Verhältnissen eine Figur bekommt, die der wahren Grösse 
des Herzens zwar näher kommt, als die absolute Herzdämpfung, aber 

8* 



116 



Specieller Theil. Percussion des Herzens 



doch noch weit hinter ihr zurückbleibt. Man wird nie vergessen 
dürfen, dass — wenigstens beim Erwachsenen — die Grenzen 
der relativen Herzdämpfung nicht den Contouren des 
Herzens, sondern jenen Linien entsprechen, an welchen 
die Dicke des Lungenparenchyms kleiner wird, als der 
Durchmesser der acustischen Wirkungssphäre des Per- 
cussionsstosses (vgl. S. 41 und 42). Ist an jenen Stellen, auf 
welche sich die Ränder des Herzens projiciren, die Dicke des Lungen- 
parenchyms grösser, als jener Durchmesser, so bleibt der relative 
Dämpfungsbezirk an Grösse hinter dem Herzen zurück; ist dagegen 
schon ausserhalb der den Herzrändern entsprechenden Linien die 
Dicke des Lungenparenchyms kleiner, als jener Durchmesser, oder 
der Luftgehalt desselben vermindert, so kann die relative Herz- 
dämpfung viel grösser gefunden werden, als das Herz ist. Man trifft 
sehr häufig bei mässigen Vergrösserungen des Herzens den Schall 
auf der linken Seite des Thorax bis zur Clavicula hinauf relativ ge- 
dämpft; Niemand wird daraus den Schluss ziehen, dass das Herz 
bis zum Schlüsselbein hinaufreicht. So falsch dieser Schluss wäre, 
so unbegründet ist auch in andern Fällen, in denen die Grenzen 
der relativen Dämpfung mit der Grösse und Gestalt des Herzens 
mehr Aehnlichkeit besitzen, die Annahme, dass jene Grenzen wirklich 
den Rändern des Herzens entsprechen. Von der beschriebenen Form 
der Herzdämpfung, wie sie von Feiedreich ganz allgemein als Regel 
hingestellt wird, wie ich sie für die mittlere Altersperiode als Regel 
hinstellen möchte, gibt es auch innerhalb dieser Periode 
nicht selten Abweichungen, die sich auf den rechten 
Rand der Herzdämpfung bezieben. Derselbe fällt nämlich 
nicht immer mit dem rechten Rande der absoluten Herzdämpfung 
zusammen, sondern verläuft zuweilen von i aus etwas nach rechts 
zur Mitte der Basis des processus xiphoideus, oder er überschreitet 
selbst den rechten Sternalrand in der Höhe der 4.-6. Rippe um 
1-2 Ctm Dieses Verhalten, das namentlich bei mittelstarker Per- 
cussion deutlich wird, ist entschieden nicht pathologisch, solange die 
relative Dämpfung auf dem Brustbein und rechts von demselben eine 
nur mässig ausgeprägte bleibt; es bildet den Uebergaug zu dem Be- 
funde, wie er bei jugendlichen Individuen (bis zum 12 15. 
Lebensjahre) in der Mehrzahl der Fälle getroffen wird. Bei diesen (siehe 
Tafel X) beginnt die Dämpfung schon im zweiten Intercostalnurm. 
erstreckt sich häufig über die Mammillarlinie nacb links, und die 
rechte Grenze verläuft vom linken Sternalrand aus in einem nach 
aussen und rechts convexen Bogen über das Sternum herüber, er- 



Relative Herzdämpfung. 



117 



reicht dessen rechten Rand in der Höhe der 4. Rippe und über- 
schreitet denselben in der Höhe der 4.-6. Rippe um 1 — 3 Ctm., 
um an dem unteren Rand der rechten Lunge zu endigen. Es bedarf 
auch hier nur eines vergleichenden Blickes auf die rechte Grenze gi der 
Herzdämpfung und auf Taf. I, um sofort zu erkennen, dass das Stück 
gi der Taf. X mit dem Stück mn der Taf. I, welches dem rechten 
Rand des Herzens entspricht, in keiner Beziehung steht, dass viel- 
mehr gi dem vorderen Rande der rechten Lunge — nicht wie er 
durch die Percussion gefunden wird, sondern wie er in der That 
verläuft — in der Entfernung von einigen Centimetern folgt. Ganz 
entgegengesetzt verhält sich die Herzdämpfung im höheren Alter 
(Taf. XI). Sie überschreitet weder die Mammillarlinie nach links, 
noch den linken Sternalrand nach rechts, und beginnt erst an der 
4. Rippe oder im 4. Intercostalraum. 

Es lassen sich also für die gesammte Herzdämpfnng, ebenso wie 
für die absolute, verschiedene von dem Alter der Individuen abhän- 
gende Typen als Regel hinstellen. Ich würde diese Thatsache nicht 
besonders betonen, wenn sich nicht an ihre Kenntniss ein gewisses 
praktisches Interesse knüpfte. Dieselbe Configuration der Herzdäm- 
pfung, die beim Kinde normal ist, weist, wenn sie sich beim Greise 
findet, auf einen pathologischen Zustand des Herzens hin ; umgekehrt 
sprechen dieselben Grenzen der Herzdämpfung, die dem höheren 
Alter normaler Weise zukommen, beim' Kinde für eine Ausdehnung 
der Lungenränder (marginales Emphysem). Der Grund, warum beim 
Kinde die relative Herzdämpfung gross und der wirklichen Grösse 
des Herzens ziemlich nahekommend getroffen wird, liegt gewiss darin, 
dass entsprechend der Kleinheit sämmtlicher Theile auch die Dicke 
des das Herz deckenden Lungengewebes eine geringe ist. — Den 
Tiefstand und die Kleinheit der senilen Herzdämpfung leite ich aus 
dem „senilen Emphysem" ab, das im höheren Alter normalerweise 
constant auftritt (s. S. 105). 

Mobilität der gesammten Her z dämpfung. Die Grenzen 
der gesammten Herzdämpfung erfahren wie diejenigen der absoluten, 
bei tiefen Athemztigen und Lageveränderungen des Untersuchten 
Verschiebungen. Dieselben erfolgen in demselben Sinne und in der- 
selben Ausdehnung, wie die der absoluten Herzdämpfung, so dass 
nach Vollführung einer tiefen Inspiration oder einer Lageveränderung 
die Grenzen der gesammten Herzdämpfung von denjenigen der ab- 
soluten etwa eben so weit entfernt sind, wie bei ruhiger Athmung 
oder in der Rückenlage. — Nur zwei Punkte verdienen Erwähnung. 
In jenen Fällen, in denen bei tiefer Inspiration die absolute Herz- 



118 



Specicller Theil. Percussion des Herzens. 



dämpfung völlig schwindet, bleibt während einer solchen am linken 
Sternalrand in der Höhe der 4.-6. Rippe ein mehrere Centimeter 
breiter Bezirk relativ gedämpften Schalles nachweisbar. — Wo ferner 
in der rechten Seitenlage rechtsseitige absolute Herzdämpfung auf- 
trat, schloss sich an dieselbe nach oben und nach aussen eine 1 bis 
2 Ctm. breite Zone gedämpften Lungenschalles an (rechtsseitige rela- 
tive Herzdämpfung), der mitunter deutlich tympanitischen Beiklang 
zeigte. Gleichzeitig wurde auch der Schall auf dem unteren Dritt- 
theil des Sternums gedämpft. Relative Dämpfung des Schalles auf 
dem unteren Dritttheil des Brustbeines und den angrenzenden Par- 
tien der rechten Thoraxhälfte trat bei rechter Seitenlage meist auch 
in jenen Fällen auf, in denen eine rechtsseitige absolute Herzdäm- 
pfung nicht nachzuweisen war. 



b) Pathologische Verhältnisse. 

Unter pathologischen Verhältnissen kann theils in Folge von 
Erkrankungen des Herzens oder Herzbeutels selbst, theils unabhängig 
von solchen Grösse, Form und Lage der absoluten und relativen 
Herzdämpfung mannigfache Aenderungen erfahren. 

Verkleinerung der Herzdämpfung oder völliger 
Mangel derselben an der normalen Stelle wird in folgenden 
Fällen beobachtet: 1. Bei angeborener Dexiocardie. 2. Bei links- 
seitigem Pneumothorax mit starker Erweiterung der Brusthöhle und 
Verdrängung der Nachbar organe. 3. Bei hochgradigem Emphysem. 
4. Bei Pneumopericardie. 

Während sich bei angeborener Dexiocardie, meist auch bei 
linksseitigem Pneumothorax eine rechtsseitige Herzdämpfung zwischen 
rechtem Sternalrand und rechter Parasternal- oder Mammillarlinie 
von der 3. oder 4. bis 6. Rippe nachweisen lässt, sind hochgradiges 
Emphysem und Pneumopericardie durch das Fehlen jeglicher Herz- 
dämpfung charakterisirt. In den höchsten Graden des Emphysems 
findet sich oberhalb der unteren Lungengrenze, deren Verlauf m 
Taf. XXV durch die Linie abc dargestellt ist, auch auf der linken 
Seite des Thorax allenthalben heller lauter Lungenschall. In an- 
deren weniger ausgebildeten Fällen fehlt zwar eine absolute Däm- 
pfung, es lässt sich aber doch oberhalb des Lungenrandes im 5. und 
6. Intercostalraum nach links vom linken Sternalrand eine wenige 
Centimeter breite Zone defg abgrenzen, innerhalb welcher der Scha l 
gedämpft ist. Bei den geringsten Graden des Emphysems endlich 
ist ausser der relativen auch noch die absolute Herzdämpfung nach- 



Vergrösserung der Herzdämpfung. 



119 



weisbar; beide sind aber kleiner und stehen tiefer, als unter nor- 
malen Verhältnissen (siehe Tafel XXIV). Die Verkleinerung der 
Herzdämpfung beim Emphysem erklärt sich aus dem Tiefstand des 
Zwerchfelles, wodurch das Herz in geringerer Ausdehnung wand- 
ständig wird, sowie aus der permanent inspiratorischen Stellung des 
linken Lungenrandes, welcher dann den sinus mediastino - costalis 
dauernd ausfüllt. Völliges Verschwinden der absoluten Dämpfung 
darf nicht ohne Weiteres auf eine Verrückung der linken vorderen 
Pleuragrenze nach rechts bezogen werden ; auch ohne eine solche kann 
bei Percussion eines von Lunge unbedeckten Theiles des Herzens, so- 
fern derselbe sehr klein, und die Enge der Intercostalräume sowie die 
Schwingungsfähigkeit der Rippenknorpel eine sehr bedeutende ist, 
der Schall des jene Stelle allseitig umgebenden Lungengewebes er- 
halten werden. — In den seltenen Fällen, in denen freies Gas in 
der Pericardialhöhle vorhanden ist, findet sich in der Rückenlage 
des Kranken an Stelle der Herzdämpfung heller tympanitischer, selbst 
metallischer Schall. In dem einzigen Falle der Art, den ich selbst 
beobachten konnte, wurde der tympanitische Schall beim Aufsitzen 
des Kranken höher, analog dem über Lungencavernen nicht selten 
nachzuweisenden GERHARDT'schen Schallwechsel. Gleichzeitig wird 
beim Aufsitzen des Kranken, mehr noch bei vornüber geneigtem Ober- 
körper, der Schall über den unteren Abschnitten des vorher tyinpa- 
nitisch schallenden Raumes gedämpft, weil das Herz und etwa im 
Herzbeutel vorhandene Flüssigkeit nach vorne und unten sinken. 

- Vergrösserung der Herzdämpfung. Sie kommt in der 
überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch Hypertrophie und Dilata- 
tion des ganzen Herzens oder einzelner Abschnitte desselben, ferner 
durch Ansammlung von Flüssigkeit im Herzbeutel zu Stande. Doch 
kann auch bei normaler Grösse des Herzens und ohne Ausdehnung 
des Pericards die Herzdämpfung allseitig, oder nach oben, links, 
rechts vergrössert erscheinen, wenn die das Herz umfassenden Lun- 
genränder weniger lufthaltig, luftleer geworden sind, oder sich aus 
irgend welchem Grunde aus dem sinus mediastino - costalis retrahirt 
haben. Die Percussion allein vermag dann nicht zu entscheiden, 
welcher Theil der Dämpfung dem Herzen, welcher der luftleeren 
Lunge (oder im sinus mediastino - costalis angehäufter Flüssigkeit) 
angehört. 

Betrachten wir zunächst diejenigen Formen der Herzdämpfung 
etwas näher, welche auf Vergrösserung des Herzens selbst beruhen. 
Je nachdem vorwiegend der linke oder rechte Ventrikel an der Di- 
latation und Hypertrophie betheiligt ist, entstehen verschiedene Bilder. 



120 



Specieller Theil. Percussion des Herzens. 



Bei der Hypertrophie des linken Ventrikels sind die Grenzen 
sowohl der absoluten als relativen Dämpfung hauptsächlich nach links 
und unten, seltener auch nach oben gerückt, während die rechte 
Grenze am linken Sternalrand oder in dessen Nähe bleibt. Besser 
als jede Beschreibung vermag ein Blick auf Tafel XII und XIII 
das Verhalten der absoluten und relativen Herzdämpfung in Fällen 
mässiger und hochgradiger Hypertrophie des linken Ventrikels zu er- 
läutern. Taf. XII stellt eine mässige Volumsvergrösserung des Her- 
zens in Folge von Arteriosklerose dar. Die absolute Herzdämpfung 
beginnt schon an der 3. Rippe, schneidet die Mammillarlinie in der 
Höhe der 4. Rippe, und überragt dieselbe an der 5. Rippe um 3 bis 
4 Ctm. nach aussen. Sie ist 7 Ctm. hoch und 11 Ctm. breit. Die 
relative Dämpfung beginnt am unteren Rande der 2. Rippe, die Höhe 
der gesammten Herzdämpfung beträgt 10, ihre Breite 11 Ctm. (alles 
in der Rückenlage). Das Stück nh der unteren Herzgrenze ist direct 
durch die Percussion zu bestimmen; es entspricht einer Linie, in 
welcher der dumpfe Schall des Herzens in den tympanitischen Schall 
des Magens überspringt. — Taf. XHI stellt einen hochgradigen Fall 
von Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels in Folge von 
Insufficienz der Aortaklappen dar. Die Grenzen der absoluten und 
relativen Dämpfung nach rechts und oben stehen so ziemlich an der 
normalen Stelle; dagegen erstrecken sie sich nach links bis in die 
vordere Axillarlinie ; in Folge davon lässt sich auch die untere Grenze 
des Herzens in ihrem grössten Theile direct durch die Percussion 
bestimmen. Sie läuft in einem nach unten convexen Bogen vom 
unteren Rand der 6. Rippe nach innen von der Mammillarlinie zum 
unteren Rand der 7. Rippe in der vorderen Axillarlinie (Taf. XHI, gb). 
Die Breite der gesammten Herzdämpfung beträgt 15, ihre Höhe 9, 
die Höhe der absoluten Dämpfung 7 Ctm. Es resultirt daraus eine 
Form der Herzdämpfung, die dem grösseren Abschnitt eines mit 
seiner Längsachse von oben rechts nach unten links gestellten Ovals 
entspricht. — Von dieser Configuration der Herzdämpfung unter- 
scheidet sich auf den ersten Blick jene den grösseren Abschnitt eines 
Kreises darstellende Form derselben, welche bei vorwiegend das 
rechte Herz betreffender Dilatation und Hypertrophie 
beobachtet wird. Einen solchen durch Stenose des ostium venosum 
sinistrum bedingten Fall stellt Taf. XIV dar. Während die Grenze 
der absoluten und relativen Herzdämpfung nach oben normal, nach 
links nur unbedeutend hinausgerückt ist, weicht die rechte Grenze 
der absoluten Dämpfung stark nach rechts zurück, so dass sie den 
rechten Sternalrand in der Höhe des 6. Rippenknorpels schneidet. 



Vergrösserung der Herzdämpfung. 



121 



Die rechte Grenze der relativen Dämpfung erreicht schon in der Höhe 
des 4. Rippenknorpels den rechten Sternalrand , und Uberschreitet 
denselben in der Höhe des 5. und 6. Rippenknorpels um l'/2 bis 
2 Ctm. Die grösste Breite der gesammten Herzdämpfung beträgt 
16, ihre Höhe 10 Ctm. Der Fall, nach dem die Zeichnung entworfen 
ist, betraf einen erwachsenen Mann; es sei nochmals daran erinnert, 
dass eine ziemlich ähnliche Gestaltung der Herzdämpfung bei einem 
Kinde nahezu als normal bezeichnet werden mtisste. — Eine colossale 
Form -der Herzdämpfung, wie ich sie bei einem mit Mitralinsufficienz 
und Stenose des ostium venös, sinistrum behafteten 40jährigen Manne 
bei in mehrwöchentlichen Intervallen öfter wiederholter sorgfältiger 
Untersuchung stets wieder constatiren konnte, stellt Taf. XV dar. 
Hier erstreckt sich die Herzdämpfung von der rechten Parasternal- 
bis zur linken vorderen Axillarlinie, in einer Breite von 23 Ctm.! 
Dementsprechend ist auch die absolute Herzdämpfung nach links 
und rechts, desgleichen nach unten vergrössert. — Die in Taf. XII, 
XHI, XIV u. XV dargestellten Grenzen wurden in der Rückenlage 
der Untersuchten, bei ruhiger Athmung gefunden. Es war von In- 
teresse, in Fällen, in denen die absolute Herzdämpfung bedeutend 
vergrössert war, die Verschiebbarkeit ihrer Grenzen bei 
Respirationsbewegungen und Lageveränderungen zu 
prüfen, um so mehr, als ich darüber nirgends Angaben vorgefunden 
habe. Es ergab sich dabei die überraschende Thatsache, dass diese 
Verschiebbarkeit eine viel ausgiebigere war, als unter normalen Ver- 
hältnissen. Insbesondere erlitt bei Vergrösserung der Herzdämpfung 
nach links die absolute Herzdämpfung während tiefer Inspiration 
oder rechter Seitenlage eine beträchtliche Verkleinerung. Die Ex- 
cursion, die dabei ihre obere und linke Grenze (der vordere Rand 
der linken Lunge) beschrieb, scheint fürs erste fast unglaublich. 
In dem in Taf. Xn abgebildeten Falle z. B. schrumpfte die absolute 
Dämpfung während tiefer Inspiration auf einen fingerbreiten Streifen 
im 5. Intercostalraum neben dem linken Sternalrand zusammen ; die 
relative begann dann an der 3. Rippe und erstreckte sich nach aussen 
bis zur Mammillarlinie. Denselben Einfluss übte rechte Seitenlage 
aus, während in linker Seitenlage, bei forcirter Exspiration, ebenso 
beim Uebergang zu aufrechter Haltung die in der Rückenlage bei 
ruhiger Respiration gefundenen Grenzen keine Aenderung erlitten. 
Bei dem Original der Taf. XIII war die absolute Dämpfung wäh- 
rend tiefer Inspiration, ebenso in rechter Seitenlage nur 3—4 Ctm. 
hoch und breit. In rechter Seitenlage trat ausserdem eine rechts- 
seitige, 5 Ctm. breite, 6 Ctm. hohe absolute Dämpfung auf, an die 



222 Specieller Theil. Percussion des Herzens. 

sich nach oben und rechts eine Zone gedämpft tympanitischen Schalles 
anschloss. Bei aufrechter Haltung dieselben Grenzen, wie in der 
Rückenlage. Im Grossen und Ganzen ergab sich für die überwie- 
gende Mehrzahl der durch Hypertrophie und Dilatation bedingten 
Formen vergrößerter Herzdämpfung die Regel, dass ihre Gren- 
zen eine sehr hochgradige inspiratorische Mobilität be- 
sitzen, desgleichen beim Uebergange zu einer Seiten- 
lage beträchtliche Verschiebungen erleiden, dagegen 
im Liegen und Stehen an derselben Stelle getroffen 
werden. 

Als dritter Typus pathologischer Formen der Herzdämpfung 
muss die durch Flüssigkeit im Herzbeutel bedingte hervor- 
gehoben werden. Durch Flüssigkeit im Herzbeutel werden ebenso 
wie durch ein vergrössertes Herz die Lungenränder mehr und mehr 
aus dem sinus mediastino-costalis zurückgeschoben; die dadurch ver- 
größerte absolute Herzdämpfung erscheint meist in Form eines 
Dreiecks, dessen stumpfe Spitze nach oben, dessen breite Basis 
unten gelegen ist. Bei massig reichlichen Ergüssen wird die obere 
stumpfe Spitze des Dreiecks im 3. oder 2. Intercostalraum nahe 
dem linken Sternalrand getroffen; von hier aus verläuft die rechte 
Grenze schräg nach unten und rechts bis zur Sternal- oder ParaSter- 
nallinie an der 6. Rippe, die linke schräg nach unten und links bis 
über die Mammillarlinie hinaus; die Grundlinie des Dreiecks lässt 
sich nur so weit sie nach links vom linken Leberlappen gelegen 
ist durch die Percussion bestimmen. Ist das Exsudat ein sehr massen- 
haftes, so kann die stumpfe Spitze des Dreiecks am Manubrium sterni 
gelegen sein, während seine Grundlinie sich von der rechten Mam- 
millarlinie in der Höhe des 6. Intercostalraumes zur linken Axillar- 
linie in der Höhe der 7. Rippe oder selbst des 7. Intercostalraumes 
erstreckt. - Dieser dreieckige dumpfe Schallbezirk wird von einer 
wenige Centimeter breiten Zone gedämpften, häufig tympanitischen 
Schalles umsäumt, der seine Entstehung retrahirtem und comprimir- 
tem Lungengewebe verdankt. - Diese Compression kann bei sehr 
grosser Massenhaftigkeit des Ergusses und gleichzeitigem Vorhanden- 
sein von Flüssigkeit in einer oder beiden Pleurahöhlen so weit gehen, 
dass, wie ich mich in einem exquisiten Falle dieser Art überzeugen 
konnte, auf der ganzen vorderen Thoraxfläche rechts und links allent- 
halben dumpfer Schall getroffen wird, mit alleiniger Ausnahme der 
Supraclaviculargegend, des ersten Intercostalraumes und des äusse- 
ren Abschnittes des 2., welche hellen tympanitischen Schall ergaben. 
- In den übrigens seltenen Fällen, in denen es zweifelhaft erschei- 



Vergrösserung der Herzdämpfung. 



123 



neu könnte, ob es sich um Erguss oder Vergrösserung des Herzens 
handelt, kann die von Gerhardt gefundene Thatsache, dass die 
pericardiale Dämpfung im Stehen bedeutend grösser getroffen wird, 
als im Liegen, diagnostische Verwerthung finden. 

Unter den pathologischen Zuständen benachbarter 
Organe, welche eine Vergrösserung der Herzdämpfung vorzutäuschen 
vermögen, sind namentlich Schrumpfung, Atelektase, Infiltration der 
angrenzenden Lungenabschnitte, sowie pleuritische Ergüsse zu erwäh- 
nen. In solchen Fällen ermöglicht zuweilen die Auscultation , das 
Verhalten des Stimmfremitus , die Berücksichtigung des Herzchocs 
ein Urtheil darüber, wie viel von der Dämpfung dem Herzen, wie 
viel dem luftleeren Lungengewebe oder pleuritischen Exsudate ange- 
hört. — Während in den erwähnten Fällen bei normaler Grösse des 
Herzens die absolute und relative Herzdämpfung nach einer oder 
mehreren Seiten hin vergrössert erscheinen, können umgekehrt die 
bedeutendsten Vergrössenmgen des Herzens vorkommen, ohne dass 
die absolute oder relative Dämpfung grösser wird, ja dieselben 
können sogar kleiner sein als in der Norm oder völlig fehlen. Man 
wird sich eben auch in pathologischen Fällen stets daran erinnern 
müssen, dass die absolute Herzdämpfung nur den von Lunge unbe- 
deckten Theil des Herzens repräsentirt , und dass auch die relative 
Dämpfung direct nicht durch das Herz bedingt ist, sondern dem 
Dünnerwerden der vor dem Herzen gelegenen Lungenschicht ihre 
Entstehung verdankt. Gerade die Beobachtungen, die wir in patho- 
logischen Fällen anzustellen Gelegenheit haben, sprechen zu Gunsten 
der vorgetragenen Anschauung; bei dieser Auffassung erscheint es 
leicht begreiflich, wenn die Regel, wonach bei Volumszunahme des 
Herzens die Herzdämpfung in der Weise vergrössert wird, dass die 
Grenzen der absoluten und relativen Dämpfung gleichmässig hinaus- 
rücken, ohne ihre gegenseitige Entfernung wesentlich zu ändern, gar 
nicht so selten Ausnahmen erleidet. — So kann bei noch so bedeu- 
tender Vergrösserung des Herzens der Raum der absoluten Herzdäm- 
pfung sich nicht entsprechend vergrössern, wenn die Lunge im sinus 
mediastino-costalis festgewachsen ist, oder wenn die emphysematösen 
Lungenränder das Herz in grösserer Ausdehnung überlagern. Beim 
Emphysem ist daher trotz der meist bestehenden Hypertrophie und 
Dilatation des rechten Herzens die absolute Herzdämpfung kleiner 
oder völlig verschwunden; aber auch die relative Dämpfung ist 
wegen der Dicke des das Herz überlagernden Parenchyms nur we- 
nig und in kleinem Umfange ausgesprochen, wenn sie überhaupt 
nachweisbar bleibt. 



^24 Specieller Theil. Percussion des Herzens. 

Dislocatiou der Herzdämpfung. Die Verschiebung der 
Herzdämpfung kann nach unten, oben, rechts oder links erfolgen. 
Die Verschiebungen in verticaler Linie hängen in erster Linie vom 
Stande des Zwerchfelles ab. Bei allen Zuständen, die das Dia- 
phragma nach oben drängen (z. B. Meteorismus, Flüssigkeit oder 
Gas in der Peritonealhöhle, grossen Tumoren der Leber oder Milz), 
findet sich auch die Herzdämpfung nach oben geschoben und in der 
Regel gleichzeitig der dumpfe Schallbezirk etwas vergrössert. Um- 
gekehrt wird beim Emphysem die Herzdämpfung, wenn sie über- 
'haupt nachweisbar bleibt, tiefer getroffen als in der Norm. Ver- 
schiebung der Herzdämpfung nach links erfolgt durch rechtsseitigen 
Pleuraerguss oder Pneumothorax, ferner durch Schrumpfung der 
linken Lunge; nach rechts wird das Herz durch Flüssigkeit oder 
Luft in der linken Pleurahöhle, ferner durch Schrumpfung der rech- 
ten Lunge verdrängt. Genauere Angaben über die Grösse und Lage 
der Herzdämpfung in solchen Fällen finden passender bei Bespre- 
chung der betreffenden Erkrankungen ihre Stelle. (S. Pleuritis, Pneu- 
mothorax, Emphysem, Ascites etc.) 

Anomalien der Mobilität der Herzgrenzen. Das Ver- 
halten der Mobilität der Dämpfungsgrenzen kann unter Umständen 
diagnostische Anhaltspunkte gewähren. Die von mir beobachtete 
gesteigerte Excursionsfähigkeit der Grenzen in Fällen bedeutender 
Volumszunahme des Herzens, ebenso die Grössenzunahme , welche 
die pericarditische Dämpfung beim Uebergang aus der Rückenlage 
zu aufrechter Haltung erleidet, wurden bereits erwähnt. Letztere 
Thatsache lässt sich nicht nur zur Unterscheidung der durch peri- 
carditischen Erguss bedingten von anderweitiger Dämpfung verwer- 
ten, es liegt in ihr auch die Aufforderung, in Fällen, in denen bei 
Verdacht auf das Vorhandensein von Flüssigkeit im Herzbeutel die 
Herzdämpfung in der Rückenlage normal erscheint, dieselbe auch m 
aufrechter Haltung des Kranken zu untersuchen. — Sehr häufig kann 
man das Fehlen jeder activen oder passiven Mobilität der Herz- 
dämpfungsgrenzen constatiren; es handelt sich dabei entweder um 
Verwachsung des mediastinalen und costalen Blattes des sin. me- 
diastino-costalis, oder um Verwachsung des Lungenrandes mit einem 
dieser Blätter oder beiden, also um die Residuen jener Form von 
linksseitiger Pleuritis, die man auch als Pericarditis externa^ be- 
zeichnet hat. Man muss sich hüten, diese Immobilität der Herz- 
dämpfungsgrenzen bei tiefen Inspirationen oder Lageveränderungen 
für ein Zeichen der Verwachsung der beiden Herzbeutelblätter zu 
nehmen. Wenn es auch sehr häufig der Fall ist, dass die der Obli- 



Anhang: Percussion der grossen Gefässstämme. 



125 



teratio pericardii zu Grunde liegende Pericarditis von einer Pleuritis 
des sinus mediastino-costalis (Pericarditis externa) begleitet war, die 
ihrerseits die Anwachsung des Lungenrandes in diesem Sinus zur 
Folge hatte, so kommt doch jede der beiden Erkrankungen auch 
unabhängig von der anderen vor : Verwachsung der Herzbeutelblätter 
bei freier Beweglichkeit der Lungenränder und immobile Grenzen 
der Herzdämpfung ohne jede Obliteratio pericardii. — Höchstens 
dürfte man in Fällen, in denen die übrigen Zeichen der Pericardial- 
obliteration bestehen, in der Immobilität der Herzdämpfungsgrenzen 
ein die Diagnose stützendes Moment erblicken. 

Anhang: Percussion der grossen Gefässstämme. 

Unter normalen Verhältnissen sind die grossen intrathoracischen 
Gefässstämme der Percussion nicht zugänglich. — Sind dieselben 
dagegen erweitert, so beeinflussen sie nicht selten den Percussions- 
schall der Brust. — Erweiterung der Aorta ascendens ge- 
ringeren Grades beobachtet man häufig im Gefolge hochgradiger 
Hypertrophie des linken Ventrikels, zumal wenn dieselbe durch 
Aortenklappeninsufficienz hervorgerufen wurde. Es ist gar keine 
Seltenheit, dass man in solchen Fällen am rechten Sternalrand in 
der Höhe des 2. Intercostalraumes und der 2. Rippe eine circum- 
scripte, relative oder absolute Dämpfung des Schalles nachweisen 
kann, die- nach rechts durch eine bogenförmige Contour sich abgrenzt 
und der erweiterten Aorta ascendens entspricht (Taf. Xni, h). — 
Viel ausgeprägter und ausgebreiteter ist die durch wirkliche Aneu- 
rysmen der Aorta bewirkte Dämpfung des Percussionsschalles. 
Bei Aneurysma der Aorta ascendens tritt gewöhnlich die 
Dämpfung in den oberen Intercostalräumen zunächst dem rechten 
Sternalrande und auf den angrenzenden Partien des manubrium und 
corpus sterni auf. Geht aber die Erweiterung von der inneren Seite 
der Aorta aus, so kann, wie in dem von Goldbeck 1 ) beschriebenen 
Falle, den ich selbst noch als Student zu beobachten Gelegenheit 
hatte, der pulsirende Tumor und die durch denselben bedingte Däm- 
pfung im 2. und 3. Intercostalraum links vom Sternum erscheinen, 
während nach rechts vom rechten Sternalrand normale Percussions- 
verhältnisse vorhanden sind. — Letzteres Verhalten findet sich aus- 
nahmsweise auch bei Aneurysmen, die vom Arcus aortae aus- 



I) Beitrag zur Kenntniss der inneren Thoraxaneurysraen. Inaug. - Disscrt. 
Giessen. 1868. 



126 



Specieller Theil. Percussion der Leber. 



gehen. So beobachtete ich jüngst einen Fall, in welchem ausser 
durch einen allseitig pulsirenden Tumor die Diagnose eines Aneu- 
rysma arcus aortae durch die physikalisch nachzuweisende Com- 
pression des linken Bronchus und eine complete Paralyse des linken 
Recurrens gesichert war. "Während auf dem Manubrium sterni und 
den angrenzenden Abschnitten des 1. und 2. rechten Intercostal- 
raumes nur sehr unbedeutende Dämpfung des Schalles vorhanden 
war, zeigte sich derselbe in den inneren Abschnitten des 1. und 
2. linken Intercostalraumes entsprechend dem deutlich pulsirenden 
Tumor absolut dumpf. — In der Mehrzahl der Fälle, wenn die 
Erweiterung von der Convexität des Bogens ausgeht, greift aller- 
dings die Dämpfung des Aneurysma vom Manubrium sterni aus- 
schliesslich oder doch weiter nach der rechten Seite hinüber als 
nach der linken. Die aneurysmatische Dämpfung geht nach unten 
und links entweder in die Herzdämpfung über, oder ist von dersel- 
ben durch eine Zone helleren Schalles getrennt. — Auch Erweite- 
rungen der Aorta descendens thoracica und abdominalis 
ebenso der Arteria pulmonalis vermögen umschriebene Däm- 
pfung des Percussionssch alles an den Stellen zu bewirken, wo sie 
der Brust- oder Bauchwand anliegen. Für die Diagnose eines Pul - 
monalarterienaneurysmas wird sich aber im Hinblick auf die 
oben erwähnten Fälle das Auftreten einer Dämpfung am linken Ster- 
nalrand nicht verwerthen lassen. — Auf eine vorübergehende 
Erweiterung des Stammes der Pulmonalarterie möchte 
ich einen Symptomencomplex zurückführen, den ich in den letzten 
Jahren sehr häufig im Verlaufe schwerer fieberhafter Krankheiten 
habe entstehen und nach der Entfieberung rasch wieder schwinden 
sehen: eine cir cumscripte relative oder absolute Däm- 
pfung am Sternalende des 2. linkenlntercostalraumes, in 
Verbindung mit einem ungewöhnlich lauten systolischen Geräusch an 
eben dieser Stelle, bald mit bald ohne Verstärkung des zweiten 
Pulmonaltons. 



IV. Die Percussion der Leber. 

Piorry, Traite de la percussion mediale. 1827. - Idem, Traitö de plessi- 
metrfsme et' d'organographfsme. 1866 p. 165 ff. - Ed Häver Die Percu ssion 
des Unterleibes. 1839. S. 22 u. 99. - Conradi, J. F., lieber die *f ** 0S J* 
der Brustorgane, der Leber und Milz beim gesunden Manne und ihre Besümniung 
durch die Percussion. Inaug.-Dissert. Glessen. 848. £.33-45 - Bamberger 
in Virchow's SDec Pathol u. Therapie. I. Aufl. 1S55. Bd. VI, 1. S. 504 ft. — *RE- 
SotUkHc def Lebertonkheiten. Bd. I. S. 32 ff. 185S. - Gerhardt, Der Stand 



Anatomische Vorbemerkungen. 



127 



des Diaphragma. 1860. S. 36-52. — Idem, Lehrbuch der Auscultation und Per- 
cussion. 3. Aufl. 1876. S. 143-148 u. 329-334. - Paul Niemeyer Handbuch der 
theoretischen und klinischen Percussion und Auscultation. I. Bd. 1868. b. 150, 
157 164 ff. — Guttmann, Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden etc. 

1872. 3. Aufl. 1878. S. 353. — Leichtenstern, Physikalisch-diagnostische Bemer- 
kungen zu H. v. Luschka's Lage der Bauchorgane des Menschen. Deutsche Klinik. 

1873. No. 36. — Stern, Diagnostik der Brustkrankheiten etc. Wien. 1877. S. 326 
u- 673. — Ferber, Situsphantom der Organe der Brust und oberen Baucbgegend. 
Bonn. 1877. S. 47. 

Anatomische Vorbemerkungen. 

Die Leber ist auf die beiden Seiten des Körpers in der Art 
vertheilt, dass 3 /4 ihres Volumens, der lobus dexter, der lobulus Spigelii 
und gewöhnlich auch der ganze lobus quadratus der rechten Hälfte 
des Bauches zugetheilt sind. Sie liegt mit ihrem grössten, durch 
den rechten Lappen gebildeten Theile im rechten Hypochondrium, 
mit einem kleineren im Epigastrium und linken Hypochondrium. 
Mit ihrer convexen Fläche reicht die Leber so weit in die Höhe, 
wie die Kuppel des Zwerchfelles, also beim (Leichen-) Exspirations- 
stande des letzteren bis zu einer Horizontalebene, welche man sich 
durch die Sternalenden des 5. Rippenpaares gelegt denkt und welche 
durch den Körper des 9. Brustwirbels hindurchgeht. Dieser höchste 
Punkt (Taf. I, r) entspricht rechts etwa der Mitte zwischen Mammil- 
lar- und ParaSternallinie, in welcher Richtung denn auch die Leber 
in grösster nach beiden Seiten hin abnehmender Höhe von den 
Lungen bedeckt wird. Bei der Exspiration verläuft hier die obere 
wahre Lebergrenze um 3 Querfinger (5 Ctm.) höher, als der untere 
Lungenrand. — Der linke Leberlappen schiebt sich zwischen Magen 
und denjenigen Theil des Diaphragma ein, auf welchem das Herz 
ruht. Der untere scharfe Rand der Leber (Taf. I, s und Taf. HI, ?') 
verläuft in der Scapular- und Axillarlinie an der 11. Rippe, tritt in 
der Mammillarlinie unter dem Rippenbogen hervor und zieht dann 
in der Weise von unten und rechts durch das Epigastrium schräg 
nach oben und links, dass er in der Mittellinie etwa an der Grenze 
des oberen und mittleren Drittels des Abstandes zwischen Spitze des 
process. xiphoid. und Nabel (nach anderen in der Mitte zwischen 
Basis des xiphoideus und Nabel) getroffen wird, und zwischen linker 
Mammillar- und ParaSternallinie hinter dem Diaphragma verschwin- 
det. — Für die Percussion besonders wichtig ist die Unterscheidung 
zweier Abschnitte der Leber; der eine davon liegt der Brust- und 
Bauchwand unmittelbar an, liefert dem entsprechend dumpfen Schall; 
der andere, in der Concavität des Zwerchfelles gelegene, ist von der 
Brustwand ausser durch das Diaphragma zum kleineren Theil (linker 
Lappen) durch das Herz, zum grösseren Theil durch die gegen ihren 



128 



Specieller Theil. Percussion der Leber. 



unteren Rand zu sich verschmächtigende Lunge in der Weise ge- 
schieden, dass sich zwischen den höchsten Punkt der Leber und die 
vordere Brustwand eine 5 Ctm. dicke Lungenschicht einschiebt, 
Dieser, der höchsten Wölbung des Diaphragma entsprechende Punkt 
liegt in der Exspirationsstellung 3 Querfinger (5 Ctm.) höher als der 
untere Lungenrand. 

Grenzbestimmung der Leber durch die Percussion. 

a) Normale Verhältnisse. 

Wir begegnen hier analogen Verhältnissen, wie bei der Percus- 
sion des Herzens. Soweit die Leber als luftleeres Organ wandstän- 
dig getroffen wird, liefert sie dumpfen Schall: absolute Leber- 
dämpfung. Daran schliesst sich nach oben, jener Gegend der 
Brust entsprechend, hinter welcher sich zwischen Leber- und Brust- 
wand die gegen den unteren Rand zu an Dicke mehr und mehr ab- 
nehmende Lunge einschiebt, ein Bezirk mehr oder weniger gedämpf- 
ten Schalles an, den wir als relative Leb er dämpfung 1 ) 
bezeichnen. 

Absolute Leb er dämpfung. An der absoluten Leber däm- 
pfung unterscheiden wir die obere und untere Grenze, welche beide 
zwischen linker ParaSternallinie und Mammillarlinie unter einem 
spitzen Winkel zusammenstossen. Die obere Grenze der absolu- 
ten Leberdämpfung fällt zusammen mit der unteren Begrenzung der 
rechten Lunge und mit der unteren Herzgrenze. Sie wird bei 
schwacher Percussion gefunden und verläuft in der Mittellinie an der 
Verbindungsstelle zwischen corpus sterni und process. xiphoideus, in 
der Parasternal- und Mammillarlinie an der 6., in der Axillar- an 
der 8., in der Scapularlinie an der 10., neben der Wirbelsäule an 
der 11. Rippe (Taf. IV, ce- Taf. VI, ab- Taf. VII, d). Der nach 
links vom Sternuni gelegene Theil der oberen Grenze lässt sich nicht 
direct durch die Percussion bestimmen, weil der dumpfe Schall der 
Leber von dem des Herzens sich nicht unterscheiden lässt; er wird 
in der früher bezeichneten Weise indirect bestimmt. 2 ) 



1) Auch bei der Percussion der Leber begegnen wir derselben Zweideutigkeit 
der Nomenclatur, wie bei der Herzpercussion. Wir glauben, dieselbe durch die 
gewählten Bezeichnungen am sichersten zu vermeiden. 

2) Näheres über den Verlauf der oberen Grenze der absoluten Leberdampfung 
siehe bei Bestimmung der unteren Lungen - und Herzgrenze. 



Absolute Leberdämpfung. 



12!) 



Um die untere Grenze der absoluten Leberdämpfung aufzu- 
finden, percutirt mau in den bekannten Verticallinien senkreebt nacb 
abwärts und bezeiebnet diejenigen Stellen, an welchen sich der 
dumpfe Schall der Leber von dem hellen tympanitischen Schall des 
lufthaltigen Magens und Colons abgrenzt. Diese Grenzpunkte liegen 
in der Mittellinie in der Mitte zwischen Nabel und Basis des pro- 
cess. xiphoideus, in der ParaSternallinie einige (4 — 6) Centimeter 
unterhalb des Rippenbogens, in der Mammillarlinie am Rippenbogen, 
in der Axillarlinie im 10. Intercostalraum , in der Scapularlinie an 
der 11. Rippe (Taf. IV; Taf. VI; Taf. VII). Weiter gegen die 
Wirbelsäule zu, zwischen ihr und Scapularlinie, lässt sich die untere 
Grenze nicht abstecken, weil hier der dumpfe Schall der Leber in 
die Dämpfung der Nieren und Lendenmusculatur übergeht. Vorn 
steigt die untere Grenze von der Mittellinie schräg nach links und 
oben, um zwischen Parasternal- und Mammillarlinie mit der unteren 
Herzgrenze zusammenzustossen. Dieses links von der Medianlinie 
gelegene Stück des unteren Leberrandes wird in der Weise gefun- 
den, dass man von der Mittellinie aus in verschiedenen horizontalen 
und schrägen Linien nach links herüber percutirt und die Uebergangs- 
stellen des dumpfen zum tympanitischen Schall markirt. Durch Ver- 
bindung aller dieser Punkte gewinnt man eine dem Verlauf des 
unteren Leberrandes entsprechende Linie (Taf. IV, Im; Taf. VI, cd; 
Taf. VII, fk; Taf. X, k). Der an der Vorderfläche des Rumpfes 
verlaufende Theil der unteren Lebergrenze, der für die Beurtheilung 
der Grösse und Lage des Organes die grösste Wichtigkeit besitzt, 
wird am besten in der Rückenlage, die Axillargrenze in dieser, oder 
bei aufrechter Haltung, die Scapulargrenze im Sitzen oder Stehen 
bestimmt. Zwischen oberer und unterer Grenze hat nun der Schall 
nicht überall den gleichen Charakter. Die Bezeichnung absolute 
Leberdämpfung passt vielmehr streng genommen nur für die oberen 
Abschnitte des zwischen oberer und unterer Grenze gelegenen Raumes, 
weil der Schall, sobald man sich dem unteren Leberrande nähert, 
wegen der abnehmenden Dicke des luftleeren Parenchyms, dessen 
Erschütterung sich dann den dahinter gelegenen lufthaltigen Organen 
mittheilt, tympanitischen Beiklang gewinnt. Wir dürfen also die 
untere Grenze der Leber nicht dorthin setzen, wo der dumpfe Schall 
anfängt etwas tympanitischen Beiklang zu bekommen, sondern erst 
dorthin, wo dieser gedämpft tympanitische Schall in lauten über- 
springt oder wo beim Percutiren in der Richtung von unten nach 
oben der laute tympanitische Schall der Eingeweide anfängt gedämpft 
zu werden. In Fällen, in denen der untere Leberrand palpabel ist, 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 9 



130 Specieller Theil. Percussion der "Leber. 

kann man sich leicht davon überzeugen, dass die percussorischen 
Grenzen nur bei schwachem Anschlag richtig getroffen, bei starker 
Percussion dagegen um 1 bis 2 Finger breit zu hoch gesetzt werden. 
— Taf. IV, V, VI, X, XI u. a. stellen den Verlauf der unteren 
Lebergrenze dar, wie wir ihn nach -einer grossen Zahl von Einzel- 
untersuchungen, in denen die Grenzen in der Rückenlage genau be- 
stimmbar waren, als Regel hinstellen möchten. — Es ergibt sich aus 
der Betrachtung dieser Figuren, dass das am meisten nach links und 
oben gelegene Stück der unteren Lebergrenze zu der Herzdämpfung 
und dem Rande der linken Lunge ein verschiedenes Verhalten zeigen 
kann. In einem Theil der Fälle (Taf. V u. XI, /) stösst die Leber- 
grenze mit der Lungengrenze unter einem Winkel zusammen, den 
Leichtenstern passend als Lungenleb erwinkel bezeichnet hat. 
Dem ist indessen nicht immer so; wir haben schon bei Feststellung 
der unteren Grenze der absoluten Herzdämpfung gesehen, dass der 
linke Leberlappen mitunter nicht so weit nach links sich erstreckt, wie 
die absolute Herzdämpfung. In solchen Fällen (Taf. X), in denen 
sich der äussere Abschnitt der unteren Grenze der absoluten Herz- 
dämpfung percussorisch als Herzmagengrenze feststellen lässt, erreicht 
die Lebergrenze den Lungenrand überhaupt nicht; es ist dann an 
Stelle des Lungenleberwinkels ein Herzleberwinkel (Taf. X, m) 
getreten. Dieses Verhalten findet sich stets, wenn die absolute 
Herzdämpfung den linken Leberlappen nach links überragt, also 
ausser zuweilen unter völlig normalen Verhältnissen regelmässig 
dann, wenn bei normal grosser oder vergrösserter Leber die absolute 
Herzdämpfimg nach links verbreitert (Taf. XH, n- Taf. XHI, p 
Taf XV, g), oder dislocirt (Taf. XXIH, g), oder auch bei normaler 
Grösse der Herzdämpfung der Rand der Leber nach rechts zurück- 
gewichen ist. - Wo die untere Lebergrenze den Lungenrand über- 
haupt erreicht, findet sich der Lungenleberwinkel gewöhnlich 
an der 6. Rippe zwischen Parasternal- und Mammillarlime (Tat. XI, (). 
Er wird, wie Leichtenstern betont, durch die linke Pleuragrenze 
halbirt (Taf. I); er trifft häufig gerade mit der äusseren unteren 
Grenze der absoluten Herzdämpfung zusammen. Bei Vergrösserimg 
des linken Leberlappens wird der Lungenieberwinkel nach links 
verschoben (Taf. XVI, vi). Rückt er weiter nach links hinaus als 
sich die Herzdämpfung erstreckt, so lässt sich auch auf der linken 
Seite des Thorax eine Limgenlebergrenze durch die Percussion fest- 
stellen (Taf. XVI, Taf. XXV). • , B rt . ftT1 
Bei Bestimmung der unteren Lebergrenze durch die^Percussion 
stösst man häufig auf beträchtliche Schwierigkeiten. Enthalt der 



Absolute Leberdämpfung. 



131 



Magen oder Dickdarm viel Gas und ist gleichzeitig der untere Leber- 
, rand scharf zugespitzt, so erscheint schon an Stellen, hinter denen 
noch Leber liegt, lauter tympanitischer Schall. Möglichst schwache 
oder Wintrich's palpatorische Percussion wird hier am ehesten zum 
Ziele führen. Umgekehrt wird, worauf Feerichs hingewiesen hat, 
bei starker Spannung der Bauchdecken in Folge grosser Schmerz- 
haftigkeit des Epigastrium die Dämpfung ausgebreiteter erscheinen, 
als dem Umfang der Leber entspricht. Sind Magen und Colon leer, 
oder mit festen und flüssigen Stoffen erfüllt, so ist die Auffindung 
der unteren Lebergrenze unmöglich gemacht. — Wenn auch der ge- 
schilderte Verlauf der unteren Lebergrenze als Regel hingestellt 
werden konnte, so überragt doch gar nicht selten bei ganz gesunden 
Menschen die untere Lebergrenze den Rippenbogen selbst um einige 
Centimeter weiter, als oben angegeben wurde. Besonders häufig 
kann man dies bei Weibern und Kindern, aber auch bei Männern 
mit kurzem Thorax beobachten. Hat es darum schon etwas Miss- 
liches, das Verhalten der unteren Lebergrenze zum Rippenbogen für 
die Grösse und Lage der Leber diagnostisch zu verwerthen, so gilt 
dies in noch höherem Grade von der Höhe der absoluten Leber- 
dämpfung in der Mittel-, Mammillar- und Axillarlinie. Diese Maasse 
unterliegen bei ganz gesunden Menschen ausserordentlichen Schwan- 
kungen. Es wird dies am klarsten sich ergeben, wenn wir die 
Mittelzahlen, welche verschiedene Autoren angeben, nebeneinander- 
stellen und erwägen, dass diese Mittelzahlen selbst wieder erst aus 
einer Anzahl unter einander sehr differenter Einzelmaasse gefunden 
wurden. 

Es beträgt die Grösse der absoluten Leberdämpfung: 





in d. Mittel- 
linie 


Parasternal- 
linie 


Mammillar- 
linie 


Axillarlinie 


ihre Ueber- 
ragung nach 
links 


nach Conradi .... 
„ Bamberger . . 
„ Frerichs . . . 
„ Piorry 1 ) .... 


8 Ctm. 

5,8 Ctm. 
7-8 „ 


10 Ctm. 

? 


10 Ctm. 

11 „ 

9,5 „ 

? 


7 l /2 Ctm. 
12 „ 
9,3 „ 


8 Ctm. 

7 n 
7 „ 

4—5 „ 



Messe ich an den LuscHKA'schen Tafeln die Höhe der von Lunge 
unbedeckten Leber und ziehe von den erhaltenen Maassen 1 Ctm. 



1) Die von Piorry für die Mammillar- und Axillarlinie angegebenen Zahlen 
(für die lin. mamm. 12—14, für die lin. axill. 16 — 18 Ctm.) beziehen sich auf die 
gesammte Leberdämpfung ; sie lassen sich für die Grösse der absoluten Dämpfung 
nicht verwerthen, weil Piorry die Höhe des von Lunge überdeckten Stückes in 
den einzelnen Linien nicht angibt. 

9* 



-^32 Specieller Theil. Percussion der Leber. 

ab um den der Lungenrand bei ruhiger Respiration tiefer steht, als 
'bei Luschka's Leichenexspirationsstellung, so finde ich, dass die Höhe 
der Leber in der Mittellinie 9Va in der Mainmillarlinie 11, in der 
ParaSternallinie 9 Ctm. beträgt, und dass der linke Lappen die 
Mittellinie um 6 Ctm. überragt. Wegen der ausserordentlichen 
Schwankungen in Bezug auf die Höhe der absoluten Leberdämpfung 
in den einzelnen Fällen lege ich auf die von mir selbst gefundenen 
Zahlen keinen besonderen Werth. Bei gesunden erwachsenen Män- 
nern im Alter von 20—40 Jahren betrug die Höhe der absoluten 
Leberdämpfung in der Mittellinie 7—9, in der Mammillar- und Para- 
sternallinie 9-12, in der Axillarlinie 7—11, in der Scapularlinie 
4—6 Ctm., die Ueberragung nach links 4—7 Ctm. Mammillar-, 
Parasternal- und Axillardurchmesser waren häufig ziemlich gleich 
°ross ; in anderen Fällen wurde der eine oder andere dieser Durch- 
messer grösser als die übrigen getroffen. Es hieng das hauptsächlich 
von dem Verlaufe der unteren Lungenränder ab. Mit dem wechseln- 
den Stande der letzteren in verschiedenen Lebensaltern hängt auch 
die bedeutende Höhe der absoluten Leberdämpfung bei Kindern, 
ihre Kleinheit im höheren Alter zusammen (vgl. die Taf. X u. XI). 

Mobilität der absoluten Leberdämpfung. Die Grenzen 
der absoluten Leberdämpfung erleiden sowohl bei tiefen Respirations- 
bewegungen, als auch bei Lageveränderungen des Untersuchten ge- 
wisse Verschiebungen. Soweit dieselben die obere Grenze betreffen, 
wurden sie bei Besprechung der activen und passiven Mobilität der 
mit der oberen Lebergrenze identischen unteren Lungengrenze aus- 
führlich besprochen (vgl. S. 94 ff.). Aber auch für den unteren Leber- 
rand gelingt in vielen Fällen der percussorische Nachweis, dass 
derselbe bei tiefer Inspiration um 1—1 V* Ctm. herab-, bei tiefer 
Exspiration um ebensoviel hinaufsteigt (Tafel VHI). Da diese Be- 
wegung viel weniger ausgiebig ist, als die Verschiebung, welche 
der obere Rand der absoluten Leberdämpfung bei tiefen Athem- 
zügen erleidet, so ist klar, dass bei tiefer Inspiration die Leber- 
dämpfung herabtritt und dabei sich verkleinert, bei tiefer Exspira- 
tion hinaufrückt und grösser wird. Man kann den Grund davon 
nicht klarer ausdrücken, als mit den Worten Gerhardts: „Es er- 
klärt sich dies daraus, dass der untere Leberrand nur die Bewegung 
der Kuppel des Diaphragmas mitgetheilt erhält, die obere Grenze 
der Leberdämpfung aber auch um jenen Antheil verkleinert wird, 
um welchen die Lunge mit ihrem Rande in den complementaren 
Raum eintritt.« - Was die passive Mobilität der unteren Lebergrenze 
betrifft, so konnte ich mich bei der Schwierigkeit, die untere Leber- 



Mobilität der absoluten Leberdämpfung. 



1 :y.i 



grenze bei aufrechter Stellung des Untersuchten zu percutiren, nicht 
mit Sicherheit davon überzeugen, dass dieselbe bei aufrechter Hal- 
tung anders getroffen wird, als in der Rückenlage. Dagegen sind 
die Verschiebungen, die der untere Leberrand beim Uebergang aus 
der Rücken- zu einer Seitenlage erleidet, in der Regel leicht nach- 
zuweisen. Gerhardt gibt an, dass bei linker Seitenlage der linke 
Leberlappen mit seiner Spitze nach links, mit seinem unteren Rand 
nach oben, der rechtsseitige untere Leberrand aber tiefer gerückt 
erscheine. Bei rechter Seitenlage dagegen tritt rechts der untere 
Leberrand in die Höhe, der untere Rand des linken Lappens aber 
weiter nach abwärts. 

Relative Leber dämpfung. Da die Grösse der absoluten 
Leberdämpfung keinen constanten Bruchtheil der ganzen Lebergrösse 
bildet, da, wie wir später sehen werden, bei normaler Grösse der 
Leber die absolute Dämpfung bis zum Verschwinden verkleinert oder 
im Gegentheil erheblich vergrössert sein kann, so wäre es von grossem 
Werthe, wenn sich auch das von Lunge überlagerte Stück der Leber 
und namentlich die Lage des höchsten Punktes derselben durch die 
Percussion nachweisen Hesse. Es waren denn auch die verschiedensten 
Autoren bestrebt, die Grösse des relativ gedampften Schallbezirkes, 
der sich nach oben an die absolute Leberdämpfung anschliesst, durch 
die Percussion festzustellen ; wenn man aber die obere Grenze dieser 
„relativen Leberdämpfung" als „wahre obere Lebergrenze" 
einführen zu können geglaubt hat, so muss ich mit Gerhardt und 
Leichtenstern mich gegen die Zulässigkeit eines solchen Verfahrens 
aussprechen. Namentlich der letztere hat in überzeugendster Form 
den Nachweis geliefert, dass sich die bei der Percussion gefundene 
sogenannte wahre und die wirkliche anatomische obere Lebergrenze 
in keiner Weise decken. — Hinsichtlich des Thatbestandes bin ich 
mit Conradi und Frerichs in voller Uebereinstimmung. Ich finde 
nämlich, wenn ich an der Vorder- und Seitenfläche des Thorax mit 
starken Schlägen herunterpercutire, eine dem Lungenrande im Ganzen 
parallel verlaufende, von ihm etwa 3 Ctm. entfernte Linie (Taf. D7, pq ; 
Taf. VI, <?/; Taf. VH, g), unterhalb welcher der Lungenschall weniger 
laut, als höher oben, d. h. relativ gedämpft erscheint. Die Höhe 
dieses relativen Dämpfungsbezirkes betrug in Mammillar-, Paraster- 
nal- und Axillarlinie in der Regel 3, selten 4 Ctm. Weiter nach 
hinten bis zur Scapularlinie gelang es nur zuweilen, oberhalb des 
Lungenrandes eine 3 Ctm. hohe relative Dämpfung nachzuweisen. 
Conradi und Frerichs geben die Höhe des relativen Dämpfungs- 
bezirkes in Mammillar- und Axillarlinie gleichfalls im Mittel zu 3 Ctm. 



13 4 Specieller Theil. Percussion der Leber. 

au. Ein Blick auf die LuscHKA'schen Tafeln belehrt uns aber, dass 
der höchste Punkt der Leber sogar bei der Leichenexspirationsstellung 
in der Papillarlinie 5 Ctm. höher steht, als der Lungenrand. Bei der 
Inspiration wird diese Entfernung noch vergrössert, weil dabei die 
Kuppel des Zwerchfelles eine geringere Verschiebung nach abwärts 
erfährt, als der in den Complömentärraum einrückende untere Lun- 
genrand. Es liegt somit die vorn in der Regel im 5. Intercostalraum, 
selten schon an der 5. Rippe nachweisbare obere Grenze der relativen 
Leberdämpfung erheblich tiefer, als der höchste Punkt der Leber. — 
Nach dem, was früher über starke und schwache Percussion, sowie 
bei Gelegenheit der relativen Herzdämpfung mitgetheilt wurde, hat 
diese Thatsache nichts Befremdendes. Es ist eben nicht das hinter 
der Lunge gelegene luftleere Organ, sondern das Dünnerwerden der 
Lungenschichte, welches die relative Dämpfung des Schalles erzeugt; 
und zwar beginnt die letztere nicht etwa dort, wo die durch das 
Lungengewebe dargestellte Schwingungsmasse überhaupt an Dicke 
abnimmt, sondern erst an jenem Punkte, wo der Dickendurchmesser 
derselben kleiner wird, als die Entfernung, bis zu welcher sich die 
Percussionserschütterung in vertikaler Richtung acustisch wirksam 
fortzupflanzen vermag. Eine derartige Verschmächtigung der Lunge 
beginnt aber erst tiefer unten und näher dem Lungenrande, als der 
höchste Punkt der Leber gelegen ist, der von der vorderen Brust- 
wand durch eine mindestens 5 Ctm. dicke Schichte von Lungen- 
gewebe getrennt wird. Für die Richtigkeit dieser Auffassung spricht 
auch die Thatsache, dass die obere Grenze der relativen Leber- 
dämpfung nicht in der Weise verläuft, wie es eine Projection der 
wahren oberen Lebergrenze auf die vordere Brustwand thun musste 
(vgl Taf I u IV.) ; sie verläuft vielmehr rings um den Thorax, so- 
weit sie sich verfolgen lässt, ziemlich in der gleichen Entfernung 
vom Lungenrand. An der hinteren Thoraxwand zwischen Scapular- 
linie und Wirbelsäule ist es mir meist nicht gelungen, oberhalb des 
unteren Lungenrandes eine Zone relativ gedämpften Schalles aufzu- 
finden; es bleibt der Schall nach unten zu bis an die Lungengrenze 
laut und hell; es existirt hier keine relative Leberdämpfuiig. Den 
Grund davon glaube ich in zwei Punkten erblicken zu dürfen. Ein- 
mal spitzt sich hinten die Lunge gegen ihren unteren Rand hm nicht 
so scharf zu, wie vorn (grössere Dicke des hinteren Lungenrandes: 
Conradi), und die Höhe, innerhalb welcher diese Verjüngung statt- 
hat, beträgt nur wenige Centimeter; dann aber ist die Dicke der 
Brustwand hinten eine so bedeutende, dass auch bei starker lei- 
cussion nur die oberflächlichsten Schichten der Lungen in Schwm- 



Relative Leberdämpfung. 



135 



gungen gerathen; es kann daher ein Unterschied in der Intensität 
des Schalles, der sich, wie dies vorn beim Vergleich des 4. und 
5. rechten Intercostalraumes in der That der Fall, auf die verschie- 
dene Tiefe des an den zwei mit einander verglichenen Stellen ge- 
legenen Lungenparenchyms beziehen würde, an den hinteren Ab- 
schnitten des Thorax, z. B. bei Vergleich des 9. und 10. Intercostal- 
raumes neben der Wirbelsäule, nicht zur Wahrnehmung gebracht 
werden. — Wenn man nach alledem die obere Grenze der relativen 
Dämpfung keineswegs für den Ausdruck der wahren oberen Leber- 
grenze halten kann, so liefert uns dennoch die Beachtung der rela- 
tiven Leberdämpfung wenigstens annähernde Anhaltspunkte 
dafür, ob das Zwerchfell von der Vorder- und Seiten- 
fläche der Thoraxwandung aus steil in die Höhe steigt, 
oder ob seine Kuppel abgeflacht ist. 1 ) Je mehr das letztere 
der Fall, desto niedriger wird die Zone der relativen Leberdämpfung 
gefunden. So haben wir beim Emphysem, wie Leichtenstern 
in klarer Weise auseinandergesetzt hat, so lange nur die Comple- 
mentärräume von der ausgedehnten Lunge dauernd erfüllt sind, die 
Kuppel des Zwerchfelles aber noch nicht abgeflacht ist, eine normal 
grosse oder selbst vergrösserte relative Leberdämpfung; die untere 
Lungengrenze wird dann tiefer, die untere Lebergrenze an der nor- 
malen Stelle, die absolute Leberdämpfung daher kleiner getroffen. 
Bei den höheren Graden des Emphysems dagegen, bei denen auch 
die Kuppel des Diaphragma tiefer steht, kann die relative Leber- 
dämpfung verkleinert sein oder völlig fehlen, während die Lungen- 
lebergrenze sich ebenso verhält, wie in den ersterwähnten Fällen. 
In Folge des Tiefstandes der Kuppel des Diaphragma findet sich 
aber auch die untere Lebergrenze tiefer stehend als normal ; es kann 
dann die abnorm tief gelagerte absolute Leberdämpfung von nor- 
maler Grösse sein. 

Die obere Grenze der relativen Leberdämpfung erleidet bei tiefen 
Respirationsbewegungen, desgleichen bei Lageveränderungen ganz 
dieselben Verschiebungen, wie die Lungenlebergrenze , so dass 
sie von letzterer auf der Höhe einer tiefen Inspiration ebensoweit 
entfernt bleibt, wie während ruhiger Athmung, nämlich etwa 3 Ctm. 
Die obere Grenze der relativen Leberdämpfung beschreibt also viel 
bedeutendere respiratorische Exemtionen, als der höchste Punkt 

1) Anmerkung: Ich halte daher auch den Ausspruch Guttmann's (1. c. S. 353): 
„Da also die relative Leberdämpfung niemals exaet bestimmt werden kann, so be- 
rücksichtigt man sie nicht, sondern man bestimmt immer nur die absolute Leber- 
dämpfung" für völlig ungerechtfertigt. 



13Ü 



Specieller Theil. Percussion der Leber. 



der Leber selbst, ein weiterer Grund, die beiden nicht zu iden- 
tificiren. 

b) Pathologische Verhältnisse. 

Die Beurtheilung der Grösse der Leber nach den Resultaten, 
welche uns die Percussion dieses Organes unter verschiedenen patho- 
logischen Verhältnissen liefert, ist eine sehr schwierige. Abgesehen 
davon, dass die Bestimmung der einen oder anderen Grenze selbst 
in Folge gewisser Zustände der Nachbarorgane unsicher oder un- 
möglich werden kann, bleibt es auch in jenen Fällen, in denen die 
Grenzbestimmung leicht gelingt, häufig genug schwer zu entscheiden, 
wie viel an einer Vergrösserung oder Verkleinerung der Leberdäm- 
pfung Volumsveränderungen des Organes selbst, wie viel Dislocationen 
desselben nach oben oder unten, oder Ueberlagerung durch Lunge 
oder Darm die Schuld tragen. 

Verkleinerung der Leberdämpfung. Verkleinerung der 
Leberdämpfung wird bei jenen Erkrankungen der Leber beobachtet, 
welche mit allmählicher oder rascher Volumsabnahme des Organes 
einhergehen, also hauptsächlich bei der Lebercirrhose und der acuten 
gelben Leberatrophie. In beiden Fällen nimmt die Höhe der Leber- 
dämpfung in der Weise ab, dass die untere Grenze nach oben ge- 
rückt erscheint. Wo die Verkleinerung hauptsächlich den linken 
Leberlappen betrifft, nimmt dessen Dämpfung nicht nur an Höhe, 
sondern auch an Breite in der Weise ab, dass der Herzleberwinkel 
nach rechts verschoben wird. Bei bedeutenderen Graden der Ver- 
kleinerung kann im Epigastrium auch bei leiser Percussion die ab- 
solute Dämpfung fehlen. Schwindet bei Lebercirrhose oder acuter 
gelber Leberatrophie die absolute Dämpfung auch in der Mammillar- 
und Axillarlinie völlig, so sind ausser der Verkleinerung des Organes 
meist noch Ueberlagerung desselben durch bewegliche luftführende 
Darmtheile, oder veränderte Stellung der Leber mit im Spiele. — 
Die obere Grenze der absoluten Leberdämpfung findet sich bei Ver- 
kleinerung der Leber bald an der normalen Stelle, bald, wenn das 
Zwerchfell, wie so häufig bei Cirrhose, durch Ascites in die Höhe 
gedrängt ist, nach oben geschoben. 

Viel häufiger als durch Volumsabnahme der Leber erleidet ihre 
Dämpfung bei normaler Grösse des Organes dadurch eine Verkleine- 
rung, dass die Leber entweder in Folge stärkerer Ueberlagerung ihrer 
convexen Fläche durch Lunge oder Darm, oder in Folge gewisser 
Stellungs- und Lageveränderungen in geringerer Ausdehnung wand- 
ständig getroffen wird. Es wurde bereits erwähnt, dass bei starker 



Pathologische Verhältnisse. Verkleinerung der Leherdämpf'ung. 137 

Auftreibung des Colons oder Magens durch Gas die untere Leber- 
grenze zu hoch gesetzt wird, weil unter solchen Verhältnissen schon 
über den Randpartien der Leber lauter tympanitischer Schall auftritt. 
— Einlagerung von lufthaltigen Darmtheilen zwischen die convexe 
Oberfläche der Leber und die Bauchwand ist eine gar nicht seltene 
Veranlassung von Verkleinerung oder selbst Verschwinden der Leber- 
dämpfung. So hat man bei acuter gelber Leberatrophie ein Zurück- 
sinken der Drüse gegen die Wirbelsäule beobachtet und den dadurch 
freiwerdenden Raum durch Dick- und Dünndarm ausgefüllt gesehen. 
Auch bei bedeutender Erweiterung der unteren Thoraxapertur (z. B. 
bei Ascites) können sich bewegliche Darmtheile vor die convexe 
Leberoberfläche eindrängen und die Leberdämpfung verkleinern ; Ein- 
schiebung von Darmstücken, gewöhnlich des Colons, in quer über 
die convexe Oberfläche der Leber verlaufende Furchen hat denselben 
Effect. Ebenso kann natürlich die Leberdämpfung verschwinden, wenn 
frei in der Peritonealhöhle befindliches Gas sich zwischen Leber und 
Bauchwand eindrängt. — Am allerhäufigsten aber beobachten wir 
Verkleinerung der Leberdämpfung bis zum Verschwinden derselben 
in allen jenen Zuständen, bei denen durch verstärkten Druck von 
der Bauchhöhle her die Leber sammt der Convexität des Zwerch- 
felles nach oben gedrängt und in grösserer Ausdehnung von Lunge 
überlagert wird ; gleichzeitig erleidet dabei die Leber eine derartige 
Drehung um eine frontale Axe, dass die von der Mitte des hinteren 
Randes nach dem vorderen Rande verlaufend gedachte Axe mit 
ihrem vorderen Ende sich hebt, und die Leber nur mit ihrem vor- 
deren Rande, oder einem kleinen Abschnitt ihrer convexen Fläche 
wandständig bleibt (Kantenstellung : Frerichs). Es kann dadurch die 
Ausdehnung der absoluten Leberdämpfung auf ein Minimum reducirt 
oder dieselbe völlig zum Schwinden gebracht werden, in welchem Falle 
dann in der Mittellinie und rechten Mammillarlinie , zuweilen selbst 
Axillarlinie der nicht-tympanitische Lungenschall direct in den tym- 
panitischen Schall der Gedärme überspringt, und zwar, weil meist 
auch die Lungenränder aus den complementären Räumen zurückge- 
schoben sind, gewöhnlich an einem höheren Punkte, als unter nor- 
malen Verhältnissen die Lungenlebergrenze getroffen wird. Unter 
den einzelnen hierhergehörigen Krankheitszuständen wären ausser 
grossen von den Ovarien oder dem Netze ausgehenden Geschwülsten 
namentlich hochgradiger Meteorismus, Luft in der Peritonealhöhle 
und Ascites zu erwähnen. In manchen dieser Fälle, in denen die 
Lungenlebergrenze nur wenig nach oben verschoben ist, liefert eine 
bedeutendere Höhenausdehnung der relativen Leberdämpfung (4 bis 



!38 Specieller Theil. Percussion der Leber. 

6 Ctm.) Anhaltspunkte für den Hochstand der Zwerchfellskuppel. — 
Aber auch bei normalem Stande der Zwerchfellskuppel kann die 
Leberdämpfung verkleinert werden, wenn der Lungenrand den com- 
plementären Pleuraraum dauernd erfüllt. So liegen die Verhältnisse 
bei massigem Emphysem, welches für die Percussion dadurch cha- 
rakterisirt wird, dass bei normalem Stande der unteren Lebergrenze 
die obere Grenze der absoluten Dämpfung tiefer, deren Höhe kleiner, 
dagegen diejenige der relativen Leberdämpfung normal gross oder 
grösser gefunden wird (s. Tafel XXIV). - Wir finden so bei einer 
Reihe sehr differenter Zustände Verkleinerung der Leberdämpfung; 
dennoch wird sich in der Mehrzahl der Fälle auch die Differential- 
diagnose des ursächlichen Momentes mit ziemlicher Sicherheit stellen 
lassen. Auf eine Verkleinerung der Leber ist eine abnorm kleine 
Leberdämpfung dann erst zu beziehen, wenn die Lungenlebergrenze 
in normaler Höhe getroffen wird und diejenigen Zustände sich aus- 
schliessen lassen, bei denen Leber und Zwerchfell in die Höhe ge- 
drängt und die Leber in Kantenstellung versetzt wird. Am schwie 
rigsten sind jene Fälle richtig zu deuten, in denen zwischen Leber 
und Bauchwand Darmschlingen eingelagert sind. Nach Frerichs 
darf man einen solchen Zustand vermuthen, wenn der eine oder 
andere Durchmesser der Leber im Vergleich zu den benachbarten 
ungewöhnlich klein gefunden wird. _ 

Vergrösserung der Leber dämpfung. Die richtige Be- 
urtheilung einer vergrösserten Leberdämpfung stösst auf ganz ahn- 
liche Schwierigkeiten, wie wir sie eben bei der verkleinerten kennen 
gelernt haben. Ausser Vergrösserung der Leber selbst sind Stellungs- 
und Lageveränderungen des Organes, wobei dasselbe in grösserer 
Ausdehnung wandständig wird, im Stande, die Leberdämpfung zu 
vergrössern. Es kann aber auch durch das Verhalten benachbarter 
Organe der Schein erweckt werden, als überschreite die Leberdam- 
pfung nach der einen oder anderen Seite hin ihre normalen Grenzen. 
Dass starke Spannung der Bauchmuskeln wegen grosser Schmerz- 
haftigkeit des Epigastrium, ferner Anfüllung des Magens oder Colon 
mit festen und flüssigen Substanzen Vergrösserung der Leberdam- 
pfung nach unten vorzutäuschen vermögen, wurde bereits erwähnt 
Doch wird hier eine zu verschiedenen Tageszeiten, namentlich im 
nüchternen Zustande und nach gehöriger Entleerung des Darmkana 1s 
wiederholte Untersuchung den wahren Sachverhalt aufklaren. Schwie- 
riger ist es zuweilen, eine durch Carcinome des kleinen oder grossen 
Netzes bedingte Dämpfung nicht irrthümlicher Weise der Leber zu- 
zurechnen. Verwechslungen eines pleuritischen Exsudates mit Leber- 



Vergrösserung der Leberdämpfung. 



139 



tumoren werden sich in der Regel vermeiden lassen, wenn man die 
später genau zu erörternden Kriterien des Exsudates sorgfältig be- 
rücksichtigt ; jedenfalls wird beim Bestehen eines pleuritischen Ex- 
sudates die Bestimmung der oberen Grenze der Leberdämpfüng un- 
möglich, da der dumpfe Schall der Flüssigkeit sich von dem der 
Leber nicht abgrenzen lässt. Ebenso könnte eine durch infiltrirtes 
Lungengewebe bedingte Dämpfung, die sich unmittelbar an die Leber- 
dämpfung anschliesst, irrthümlicher Weise als eine Vergrösserung 
der letzteren nach oben angesprochen werden. Die auscultatorischen 
Zeichen, das Verhalten der Stimmvibrationen, die Begrenzung der 
Dämpfung werden in den meisten Fällen auch die pneumonische Ver- 
dichtung von der vergrösserten Leber unterscheiden lassen. — Wieder 
in anderen Fällen kann bei normaler Grösse der Leber ihre Däm- 
pfung vergrössert erscheinen, weil das sammt dem Zwerchfell herab- 
gedrängte Organ in grösserer Ausdehnung wandständig geworden ist. 
Da bei den betreffenden Erkrankungen der Brusthöhle (Emphysem, 
Pleuritis, Pneumothorax, Pericarditis) gleichzeitig charakteristische 
Verschiebungen der Leberdämpfung bestehen, so finden die hierher 
gehörigen Fälle besser bei Besprechung der Dislocationen der Leber- 
dämpfung eine eingehende Erörterung. — Nach Fkekichs kann auch 
bei Erschlaffung des Leberparenchyms , z. B. bei der Fettleber, die 
vom hinteren zum vorderen Rand verlaufende Axe mit ihrem vor- 
deren Ende sich senken; die Leber, welche dadurch in eine der 
Kantenstellung entgegengesetzte Stellung geräth, tritt dann weiter 
unter dem Rippenbogen hervor. Denselben Einfluss auf die Stellung 
der Leber kann auch zu starkes Schnüren ausüben, wenn der Druck 
den mittleren und unteren Theil der Drüse trifft; es kann dann na- 
mentlich der untere Rand des rechten Lappens selbst in die Nähe 
des Darmbeinkammes zu liegen kommen. — Erst wenn die erwähn- 
ten Zustände ausgeschlossen sind, darf eine vergrösserte Leberdäm- 
pfung mit einigem Rechte auf Vergrösserung der Leber selbst be- 
zogen werden. Gleichmässige Anschwellung der ganzen Drüse kann 
durch Hyperämie, Gallenstauung, interstitielle Hepatitis, Fettinfiltra- 
tion, Amyloiddegeneration, aber auch durch zahlreiche in das Leber- 
gewebe eingebettete Neubildungen bedingt sein. Für die Percussion 
machen sich alle diese Zustände in tibereinstimmender Weise da- 
durch geltend, dass sowohl die Höhe der Dämpfung, als auch die 
Breite, mit der sie sich nach links von der Mittellinie erstreckt, eine 
bedeutendere wird. Als Regel kann dabei betrachtet werden, dass, 
wenn nicht die Vergrösserung der Leber eine ganz colossale ist, 
oder anderweitig bereits durch vermehrten Inhalt der Bauchhöhle 



140 



Specieller Theil. Percussion der Leber. 



(Ascites, grosse Milztumoren) der intraabdominelle Druck ein unge- 
wöhnlich hoher ist, nur die untere Grenze der Leberdämpfung nach 
unten rückt, die obere an normaler Stelle bleibt. Je nach dem 
Grade der Vergrößerung kann dann die untere Grenze der Däm- 
pfung in der Mittellinie an oder unter dem Nabel, in der Mammillar- 
und Axillarlinie nahe der Darmbeinschaufel liegen. Gleichzeitig 
breitet sich die Dämpfung nach links hin aus, so dass der Lungen- 
leberwinkel in die linke Mammillarlinie oder noch weiter in die 
linke Seite zu liegen kommt. Sobald der linke Leberlappen die 
absolute Herzdämpfung nach links überragt, lässt sich nach aussen 
von der letzteren der untere Kand der linken Lunge von der Leber 
abgrenzen (linksseitige Lungenlebergrenze). Taf. XVI, Im stellt die 
untere Grenze einer bedeutend vergrösserten Leber dar. Breitet 
sich die Leberdämpfung noch weiter nach unten und links aus, so 
stösst schon bei normaler Grösse der Milz, um so mehr bei gleich- 
zeitiger Anschwellung auch dieses Organes der untere Rand der 
Leberdämpfung mit dem Rande der Milzdämpfung zusammen (Taf. 
XVI, no und/?')- An Stelle des Lungenleberwinkels ist dann ein 
Milzleberwinkel getreten (Taf. XVI bei o); es lässt sich dann der 
untere Rand der linken Lunge allenthalben durch den Uebergang 
des nicht -tympanitischen in dumpfen Schall feststellen. Wie weit 
aber die Dämpfung des linken Hypochondrium durch Leber, wie 
weit durch Milz bedingt sei, kann natürlich oberhalb des Milzleber- 
winkels nicht bestimmt werden. - Besteht neben solchen grossen 
Lebertumoren gleichzeitig Ascites, so ist mitunter die untere Grenze 
der Leber durch die Percussion nicht festzustellen. Gerade in solchen 
Fällen, in denen dann die ganze vordere Bauchwand dumpfen Schall 
ergibt, findet sich auch die obere Lebergrenze und die Herzdämpfung 
um einen, selbst zwei Intercostalräume nach oben gerückt. — Haben 
sich in der Leber, nahe der Oberfläche des Organes, grössere Ge- 
schwülste entwickelt — hauptsächlich Carcinom, Abscess und Echi- 
nococcus kommen hier in Betracht - so wird die Form der Leber- 
dämpfung eine unregelmässige, indem entsprechend dem Sitze der 
Geschwulst die Grenzen der Dämpfung unregelmässige oder halb- 
kreisförmige Ausbuchtungen erleiden. Schliessen sich solche nach 
oben convexe Dämpfungsfiguren an die obere Lebergrenze an, ragen 
sie, wie mitunter bei Echinococcus, bis zur 3. oder gar 2. Rippe 
hinauf, so sind Verwechselungen mit circumscripten Lungenerkran- 
kungen, namentlich aber mit abgesackten pleuritischen oder pento- 
nitischen (zwischen Diaphragma und convexer Leberoberfläche) Ex- 
sudaten oft unvermeidlich. Ein sehr lehrreicher Fall der Art, in 



Dislocation der Lebcrdäiripfung. 



141 



dem erst durch die Probepunction die Zweifel gelöst wurden, ob 
eine an der rechten Vorderfläche des Thorax bis hinauf zur 2. Rippe 
sich erstreckende Dämpfung- auf einen in der in toto vergrösserten 
Leber befindlichen Echinococcussack oder ein abgesacktes pleuriti- 
sches Exsudat zu beziehen sei, findet sich bei Frerichs (1. c. S. 61 ff.) 
erzählt. Trotzdem in diesem Falle die rechtsseitigen Intercostal- 
räume verstrichen waren und fluctuirten, trotzdem das Herz nach 
links verschoben und ein inspiratorisches Abwärtstreten der Leber 
nicht bemerkbar war, hatte es sich nicht um ein pleuritisches Ex- 
sudat, sondern um eine vom oberen Theil des rechten Leberlappens 
ausgegangene colossale Echinococcuscyste gehandelt. 

An den unteren Rand einer vergrösserten Leberdämpfung schliesst 
sich zuweilen eine halbkreisförmige oder birnförmige, nach unten 
convexe Dämpfungsfigur an. Der Sitz dieser Dämpfung an der der 
Incisura pro vesica fellea entsprechenden Stelle (am unteren Leber- 
rand 3 — 5 Ctm. nach rechts von der Mittellinie) erlaubt dieselbe 
auf die Gallenblase zu beziehen. Nach Gerhardt lässt sich 
auch bei Gesunden die Gallenblase percutiren, wenn Magen und 
Darm leer sind. 

Dislocation der Leberdämpfung. Sehen wir von den 
Verschiebungen ab, welche die Leberdämpfung durch Nieren- oder 
Retroperitonealtumoren u. dgl. in völlig unregelmässiger Weise er- 
leidet, so bleiben eine Anzahl von Erkrankungen der Brust- un d 
Bauchhöhle übrig, bei denen die Dislocation der Leberdämpfung 
einen typischen Charakter hat. Hierher gehören Emphysem, Pneumo- 
thorax, pleuritisches und pericarditisches Exsudat, welche die Leber- 
dämpfung nach unten, Ascites, Meteorismus etc., Schrumpfung der 
rechten Lunge, welche die Leberdämpfung nach oben dislociren. 
Wie bereits erwähnt, ist dabei als Regel zu betrachten, dass bei 
Verschiebung nach oben wegen der gleichzeitig eingeleiteten Kanten- 
stellung die Dämpfung verkleinert, bei Verschiebung nach unten da- 
gegen vergrössert wird. Es ist deshalb ein richtiges Urtheil über 
' die Grösse der Leber unter solchen Verhältnissen nur schwierig zu 
gewinnen. 

Das Emphysem dislocirt nur dann, wenn es höhere Grade 
erreicht und zum Tiefstand der Zwerchfellskuppel geführt hat, die 
Leberdämpfung nach unten, während es sich bei geringeren Graden 
der Erkrankung nur um Verkleinerung der absoluten Dämpfung durch 
Herunterrücken ihrer oberen Grenze handelt. Steht , dagegen bei 
stark entwickeltem Emphysem die Kuppel des Zwerchfelles tiefer, 
so findet sich nicht nur die obere, sondern auch die untere Grenze 



Specieller Theil. Percussion der Leber. 

der absoluten Leberdämpfung nach unten verschoben, die Höhe der 
absoluten Leberdämpfung normal oder, auch ohne Volumszunahme 
'der Leber, vergrössert, die relative Leberdämpfung dagegen abnorm 
niedrig oder völlig fehlend. Percutirt man in solchen Fällen in der 
Parasternal- oder Mammillarlinie nach abwärts, so bleibt der Schall 
selbst bei starker Percussion gleich laut und hell oder wird selbst 
nach unten zu noch lauter, bis er plötzlich an der 7. oder 8. Rippe 
in dumpfen Schall überspringt. 

Bei Pleuritis exsudativa erleidet die Leber verschieden- 
artige Verschiebungen, je nachdem das Exsudat die rechte oder linke 
Pleurahöhle betrifft. Bei rechtsseitigem Exsudat fand ich in 
einigen Fällen, so lange nur geringe Mengen Flüssigkeit nachge- 
wiesen werden konnten, an der vorderen Seite des Thorax die Lun- 
genlebergrenze an normaler Stelle , die untere Lebergrenze dagegen 
höher stehend, die Leberdämpfung somit verkleinert. Es han- 
delt sich dabei wohl um eine Art Kantenstellung, in welche die 
Leber durch den einseitig auf ihren hinteren Abschnitt wirkenden 
Druck der Flüssigkeit geräth. Ganz anders, wenn durch ein massen- 
haftes rechtsseitiges Exsudat die Kuppel des Zwerchfelles abgeflacht 
oder das letztere gar convex nach der Bauchhöhle zu vorgewölbt 
wird so dass der unterste Theil des Diaphragma unter dem Rippen- 
bogen hervortritt. Entsprechend dem Grade der Abflachung oder 
gar Abwärtswölbung des Zwerchfelles wird dann der untere Rand 
des rechten Leberlappens nach unten dislocirt, so dass er m der 
Mittellinie bis an oder unter den Nabel, in der verlängerten rechten 
Mammillarlinie noch tiefer zu stehen kommen kann (Taf. XXI te). 
Die untere Grenze des linken Lappens verhält sich in den einzelnen 
Fällen verschieden. Sie kann sich in normaler Höhe, oder wegen 
der hebelartigen Hebung des linken Lappens am ligam. Suspensorium 
sogar höher als gewöhnlich finden. ' In anderen Fällen dagegen, 
wenn das sehr massenhafte Exsudat das Mediastinum nach links 
gedrängt hat und nun auch den linken Leberlappen mit seinem 
Drucke belastet, wird der untere Rand der Leberdämpfung auch 
links von der Mittellinie tiefer stehend getroffen. Immer aber ist 
die untere Grenze rechts verhältnissmässig weiter nach unten geruckt, 
wie links, so dass die Grenzlinie ungewöhnlich schräg von rechts 
unten nach links oben verläuft (Taf. XXI, AO. Die obere Grenze 
der Leberdämpfung ist nicht zu bestimmen, weil sich der dumple 
Schall der Leber von der Exsudatdämpfung nicht abgrenzen lasst. 
- Viel weniger ausgesprochen ist die Dislocation;der Leberdämpfung 
bei linksseitigen pleuritischen Exsudaten; dabei findet sich haupt- 



Dislocation der Leberdämpfung. 



l 13 



sächlich der untere Band des linken Lappens nach unten, gleich- 
zeitig aber das ganze Organ nach rechts gedrängt; bei sehr massen- 
haften Exsudaten kann dabei der ganze linke Lappen nach rechts 
von der Medianlinie zu liegen kommen (Feemchs). Das letztere 
Verhältniss wird sich mir durch die Palpation, nicht aber durch die 
Percussion feststellen lassen; denn die Dämpfung des linken Leber- 
lappens wird nach links hin ohne Grenze in diejenige Dämpfung über- 
gehen, welche dem nach unten vorgebauchten Zwerchfell entspricht. 

Genau dieselben Verschiebungen, wie beim pleuritischen Exsu- 
dat, erleidet die Leberdämpfung bei Pneumothorax oder Pyo- 
pneumothorax. Nur lässt sich in diesen Fällen, wenn die Er- 
krankung die rechte Brusthälfte betrifft, auch die obere Grenze der 
Leberdämpfung entsprechend einer Linie feststellen, in welcher der 
laute, in der Eegel nicht-tympanitische Schall des pneumothoracischen 
Baumes in den dumpfen Schall der Leber überspringt (Taf. XXIII). 
Auch bei Pyopneumothorax wird, so lange die Menge der Flüssig- 
keit nicht eine sehr bedeutende ist, wenigstens in der Bückenlage 
des Untersuchten die Feststellung der oberen Lebergrenze gelingen. 

Flüssigkeit im Herzbeutel ist ebenfalls im Stande, den 
unteren Band der Leberdämpfung, namentlich den des linken Lappens, 
nach abwärts zu verschieben. 

Dislocationen der Leberdämpfung nach oben in Folge 
von Ascites, Ovarientumoren, Meteorismus und ähnlichen Zuständen, 
welche den Inhalt der Bauchhöhle vergrössern, erfolgen meist in der 
Weise, dass lufthaltige Darmschlingen, welche bei Ascites auf der 
Flüssigkeit schwimmen oder durch irgend einen Tumor gegen das 
rechte Hypochondrium gedrängt werden, die Leber gegen die Brust- 
höhle hinauftreiben. Hierbei wird meist die Leber in Kantenstellung 
versetzt. In Folge davon beginnt die absolute Leberdämpfung um 
einen oder zwei Intercostalräume höher oben und bleibt in geringerer 
Ausdehnung als unter normalen Verhältnissen nachweisbar, wenn sie 
nicht in der Mittel- und Mammillaiiinie , selten in der Axillarlinie, 
völlig verschwindet (S. Meteorismus und Ascites). Oberhalb der ab- 
soluten Dämpfung bleibt dabei in der Begel eine ungewöhnlich breite 
Zone relativ gedämpften Schalles nachzuweisen. 

Damit sind die wichtigsten Vorkommnisse erschöpft, welche 
Vergrösserung , Verkleinerung, Dislocation der Leberdämpfung ver- 
ursachen. Bei der Complicirtheit der Verhältnisse mag der Versuch 
gerechtfertigt erscheinen, in einem zusammenfassenden Eück- 
blicke das Verhalten der oberen und unteren Lebergrenze bei ver- 
schiedenen Erkrankungen in der Weise schematisch zu skizziren, 



144 Specieller Theil. Percussion der Milz. 

dass wir angeben, an welchen krankhaften Zustand zu denken sei, 
je nachdem bei normalem, zu tiefem oder zu hohem 
Stande der unteren Grenze der absoluten Leberdäm- 
pfung die obere normal, zu hoch oder zu tief getroffen 
w i r d. 

1. Die untere Grenze steht normal. 

a) Die obere hoch: Vergrösserung der Leber nach oben; 
mittelgrosses pleuritisches Exsudat, dessen Dämpfung sich 
an die der Leber anschliesst; Vergrösserung der Leber mit 
gleichzeitiger Dislocation nach oben (z. B. hyperämische 
oder amyloide Leberschwellung bei bestehendem Ascites). 

b) Die obere tief: Emphysem mässigen Grades; dabei ist 
die Höhe der relativen Dämpfung normal oder vergrössert. 

2. Die untere Grenze steht zu tief. 

a) Die obere hoch: Sehr bedeutende Vergrösserung der 
Leber; grosses pleuritisches Exsudat. 

b) Die obere normal: Vergrösserung der Leber; anomale 
Stellung derselben, wobei sie in eine der Kantenstellung 
entgegengesetzte Stellung tritt (Fettleber, Schnürleber). 

c) Die obere tief: Hochgradiges Emphysem; Pneumo- 
thorax; in beiden Fällen fehlt die relative Dämpfung oder 
ist kleiner. 

3. Die untere Grenze steht zu hoch. 

a) Die obere hoch: Dislocation nach oben. 

b) Die obere normal: Verkleinerung der Leber; Kanten- 
stellung ohne bedeutende Dislocation. 

4. Die absolute Leberdämpfung fehlt völlig. 
Kantenstellung der Leber bei Meteorismus und Ascites ; Ein- 
lagerung von lufthaltigen Darmtheilen oder frei in die Peri- 
tonealhöhle ergossenem Gas zwischen die convexe Fläche 
der Leber und Bauchwand. 



V. Die Percussion der Milz. 



Anatomische Vorbemerkungen. 



1 i:> 



Dissert. Giessen. 1848. S. 45— 52. — Bambergen, in Virchow's spec. Pathol. u. 
Therapie. Bd. VI, 1. S. 645 ff. 1855. — Gerhardt, Der Stand des Diaphragma. 
Tübingen. 1860. S. 53 ff.; Lehrbuch der Auscultation und Percussion. III. Aufl. 
Tübingen. 1876. S. 148 ff. u. 334. — Schuster, Die Percussion der Milz Inaug.- 
Dissert. Giessen. 1866. — P. Niemeyer, Handbuch d. theoretischen u. klinischen 
Percussion u. Auscultation etc. I. Bd. 1868. S. 151 u. 166. — Mosler, Pathologie 
und Therapie der Leukämie. 1872. S. 194 — 201 und in Ziemssen's spec. Pathol. 
und Therapie. Bd. VIII : Krankheiten des chylopoetischeu Apparates. II. S. 47. — 
Guttmann , Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden etc. Berlin. 1872. 
3. Aufl. 1878. S.361. — Leichtenstern, Physikalisch-diagnostische Bemerkungen 
zu H. von Luschka's Lage der Bauchorgane des Menschen. Deutsche Klinik. 
1873. Nr. 26 u. 27. — Weil, Ueber das Vorkommen des Milztumors bei frischer 
Syphilis, nebst Bemerkungen über die Percussion der Milz. Deutsches Archiv für 
klin. Medicin. 1874. Bd. XEI. S. 317 ff. — Joseph Meyer, Ueber Milzpercussion. 
Charite-Annalen. Neue Folge. I. (Jahrgang 1874) Berlin. 1876. S. 378 ff. — Fer- 
ber, Situsphantom etc. S. 52. 

Die Percussion der Milz ist deshalb von ganz besonderer Be- 
deutung-, weil wir zur Erkennung nur massiger Vergrösserungen des 
Organes ausschliesslich auf diese Methode der Untersuchung ange- 
wiesen sind, und weil der sichere Nachweis einer Milzvergrösserung 
für die Diagnose der verschiedenartigsten Erkrankungen, namentlich 
der Infectionskrankheiten , schwer ins Gewicht fällt. Umgekehrt 
führt die ungegründete voreilige Annahme eines Milztumors nur allzu 
leicht zu falschen Diagnosen. Man kann wohl behaupten, dass bei 
der differentiellen Diagnose zwischen fieberhaftem Magendarmkatarrh 
und beginnendem Typhus diejenigen, welche die Percussion der 
Milz überhaupt nicht in Anwendung ziehen, weniger leicht einen 
Irrthum begehen, als andere, die dabei auf die Grösse der Milzdäm- 
pfung entscheidendes Gewicht legen, aber in der Technik der Milz- 
percussion wenig Uebung besitzen, oder trotz vollendeter Technik 
in der Beurtheilung der gewonnenen Dämpfungsgrenzen nicht die 
nöthige Vorsicht obwalten lassen. Den Ergebnissen der Percussion 
schicken wir auch hier die topographisch - anatomischen Daten vor- 
aus, wie sie durch die Untersuchungen von Luschka und Braune 
wohl endgiltig festgestellt sind. 

Anatomische Vorbemerkungen. 

Die Milz liegt, zwischen Diaphragma, linke Niere und den nach 
rückwärts schauenden Umfang des Magens eingeschoben, im linken 
Hypochondrium zwischen 9. und 11. Rippe, mit ihrem schräg von 
hinten und oben nach vorn und unten gerichteten Längsdurchmesser 
dem Verlaufe dieser Rippen folgend. Man unterscheidet an dem 
Organ ein oberes Ende (Taf. II, g), welches höchstens 2 Ctm. vom 
Körper des 10. Brustwirbels entfernt liegt, und ein vorderes Ende //, 
welches dem der Mittellinie am nächsten liegenden Punkte entspricht, 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 10 



j4ß Specieller Theil. Percussion der Milz. 

Wo die Milz eine ovale Gestalt hat, kann man ausser von dem 
oberen hinteren und vorderen Ende nur noch von zwei Rändern 
reden, einem vorderen (margo crenatus) und einem hinteren (margo 
obtusus), die am vorderen Ende abgerundet in einander übergehen. 
Das vordere Ende findet sich nach der Darstellung Luschka's etwa 
in der Axillarlinie und überschreitet unter normalen Verhältnissen 
nicht die linea costoarticularis , das heisst eine vom linken Sterno- 
claviculargelenk zur Spitze der 11. Rippe gezogene Linie. Der vor- 
dere Rand entspricht dem Verlauf der 9. Rippe; er ist in seinem 
oberen Abschnitt von Lunge bedeckt,' tritt erst in der hinteren Axillar- 
linie unter dem Lungenrand hervor und kreuzt denselben unter 
einem Winkel, den Leichtenstern als Milzlungenwinkel bezeichnet 
hat In diesem Winkel (Taf. II, 0 haben Magen und Colon ihre 
Lage. Der hintere Rand folgt der 11. Rippe und legt sich alsbald 
an den äusseren Rand k der linken Niere in der Weise an, dass er 
diese von ihrem oberen Ende bis gegen die Mitte des lateralen Um- 
fanges hin umgreift. Der hintere Rand der Milz und der äussere 
Rand der linken Niere stossen ebenfalls unter einem Winkel (Taf. II, m) 
an einander (Milznierenwinkel: Leichtenstern), in welchem das 
Colon descendens seine Lage hat. Wo die Gestalt der Milz eme 
mehr rhomboidale ist, folgt ihr vorderer Rand dem Verlauf der 9. 
Rippe noch weiter nach vorn, als bei der ovalen Form und es 
schiebt sich dann, schräg vom vorderen Rand nach hinten und unten 
ziehend zwischen diesen (gi) und den hinteren Rand (gh) der untere 
Rand {ih) ein. Aus der Betrachtung der Taf. II ergeben sich ohne 
weiteres zwei für die Percussion der Milz wichtige Punkte : 1. Etwa 
ein Dritttheil der Milz (das obere Ende, ein Theil des vorderen und 
hinteren Randes) sind von Lunge bedeckt und 2. legt sich der hin- 
tere Rand der Milz an den äusseren Rand der linken Niere in der 
Weise an, dass im Bereiche des grössten Theiles des hinteren Ran- 
des der Milz, so weit er von Lunge unbedeckt ist, Milz und *iere, 
zwei luftleere Organe, an einander stossen. 

Grenzbestimmung der Milz durch die Percussion. 

Es haben sich seit Piorry eine grosse Anzahl von Untersuchern 
mit der Percussion der Milz beschäftigt. Die Resultate sind vielfach 
widersprechende. Es erklärt sich dies zum Theil daraus, dass einige 
Beobachter (Piorry, Conradi, Meyer) auch das von Lunge bedeckte 
Stück der Milz „ herauspercutirt - haben, während andere, und zwar 
die Mehrzahl, sich mit der Umgrenzung des von Lunge unbedeckten 



Grenzbestimiuung der Milz durch die Percussion. Normale Verhaltnisse. 147 

Stückes begnügen, auf die Feststellung der „relativen Milzdämpfung- 1 
dagegen Verzicht leisten. Es würde zu weit führen und auch ohne 
besonderen Werth sein, alle die Controversen über die verschiedenen 
Milzgrenzen hier vorzuführen. Indem ich den Leser, der sich dafür 
interessirt, auf diejenigen Arbeiten verweise, die sich am eingehend- 
sten mit der Percussion der Milz beschäftigen — die Dissertation 
von Schuster, die öfters citirte Abhandlung von Leichtenstern 
und die jüngst erschienene Publication von Meyer — werde ich 
mich in Bezug auf die Percussion der Milz unter normalen Verhält- 
nissen im Folgenden wesentlich an die bereits vor einer Reihe von 
Jahren auf Grund vielfältiger Untersuchungen von mir in Bild und 
Wort gegebene Darstellung halten, welche seitdem von Mosler in 
v. Ziemssen's Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie 
wiedergegeben wurde und dadurch wohl jetzt schon zu allgemeinerer 
Kenntniss gelangt ist. 

a) Normale Verhältnisse. 

Percussion des von Lunge unbedeckten Stückes der 
Milz. Wie bekannt, hat man die Milz in den verschiedensten Situa- 
tionen percutirt; während Piorrt und nach ihm wohl die meisten 
Untersucher ausschliesslich in der rechten Seitenlage percutiren, hat 
Schuster ausser in dieser noch in vier anderen Lagen untersucht, 
nämlich in der Rückenlage, in der Bauchlage, in sitzender Haltung 
und in der von ihm so genannten Diagonallage, welche zwischen 
rechter Seitenlage und Rückenlage die Mitte einhält, v. Ziemssen 
endlich gibt für die meisten Fälle der aufrechten Stellung des Un- 
tersuchten vor allen übrigen Lagen und Stellungen den Vorzug 1 ). 
Da ich aus den nachher zu erörternden Gründen auf die Percussion 
des von Lunge bedeckten Stückes der Milz Verzicht leiste, somit 
von der Wirbelsäule an bis zu demjenigen Punkte, wo der vordere 
Milzrand unter dem Lungenrand hervortritt, (Milzlungenwinkel) keine 
„wahre obere Milzgrenze sondern nur eine Lungenmilzgrenze per- 
cutire, so halte ich nur diejenigen Situationen für empfehlenswerth, 
in denen die Bestimmung der linken unteren Lungengrenze von der 
Wirbelsäule bis in die Axillarlinie leicht gelingt. Aus diesem Grunde 
ist die Rückenlage nur für den Fall zu reserviren, dass der Kranke 
keine andere Lage einnehmen kann. Bauchlage und sitzende Hal- 
tung des Untersuchten bringen für diesen und den Untersuchenden 

1) Tageblatt der 41. Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte. Frank- 
furt a.M. 1867.' S. 117. 

10* 



118 



Specieller Theil. Percussiou der Milz. 



Unbequemlichkeiten mit sich. So bleiben als praktisch verwendbare 
Methoden die Untersuchung bei rechter Seitenlage, Diagonallage und 
im Stehen des Patienten übrig. Bei der rechten Seitenlage kann 
man zwar bequemer die hintere Lungengrenze bestimmen, als bei 
der Diagonallage; es gelingt diese Bestimmung indessen auch bei 
dieser letzteren, wenn der zu Untersuchende in einer mittleren Hal- 
tung zwischen rechter Seitenlage und Rückenlage dem Rande des 
Bettes genähert liegt. Die Diagonallage bietet aber einen Nachtheil 
nicht, dem ich wie Schuster gar nicht so selten bei der rechten 
Seitenlage begegnet bin: bei dieser wird nämlich schon bei norma- 
len Milzen, mehr aber noch bei vergrösserten , die Bestimmung der 
unteren Grenze in der Axillarlinie mitunter dadurch erschwert oder 
unmöglich, dass sich die unteren Rippen und die linke Darmbein- 
schaufel bis zur Berührung nähern. Diagonallage und aufrechte 
Stellung des zu Untersuchenden sind gleichberechtigt. In einem 
Theil der Fälle findet man, wenn der Untersuchte steht, eine deut- 
lichere Begrenzung der Dämpfung namentlich nach vorn und unten, 
als wenn er liegt; in anderen Fällen verhält es sich gerade umge- 
kehrt. Wo es auf Genauigkeit ankommt und sonst angeht, kann ich 
nur dringend empfehlen, in beiden Situationen zu unter- 
suchen, das im Liegen des Patienten gewonnene Resul- 
tat durch die bei aufrechter Haltung gefundene Däm- 
pfungsgrenze zu controliren, und zwar aus dem Grunde, 
weil das eigenthümliche Verhältniss, in welchem die 
in der Diagonal- oder rechten Seitenlage und bei auf- 
rechter Haltung des Untersuchten erhaltenen Däm- 
pfungsfiguren zu einander stehen, im speciellen Falle 
eines der wesentlichsten Kriterien dafür abgibt, dass 
eine in der Lienalgegend aufgefundene normale oder 
vergrößerte Dämpfung wirklich durch die Milz be- 
dingt ist. ■ - . 

Um bestimmte Maasse zu nehmen, die man mit den Ergebnissen 
einer späteren Untersuchung oder mit den bei einer anderen Lage des 
Untersuchten gefundenen Werthen vergleichen will, aber auch abge- 
sehen davon, um die Grenzen der Milzdämpfimg und ihr Verhalten 
zur unteren Lungengrenze etc. klar zur Anschauung zu bringen, mar- 
kirt man die Punkte, welche den in verschiedenen Linien gefundenen 
Uebergangsstellen einer Schallqualität in eine andere entsprechen, und 
verbindet diese Punkte zu Linien. - Percutirt man die Milz bei aut- 
rechter Haltung des Untersuchten, so bestimmt man zunächst 
den Verlauf des unteren linken Lungenrandes in der früher beschrie- 



Percussion des von Lunge unbedeckten Stückes der Milz. 



149 



benen Weise (s. Percussion der Lungen S. 92 u. 93), indem man neben 
der Wirbelsäule, in der Scapular-, der hinteren, mittleren und vor- 
deren Axillarlinie senkrecht von oben nach unten herunterpercutirt 
und in diesen Linien die Punkte markirt, an denen lauter heller 
Lungenschall in dumpfen (Lungenmilzgrenze) oder (nach vorn von 
der mittleren Axillarlinie) in tynipanitischen Schall (Lungenmagen- 
grenze) tiberspringt. Durch Verbindung dieser Punkte erhält man 
die dem unteren Rande der linken Lunge entsprechende Linie db 
(Taf. V) , welche (bei aufrechter Haltung) neben der Wirbelsäule an 
der 11., in der Scapularlinie an der 10., in der mittleren Axillarlinie 
an der 8. Rippe getroffen wird. Unterhalb des Lungenrandes findet 
man bis zu dem in der hinteren (oder mittleren) Axillarlinie ge- 
legenen Punkte e dumpfen (Lungenmilzgrenze), weiter nach vorn 
tympanitischen Schall (Lungenmagengrenze). Percutirt man nun in 
den Axillarlinien senkrecht nach unten, so findet man bei i und k 
Uebergang des dumpfen in lauten tympanitischen Schall. Durch 
Percussion in der Richtung verschiedener nach der Axillarlinie hin 
convergirender Strahlenlinien (punktirt gezeichnet) gewinnt man die 
Punkte fgh, an denen lauter tympanitischer Schall (des Colons oder 
Magens) in dumpfen oder gedämpft tympanitischen Schall übergeht. 
Durch Verbindung aller dieser Punkte entsteht eine an den Lungen- 
rand nach unten sich anschliessende ovale oder von 3 Seiten be- 
grenzte Dämpfungsfigur efghik; der untere Rand dieser Figur lässt 
sich nur noch ein kleines Stück bis / weiter nach hinten verfolgen, 
weil jenseits der Linie lm } in welcher der tympanitische Schall des 
Colon in den dumpfen der Nierengegend übergeht, der Schall nach 
unten vom Lungenrand überall gleichmässig gedämpft ist. Wir be- 
kommen also eine nach hinten offene Dämpfungsfigur efghikl, die, 
wie bei Vergleichung derselben mit Tafel II ersichtlich ist, genau 
dem von Lunge unbedeckten Theil des vorderen Ran- 
des der Milz, deren vorderem Ende, und dem hinteren 
Rand, soweit er sich nicht an den äusseren Rand der 
linken Niere anlegt, entspricht; auch den Milzlungen- und 
Milznierenwinkel finden wir in Taf. V wieder. Die Linie ed ent- 
spricht nicht der wahren oberen Milzgrenze , sondern der Lungen- 
milzgrenze. Die Grösse des Organes wird nach dem verticalen 
Durchmesser der Dämpfung in der Axillarlinie, also nach der Länge 
der Linie sowie nach der Entfernung des vorderen Endes der 
Dämpfung von der Costoarticularlinie oder dem Rippenbogen be- 
stimmt. — Was nun die genaueren Grenzen der normalen Milzdäm- 
pfung anlangt, so fand ich bei aufrechter Haltung den Lungenmilz- 



150 



Speciellcr Thoil. Percussion der Milz. 



winkel in der Regel in der hinteren Axillarlinie, oder zwischen ihr 
und der mittleren in der Höhe der 9. Rippe, seltener des 9. oder 
8. Intercostalraumes ; die Entfernung der unteren Milzgrenze von der 
oberen in jener Verticalen betrug durchschnittlich 5>/>— 6 '/•->, mit- 
unter bis zu 7 Ctm. Das vordere Ende der Milz, d. h. der der 
Medianlinie am nächsten gelegene Punkt der Dämpfung blieb hin- 
ter der Cgstoarticularlinie zurück, oder erreichte dieselbe höchstens, 
blieb somit vom Rippenbogen 4—6 Ctm. entfernt. Wenn man über- 
haupt die linea costoarticularis oder den Rippenbogen als Anhalts- 
punkte für die Lage der vorderen Grenze der Milz benutzen will, 
so wird man sich daran erinnern müssen, dass, wie Schuster her- 
vorgehoben hat, wegen der ungleichen Länge der 11. Rippe an 
verschiedenen Skeletten, das untere Ende der linea costoarticularis 
bald weiter nach vorn, bald weiter nach hinten fällt. Ferner än- 
dert sich aber auch, worauf Leichtenstern hingewiesen hat, die 
Entfernung der Costoarticularlinie von der Wirbelsäule mit dem 
Thoraxumfang, und zwar nicht in demselben Sinne, wie die Grösse 
der Milz. Die letztere, in ihrer Länge vom Thoraxumfang ziem- 
lich unabhängig, mit ihrem binteren Ende regelmässig in nächster 
Nähe der Wirbelsäule' liegend, wird vielmehr bei umfangreichem 
Thorax die linea costoarticularis nicht erreichen, bei sehr schmalem 
Brustkorb diese Linie überragen. — Zur Umgrenzung der Milzdäm- 
pfung führt bald scbwache bald starke Percussion leichter zum Ziel. 
Während die Lungenmilzgrenze zwischen Axillar- und Scapularlinie 
in der Regel bei mittelstarker Percussion sicherer getroffen wird, 
gelingt die Abgrenzung der Dämpfung vom tympanitischen Schalle 
des Magens und Colons, falls diese Organe stark gashaltig sind, viel 
leichter bei scbwacher als bei starker Percussion, bei welch' letzterer 
durch die Milz bindurch die dahinter gelegenen lufthaltigen Organe 
erschüttert werden, so dass deren tympanitischer Schall die Milz- 
dämpfung entweder zu klein erscheinen oder auch völlig verschwin- 
den lässt. Umgekebrt fallen die Schallunterschiede bei starker Per- 
cussion deutlicber aus, wenn Magen und Colon selbst, etwa wegen 
vorwiegend festen oder flüssigen Inhaltes, einen nur wenig intensiven 
(gedämpft) tympanitischen Schall geben. — Innerhalb der Milzdäm- 
pfungsfigur selbst ist der Schall nur selten völlig dumpf; er hat 
meist tympanitischen Beiklang, der besonders gegen die Ränder hin 
deutlicher hervortritt. Die Grenzen des Organes sind deshalb, ähn- 
lich wie beim unteren Leberrand, dorthin zu setzen, wo der tym- 
panitische Schall hell und laut wird, oder besser, wo der laute 
tympanitische Schall des Magens und Colons anfängt, gedämpft zu 



Percussion des von Lunge unbedeckten Stückes der Milz. 



151 



werden, wenn man von diesen Organen ausgehend gegen die Milz 
zu percutirt. 

Wesentlich anders, als bei aufrechter Haltung (und Rückenlage) 
gestaltet sich die Milzd'ämpfung bei rechter Seiten- oder Dia- 
gonallage des Untersuchten, und zwar betreffen diese Verände- 
rungen weniger Form und Grösse der Dämpfung, als deren Verhält- 
niss zu den Thoraxwandungen. Nach dem, was an früherer Stelle 
(S. 97) über die passive Mobilität des unteren Lungenrandes ange- 
geben wurde, ist klar, dass beim Uebergang zur rechten Seiten- 
lage die Lungenmilzgrenze um 2 — 4 Ctm. herabrückt; gleichzeitig 
rückt auch der Milzlungenwinkel und das vordere Ende der Milz 
weiter nach vorn und unten, so dass der erstere in die mittlere oder 
vordere Axillarlinie auf die 9. Rippe, seltener den 8. Intercostalraum, 
das vordere Ende in die Costoarticularlinie zu liegen kommt, oder 
dieselbe sogar nach vorn überschreitet. Der untere Rand der Milz- 
dämpfung steigt nicht soweit herunter, als die Lungenmilzgrenze. In 
Folge davon erscheint der verticale Durchmesser der Milzdämpfung 
um etwa 1 Ctm. kleiner, als bei aufrechter Haltung. Die ganze Fi- 
gur erscheint mehr horizontal gelagert, als bei dieser. Besser, als 
jede Beschreibung erläutert ein Blick auf Taf. IX die Verschiebung, 
welche die bei aufrechter Haltung des Untersuchten entworfene Däm- 
pfungsfigur fyh beim Uebergang zur rechten Seitenlage erleidet (f'g'h). 
Es stimmen somit die Ergebnisse meiner Untersuchungen mit denen 
Gerhardt's (Stand des Diaphragma S. 56) überein, nur dass ich das 
absolute Maass der Verschiebung etwas weniger ausgiebig finde, als 
dieser Beobachter. 

Meine Beschreibung und Zeichnung der Milzdämpfung in auf- 
rechter Haltung und Seiten- oder Diagonallage gründet sich auf eine 
grosse Anzahl von Einzelfällen, in denen sich die Milzdämpfung in 
diesen verschiedenen Situationen genau umgrenzen Hess. Geringfügige 
Abweichungen von dem geschilderten Verhalten sind ausserordentlich 
häufig. So findet man nicht selten statt einer ovalen Figur eine von 
drei Seiten begrenzte, entsprechend der rhomboidalen Gestalt der 
Milz. In anderen Fällen erscheint namentlich bei aufrechter Haltung 
des Untersuchten das Oval, von dem die Milzdämpfung einen Ab- 
schnitt darstellt, mit seiner Längsaxe mehr vertical gestellt. Doch 
ist dies so selten der Fall, dass ich nach den Resultaten der Per- 
cussion mit Gerhardt, v. Bamberger, Conradi gegen Hamernjk 
und Schuster eine derartige Lagerung der Milz, wobei ihr Längs- 
durchmesser etwa der 10. Rippe parallel verläuft, als die Regel, eine 
mehr verticale Richtung ihres Längsdurchmessers dagegen als Aus- 



L52 



Specieller Theil. Percussion der Milz. 



nähme bezeichnen muss. — Andere Abweichungen von dem geschil- 
derten Verhalten sind durch Altersdifferenzen der untersuchten In- 
dividuen bedingt. Entsprechend dem tieferen Stande der Lungen- 
milzgrenze finden wir constant im höheren Alter den oberen Rand 
der Milzdämpfung tiefer, die Milzdämpfung selbst kleiner, als bei 
Individuen in mittleren Lebensjahren. 

Von der allergrössten praktischen Bedeutung ist die genaueste 
Kenntniss aller Verhältnisse, unter denen die percussorisch e 
Begrenzung der Milz nach der einen oder anderen Seite hin 
erschwert oder unmöglich wird, oder in denen zwar wohl eine 
in der Milzgegend vorhandene Dämpfung sich genau abgrenzen lässt, 
die gefundenen Grenzen aber keineswegs den Rändern 
der Milz entsprechen. 

Zunächst sind die Fälle gar nicht so selten, in denen bei nor- 
malem Stande der linken unteren Lungengrenze eine Milzdäm- 
pfung überhaupt nicht, oder nur in sehr beschränktem 
Umfang nachweisbar bleibt. Es springt dann in der Seiten- 
wand des Thorax der nicht- tympanitische Lungenschall in lauten 
tympanitischen Schall über. Schuster konnte diesen Befund in 80 
Fällen fünfmal, ich selbst noch häufiger machen. Doch war diesem 
Mangel der Milzdämpfung in der Regel durch sehr schwache Per- 
cussion abzuhelfen. Solche Zustände verkleinerter oder selbst man- 
gelnder Milzdämpfung bei völlig gesunden Menschen sind meist nur 
vorübergehend und beruhen wohl auf bedeutendem Gasgehalt der 
den vorderen und hinteren Rand der Milz umgebenden Eingeweide 
(Magen und Colon). Sie sind praktisch weniger wichtig und führen 
nicht so oft zu falschen Diagnosen, als jene ausserordentlich häufigen 
Fälle, in denen man bei ganz gesunden Menschen in der Lienal- 
gegend eine weit über die normalen Grenzen ausge- 
breitete Dämpfung findet. Es ist mir unzählige Mal passirt, 
dass ich bei Gesunden oder Kranken, deren Milzdämpfung seit 
Wochen zu verschiedenen Tageszeiten von mir untersucht worden 
war und stets normale Grenzen hatte erkennen lassen, mit einem 
Male eine Dämpfung in der Milzgegend coustatiren konnte, die 
10 Ctm. breit war und sich nach vorn bis an den Rippenbogen er- 
streckte. Wenn ich dann nach wenigen Stunden wieder normale 
Grenzen der Milzdämpfung nachweisen konnte, so war natürlich die 
Annahme eines Milztumors ein leicht zu vermeidender Irrthum. Solche 
Erfahrungen muss man sich vor Augen halten, wenn bei einem 
Kranken, den man zum ersten Male sieht, bei dem fieberhafte Er- 
scheinungen, Kopfschmerz, Schwindel, Durchfälle etc. einen Typhus 



Percussion des von Lunge unbedeckten Stückes der Milz. 



153 



wahrscheinlich und einen Milztumor als die Diagnose stutzendes 
Moment willkommen erscheinen lassen, eine ausgebreitete Dämpfung 
in der Milzgegend existirt. Dann ist die Verlockung gross, die 
„ vergrösserte Dämpfung in der Milzgegend" für eine vergrösserte 
Milzdämpfung zu nehmen; nur die Erwägung, dass ebenso gut wie 
bei Gesunden, auch bei irgend welchem Kranken sich eine ver- 
grösserte Dämpfung in der Milzgegend finden kann, die nach einigen 
Stunden wieder verschwunden ist, wird von Ubereilten Schlüssen 
zurückhalten. Die Kriterien, mittelst deren man zuweilen im Stande 
ist, einen solchen „scheinbaren Milztumor" von einem wirklichen 
zu unterscheiden, sind in vielen Fällen hinfällig und ich scheue 
mich nicht, offen auszusprechen, dass ich auf eine bei ein- 
maliger Untersuchung vorgefundene vergrösserte D äm- 
pfung in der Lienalgegend hin mich in keiner Weise 
zur Annahme eines Milztumors für berechtigt halte. 1 ) 
Bei Befolgung dieses Grundsatzes war ich allerdings sehr häufig in 
der Lage, mit meinem Urtheil über die Grösse der Milz und den 
darauf basirten Schlüssen während einiger Tage zurückhalten zu 
müssen ; ich habe mich dafür aber auch nicht in die Notwendigkeit 
versetzt gesehen, einen von mir diagnosticirten Milztumor am näch- 
sten Tage verschwunden zu finden und die etwa auf Typhus ge- 
stellte Diagnose zu widerrufen. — Ich halte es nicht nur im Inter- 
esse der Diagnostik, sondern auch der Statistik gewisser Krankheiten 
und der richtigen Beurtheilung therapeutischer Maassnahmen für an- 
gezeigt, auf die Schwierigkeit, um nicht zu sagen Unmöglichkeit, 
aus einer bei einmaliger Untersuchung aufgefundenen vergrösserten 
Dämpfung in der Lienalgegend eine Vergrösserung der Milz mit 
Sicherheit zu erkennen, nachdrücklicher hinzuweisen, als dies bisher 
geschehen ist. Den Vorwurf, die Milzpercussion in Misscredit brin- 
gen zu wollen, brauche ich wohl nicht zu befürchten; ich glaube 
vielmehr im Gegentheil durch rücksichtsloses Aufdecken der Fehler- 
quellen einer Untersuchungsmethode die Verwendbarkeit derselben 



1) Gern stehe ich hinter jenem Schüler Piorry's zurück, der nach dem Zeug- 
niss seines Lehrmeisters (Tratte - de plessimelrisme etc. Paris. 1866. p. 119), trotz- 
dem er zum ersten Mal in seinem Leben percutirte, an einer seit 30 Jahren an 
Intermittens leidenden Kranken nicht nur dem ganzen Auditorium die Grenzen 
der 13 Ctm. langen, 6 Ctm. breiten Milz „du premier coup" vorpercutirte, son- 
dern, was noch mehr Talent verräth, eine Minute, nachdem der Patient drei 
Esslöffel voll Extrait de berberis genommen, eine Verkleinerung der Milz nach- 
weisen und demonstrlren konnte, welche nach vorn 2 Ctm., nach oben 8 Millim., 
nach unten 2 Millim. betrug! 



154 



Specicller Thcil. Percussion der Milz. 



zu fördern. — Die grosse Häufigkeit jener ausgebreiteten Dämpfun- 
gen in der Milzgegend, welche so leicht zur voreiligen Annahme 
eines Milztumors verführen, findet in deren Entstehungsmodus eine 
hinreichende Erklärung. Im Milzlungenwinkel und längs des vor- 
deren Randes der Milz liegt, je nachdem der Magen nur mässig oder 
stark ausgedehnt ist, Colon transversum oder Magen. Sind nun diese 
Organe nicht lufthaltig, sondern mit festen oder flüssigen Substanzen 
erfüllt, so liefern sie einen Schall, dessen Qualität sich von dem der 
Milz in nichts unterscheidet. Es geht dann die Milzdämpfung ohne 
Grenzen in die Dämpfung dieser Organe über und erscheint dadurch 
vergrössert. Ebenso kann die Bestimmung des vorderen Endes der 
Milz und ihres unteren Randes dadurch unmöglich oder fehlerhaft 
werden, dass der diese Theile umgebende Abschnitt des absteigen- 
den Colon mit Kothmassen angefüllt ist; in solchen Fällen wird man 
bei nüchternem Magen oder nach einer ausgiebigen Darmentleerung 
die zuvor vergrösserte Dämpfung der Milzgegend normal finden. 
Aber auch bei lufthaltigem Magen und Colon kann, worauf Braune, 
Luschka, Leichtenstern und Meyer die Aufmerksamkeit gelenkt 
haben, längs des vorderen Randes der Milz gedämpft tyrnpanitischer 
oder dumpfer Schall getroffen werden, wenn ein sehr fettreiches 
Omentum majus sich bis zum linken Ende des Quercolons erstreckt 
und das letztere von der Thoraxwand abdrängt. — In manchen 
Fällen erweckt schon die Form der vergrößerten Dämpfung gerech- 
tes Misstrauen gegen die Annahme, dass dieselbe durch die Milz be- 
dingt sei. So wird man z. B. nicht leicht irre gehen, wenn man 
eine Dämpfung, die nur 5-6 Ctm. breit ist, sich aber bis an den 
Rippenbogen erstreckt, oder eine solche, die bei einer Breite von 
11 Ctm. die lin. costoarticularis nicht überschreitet, als scheinbaren 
Milztumor auffasst. Aber der scheinbare Milztumor kann auch die 
Gestalt der normalen Milzdämpfung in vergrösserten Umrissen wie- 
dergeben, so dass die Form der Dämpfung allein zur Unterscheidung 
beider nicht ausreicht. In vielen Fällen führt dann die vergleichende 
Percussion in verschiedenen Situationen zum Ziele. Wenn die in 
der rechten Seiten- oder Diagonallage vergrösserte Dämpfung im 
Stehen normalen Grenzen Platz macht oder umgekehrt, so ist da- 
durch der Milztumor als ein scheinbarer charakterisirt, während eine 
in beiden Situationen gleich vergrösserte Dämpfung dennoch nicht 
nothwendig durch die Milz bedingt sein muss. Sie lässt sich dann 
als Pseudomilztumor zuweilen erst durch eine zu verschiedenen Zei- 
ten, namentlich bei nüchternem Magen und entleertem Dickdarm 
wiederholte Untersuchung erweisen. Der wahre Milztumor liefert 



Mobilität der Milzdämpfung. 



155 



in Bezug auf seine Breite, sein Verhalten zur lin. costoarticularis 
bei wiederholter Percussion annähernd dieselben Werthe; die Gren- 
zen des scheinbaren sind durch ihre grosse Wandelbarkeit gekenn- 
zeichnet. 

Mobilität der Milzdämpfung. Die Verschiebungen, welche 
die Milzdämpfung bei Lage Veränderungen erleidet, wurden be- 
reits bei Beschreibung der Percussionsmethoden besprochen. Es er- 
übrigt daher nur noch der respiratorischen Verschiebungen 
der Milzdämpfung in Kürze zu gedenken. Dieselben wurden bereits 
von Gerhardt (Stand des Diaphragmas S. 55) ausführlich dargestellt. 
Mit jeder Inspiration wird die Milzdämpfung verkleinert und kommt 
tiefer zu stehen, während das vordere Ende des Organes bald un- 
verrückt bleibt (nach Gerhardt die Regel), bald um 1—2 Ctm. 
nach vorn und unten sich bewegt. Das Herabsteigen des unteren 
Randes entspricht dem Herabrücken des ganzen Organes durch die 
Contraction des Zwerchfelles ; der untere Rand findet sich nach mög- 
lichst tiefer Inspiration etwa 1 Ctm., der obere aber um 3-4 Ctm. 
tiefer als zuvor. Die Gründe der bedeutenderen Excursion des oberen 
Randes sind dieselben, die bei der respiratorischen Verschiebung 
der Leberdämpfung erörtert wurden. Wird in rechter Seitenlage 
eine tiefe Inspiration vollführt, so verschwindet die Milzdämpfung 
bis auf einen schmalen Streifen völlig (s. Taf. IX). Bei tiefer Ex- 
spiration rückt die Milzdämpfung in die Höhe und wird, weil die 
untere Grenze einen viel kleineren Weg zurücklegt als die obere, 
vergrössert. 

Relative Milzdämpfung. Percussion der ganzen 
Milz. Es wurde gelegentlich der relativen Herz- und Leberdäm- 
pfung, ebenso in dem Kapitel über starke und schwache Percussion 
zu wiederholten Malen hervorgehoben, dass ein hinter einem luft- 
haltigen Organe in der Tiefe gelegenes luftleeres den Schall des 
ersteren nicht zu dämpfen vermöge. Wir haben nachzuweisen ver- 
sucht, dass die geringere Intensität des Schalles in der Gegend der 
sogenannten relativen Herz- und Leberdämpfung vielmehr auf die 
geringere Dicke des Lungenparenchyms zu beziehen sei und haben 
für die Richtigkeit dieser Anschauung unter anderem namentlich in 
den S. 48 erwähnten Experimenten, sowie in der Thatsache den Be- 
weis erblickt, dass die Grenzen der relativen Herz- und Leberdäm- 
pfung nicht den anatomischen Grenzlinien dieser Organe, sondern 
den Lungenrändern entsprechend verlaufen. Wenn wir dennoch die 
relative Herz- und Leberdämpfung einer eingehenden Betrachtung 
unterzogen haben, so geschah es deshalb, weil zwischen der Lage 



|_5ß Specieller Theil. Percussion der Milz. 

* 

und Grösse der genannten Organe einerseits, dem Verlauf der Lun- 
o-enränder und der Dicke des zwischen Leber oder Herz und Brust- 
wand eingeschobenen, gegen den Lungenrand zu sich allmählich ver- 
jüngenden Lungenparenchyms andererseits derartige Beziehungen be- 
standen, dass gerade dort, wo wesentlich dünnere Lungenschichten 
percutirt werden, in der Tiefe luftleere Organe, Herz oder Leber, 
gelegen sind. 

Ganz anders verhält sich aber die Sache oberhalb 
des hinteren und seitlichen Umfanges der linken unte- 
ren Lungengrenze. Hier befindet sich, wie ein Blick auf Taf. 
II u. III uns belehrt, nur zwischen hinterer (oder mittlerer) Axillar- 
linie und einer Verticalen, welche etwa 4 — 6 Ctm. von der die 
Spitzen der Dornfortsätze verbindenden Linie entfernt parallel mit 
dieser verläuft, hinter der sich verjüngenden Lunge in der Tiefe ein 
luftleeres Organ, die Milz, gelagert. An den übrigen Stellen der 
hinteren und seitlichen Brustregion dagegen, von der Mammillar- bis 
zur Axillarlinie, ebenso hinten unmittelbar neben der Wirbelsäule 
in der Höhe des 10. Brustwirbels findet sich hinter den Randpartien 
der linken Lunge, die hier gegen den Band zu ebenso an Dicke 
abnehmen, wie dort, wo Milz liegt, kein luftleeres Organ in der 
Tiefe, sondern ein für gewöhnlich lufthaltiges, der Magen. — Falls 
also hier oberhalb des Lungenrandes eine relative Dämpfung nach- 
weisbar wird, steht sie mit der Milz in gar keiner Beziehung und 
verdient nichts weniger, als die Bezeichnung der relativen oder tiefen 
Milzdämpfung. — In manchen Fällen findet man in der That bei 
starker Percussion oberhalb des unteren Lungenrandes einen Bezirk 
relativ gedämpften Schalles, der sich etwa von der vorderen Axillar- 
linie bis in die Mitte zwischen hinterer Axillar- und Scapularlinie 
oder bis zur letzteren abstecken lässt (no in Taf. V), dessen obere 
Grenze dem Lungenrande in einer Entfernung von 2—3 Ctm. parallel 
verläuft. In der Scapularlinie dagegen und zwischen ihr und Wirbel- 
säule lässt sich oberhalb des unteren Lungenrandes ebenso wenig 
eine relative Dämpfung des Schalles nachweisen, wie auf der rechten 
Seite (s. Percussion der Leber S. 134). Zwischen vorderer Axillar- 
und Mammillarlinie ist in der Regel oberhalb des linken Lungen- 
randes gleichfalls keine relative Dämpfung nachzuweisen. Bei schwa- 
cher Percussion ist hier der Schall so laut wie höher oben, bei 
starker wird er meist deutlich tympanitisch , weil durch die Lunge 
hindurch der lufthaltige Magen erschüttert wird. Dasselbe Verhalt- 
niss findet sich häufig auch zwischen vorderer Axillar- und Scapular- 
linie, so dass auch hier oberhalb der Lungenmilzgrenze keine rela- 



Relative Milzdämpfung. Percussion der ganzen Milz. 157 

tive Dämpfung existirt. Wenn ich also auch sehr häufig die Linie 
no (Taf. V) durch die Percussion abzustecken vermochte, so war es 
mir doch nur ausnahmsweise möglich, die relative Dämpfung durch 
eine Linie po nach hinten abzugrenzen. In den wenigen Fällen, in 
denen nach hinten von der Linie po der Schall lauter getroffen 
wurde, als vor derselben, fiel diese hintere Grenze gerade hinter die 
grösste Convexität der Rippen, so dass man die vor derselben nach- 
zuweisende stärkere Dämpfung des Schalles als durch die Convexi- 
tät der Rippen bedingt ansehen darf. Mit dem hinteren Ende 
der Milz hat aber po nichts zu schaffen. Das hintere Ende 
der Milz liegt in nächster Nähe der Wirbelsäule , p o aber zwischen 
hinterer Axillar- und Scapularlinie , höchstens in der Scapularlinie 
(Taf. II, III u. V). Ich bin also nicht in der Lage, das von Lunge 
bedeckte Stück der Milz oder gar das hintere Ende derselben heraus- 
zupercutiren. ') Ich glaube, auch andere würden nicht zu der Meinung 
gelangt sein, dies zu vermögen, wenn sie nicht von der Richtigkeit 
der Anschauung durchdrungen gewesen wären, dass ein hinter einem 
lufthaltigen Organ in der Tiefe gelegenes luftleeres den Schall des 
ersteren dämpfe. Wenn man von dieser irrigen Voraussetzung aus- 
geht und, ohne den Verlauf des unteren Lungenrandes zu beachten, 
nachdem die Figur efghikl (Taf. V) entworfen ist, in der Richtung 
einer der muthmaasslichen Längsaxe der Milz parallel gedachten 
Linie nach hinten und oben percutirt, so gelangt man allerdings 
an einen Punkt, an dem der gedämpfte Schall in helleren übergeht ; 
es ist aber willkürlich, diesen Punkt als eine Grenze der Milz auf- 
zufassen und zu einer convex nach hinten und oben schauenden 
Bogenlinie abzurunden. - Ich würde nicht so ausführlich auf die 
Lehre von der tiefen Milzdämpfung eingehen, wenn nicht, wie 
schon früher namentlich Piorry und Conradi, so in jüngster Zeit 
J. Meyer für die Möglichkeit eingetreten wäre, die ganze Milz durch 
die Percussion zu umgrenzen. Es wird ein näheres Eingehen auf 
die Meinung derer, welche die ganze Milz percutiren zu können 
glauben, am ehesten geeignet sein, die Widersprüche aufzudecken, 
in welchen die Angaben dieser Autoren unter einander und zu der 
Grösse und anatomischen Lagerung der Milz stehen. 

Piorry findet bei der Percussion die Milz, die er nach allen 
Seiten völlig umgrenzt, horizontal gelagert (vergl. Atlas de plessi- 
mötrisme Tafel IX und X, ferner Traite de plessimetrisme et d'or- 

1) Anmerkung. Auch Braune (Taf. XV) spricht sich aus anatomischen 
Gründen mit aller Entschiedenheit gegen die Möglichkeit aus, die hintere Grenze 
der Milz durch Percussion zu bestimmen. 



158 



Specieller Theil. Percussion der Milz. 



ganographisme Fig. 56, 57 u. a.J; er gibt an, dass der grösste 
Durehmesser der Dämpfung in horizontaler Richtung, also nach ihm 
der Längsdurchmesser der Milz, 8—9, der verticale Durchmesser der 
Dämpfung, entsprechend der Breite der Milz, 4—41/2 Ctm. beträgt. 
Nun ist aber nach der übereinstimmenden Angabe der verschieden- 
sten Anatomen die Milz durchschnittlich 12 — 13 Ctm. lang und etwa 
7—8 Ctm. breit, liegt nicht horizontal und mit ihrem hinteren Ende 
nicht so weit von der Wirbelsäule entfernt, wie es die Zeichnungen 
Piorry's darstellen. 

Auch die Angaben, die sich bei Conradi über die Milzpercussion 
vorfinden, leiden an Unklarheit. Nachdem dieser Autor das vordere 
Ende der Milz und ihren oberen und unteren Rand etwa in der hin- 
teren Axillarlinie bestimmt, fand er dann in der linea spinadorsalis 
die obere Grenze in der Gegend der 9. Rippe. Die untere Grenze 
in dieser Linie „wurde bis zu einem grossen Grade von Wahrschein- 
lichkeit erzielt, indem eine Linie, parallel mit der oben nachweis- 
baren Milzdämpfung, von dem vorn nachweisbaren unteren Milzrand 
nach innen, hinten und oben gezogen wurde " „ An der Wirbel- 
säule ist die obere Grenze am schwierigsten nachzuweisen, doch ge- 
lang es mir meist." Von einer Abgrenzung nach hinten ist nirgends 
die Rede; es geht aber aus der Art und Weise, wie Conradi die 
Milzdämpfung mass, hervor, dass er das hintere Ende unmittelbar 
an die Wirbelsäule verlegte. Er bestimmte nämlich die Länge der 
Milz auf zweierlei Weise, zunächst den convexen Durchmesser der 
Dämpfungsfigur, indem er mit dem Bandmaasse die Entfernung des 
vorderen Milzendes von den process. spinos. mass, dann den geraden 
Durchmesser derselben mittelst eines tasterzirkelartigen Instrumentes, 
von dessen Armen der eine auf die process., spinos. der Wirbelsäule 
(des wievielten Wirbels ist nicht gesagt), der andere auf das vordere 
Milzende aufgesetzt wurde. „Dass man hier, um richtige Maassem 
erhalten, die Dicke der Wirbelsäule abrechnen muss, versteht sich 
von selbst." Es ist aber aus den Angaben nicht zu ersehen, wie 
hoch er diesen in Abzug zu bringenden Factor veranschlagte So 
viel ist aber sicher, dass man, wenn man wie Conradi die Lauge 
der Milz einfach nach der Entfernung des vorderen Endes von der 
Wirbelsäule bemisst, nicht erst nöthig hat, sich an der hinteren 
Fläche des Thorax neben der Wirbelsäule mit der Percussion , der 
wahren oberen Milzgrenze" abzuquälen. Es ist klar, dass ich bei 
meiner Methode der Milzpercussion, die auf die Feststellung des von 
Lunge bedeckten Milzabschnittes verzichtet, ebenso gut die Lnttei- 
nung des vorderen Endes der Dämpfung von der Wirbelsäule, etwa 



Relative Milzdämpfung. Percussion der ganzen Milz. 159 

vom proc. spinos. des 10. Wirbels, direct messen kann, als Conradi, 
der die ganze Milz zu percutiren glaubt. Der coüvexe Längsdurch- 
messer der Milz mass nach Conradi im Mittel 19, der gerade im 
Mittel 13 Ctm., während die Breite der Milzdämpfung durchschnitt- 
lich 5 Ctm. betrug. Es ist einleuchtend, dass eine derartige lang- 
gezogene Figur der wirklichen Gestalt der menschlichen Milz ebenso 
wenig entspricht, als die plessimetrischen Figuren Piorry's deren 
Lage richtig wiedergeben. 

J. Meyer behauptet ebenfalls, dass man an der hinteren Fläche 
des Thorax das von Lunge bedeckte Stück der Milz durch die Per- 
cussion umgrenzen könne. Doch finden sich in der Arbeit dieses 
Forschers, dem wir bekanntlich auch über die Percussion des Her- 
zens wichtige Aufschlüsse verdanken, zahlreiche Andeutungen, aus 
denen hervorgeht, dass er selbst das hintere obere Stück der Milz 
häufig gar nicht, häufig unrichtig durch die Percussion bestimmt hat. 
Nach Meyer gestalten sich an der hinteren Thoraxfläche die Per- 
cussionsresultate in der Weise, dass in dem Eaume zwischen den 
Dornfortsätzen des 9. — 11. Rückenwirbels einerseits, der Winkel- 
krümmung der entsprechenden Rippen andererseits bei starkem An- 
schlage ein Lungenschall hervorgerufen wird, der an und für sich 
betrachtet ziemlich hell ist, der aber im Vergleich zu dem Schall der 
Gegend zwischen den Dornfortsätzen der höher gelegenen Wirbel und 
den dazu gehörigen Rippenwinkeln bald mehr bald weniger gedämpft 
erscheint. — Dieses Verhalten muss ich in Abrede stellen. Percutire 
ich mit starken Schlägen zwischen Wirbelsäule und Scapularlinie 
herunter, so finde ich oberhalb des Lungenrandes keine relative 
Dämpfung des Schalles. Ich befinde mich dabei in völliger Ueber- 
einstimmung mit den Angaben derjenigen Untersucher, die „über 
die Verschiedenheiten des Percussionsschalles an den differenten 
Brustregionen im normalen Zustande" 1 ) die genauesten Forschungen 
angestellt haben. Weder Pirsch noch Seitz berichten uns von einer 
Dämpfung, die an der hinteren Thoraxfläche oberhalb der Lungen- 
grenze wahrgenommen wird. Im Gegentheil sagt Seitz 2 ): „Bei auf- 
merksamer Untersuchung kann man sich überzeugen, dass aber auch 
noch innerhalb der Grenzen der unteren Dorsalregion eine gewisse 
Schalldifferenz erkennbar ist, je nachdem man höher oben, d. h. un- 
mittelbar unter der Schulterblatt- und Zwischenschulterblattgegend, 
oder tiefer unten, d. h. nahe an der unteren Lungengrenze percutirt. 



1) Inaug.-Dissert. v. Pirsch. Giessen. 1858. 

2) Auscultation und Percussion der Respirationsorgane. S. 202. 



160 Specieller Theil. Percussion der Milz. 

Man wird wahrnehmen, dass der Schall der letztgenannten 
Stelle im Vergleiche mit dem der ersteren entweder nur 
eine etwas grösser e Helligkeit oder ganz unverkennbar einen 
tympanitischen Beiklang einschliesst. u Würde, wie Meyer meint, 
normalerweise an der Hinterfläche des Thorax zwischen Wirbel- 
säule und Scapularlinie oberhalb der linken unteren Lungengrenze 
eine relative Dämpfung existiren, so wären alle diejenigen im Un- 
recht, — und das dürfte wohl die Mehrzahl der Pathologen und 
Diagnostiker sein — die bei Pleuritis im Auftreten relativer Däm- 
pfung an der angegebenen Stelle ein Zeichen beginnender Exsuda- 
tion erblicken. — Nach Meyer ist man nun „meist im Stande, an 
dem Vertebralende der 9. oder 10. Rippe in der Richtung des prä- 
sumtiven Längsdurchmessers der Milz eine gedämpftere Stelle von 
einer helleren abzugrenzen". „Dieser so gefundene Punkt, welcher 
5-6 1/2 Ctm. von den Dornfortsätzen des 9. oder 10. Rückenwirbels 
entfernt zu sein pflegt, entspricht nun entweder dem wirklichen hin- 
teren oberen Ende der Milz, oder nur dem durch die Percussion er- 
reichbaren hinteren Theile derselben, während das anatomische 
Ende mehr oder weniger näher der Wirbelsäule liegt 
und der Schall hier trotzdem noch ziemlich hell ist " 
An Leichen in der Weise angestellte Versuche, dass an den durch 
die Percussion gefundenen Grenzen Nadeln eingestochen wurden, 
ergaben in einer Reihe von Fällen, dass ein durchschnittlich 4-5 »fr 
Ctm. langes Stück der Milz nicht percutirt worden war. Mit vollem 
Recht folgert daraus Meyer, dass ein verhältnissmässig heller Schall 
neben der Wirbelsäule am hinteren Ende der 9.-11. Rippe die An- 
wesenheit der Milz in dieser Gegend nicht ausschliesse und dass 
darin eine nie ganz zu vermeidende Fehlerquelle für die Längen- 
bestimmung der Milz gelegen sei. Weitere Schwierigkeiten findet 
Meyer in dem Verhalten des Angulus costarum. „Der Schall an 
dem Vertebralende der 10. resp. 9. Rippe ist meist heller wie der 
an der Winkelkrümmung eben dieser Rippen, wenn auch unter bei- 
den Punkten Milz liegt. Dies erklärt sich aus der allgemeinen Er- 
fahrung, dass eine stärker gewölbte Partie des Thorax den Schall 
schon an und für sich dämpft." Damit stimme ich völlig uberem, 
dies beweist aber nur, dass wie oben bemerkt die Linie po ^(Taf V) 
mit der Milz nichts zu schaffen hat. - Um den Grad der Zuver- 
lässigkeit zu zeigen, welchen man bei der i percus Börnchen Giossen 
bestimmung der ganzen Milz erwarten darf, hat Meyer an 50 Leichen 
Erwachsener vergleichende Messungen in der Weise angestellt, das 
er den geraden (d. h. mit dem Tasterzirkel gemessenen) 



Pathologische Verhältnisse. Verkleinerung der Milzdämpfung. 1 6 1 



Längs- und Breitendurchmesser der nach seiner Me- 
thode erhaltenen Dämpfungs fi gur in jedem Einzelfalle 
mit dem anatomischen Längs- und Breitendurchmesser 
der Milz verglich. Ich habe mir die Mühe genommen, die Ta- 
belle, in welcher Meyer die dabei gewonnenen Resultate zusammen- 
stellt, durchzurechnen. Die Länge der Dämpfungsfigur war nur 
in- vier von den 50 Fällen der anatomischen Länge des Organes 
gleich; 35 mal wurde sie grösser, durchschnittlich um 2 Ctm., 11 mal 
kleiner , durchschnittlich um 1 l /i Ctm. gefunden , als der gerade 
Längsdurchmesser der Milz. In manchen Fällen betrug die Diffe- 
renz auch über 3, selbst 4 Ctm. Besonders auffallend ist aber, 
dass die percussorische Breite des Organes sehr häufig 
eine bedeutend grössere war als die anatomische. In 
13 von den 50 Fällen betrug diese Differenz mehr als 2 Ctm. ; näm- 
lich 3 mal 2,3; 6 mal 2,6; 2mal 2,9; lmal 3,5 und 1 mal 3,9 Ctm. 
— Ich erkläre mir den Umstand, dass Meter so häufig die Breite 
des Organes zu gross bestimmt hatte, daraus, dass er, wie es bei 
seiner Methode der Milzpercussion nicht wohl anders möglich ist, 
die relative Dämpfung, welche sich in der mittleren und vorderen 
Axillarlinie oberhalb des Lungenrandes auch an solchen Stellen fin- 
det, hinter denen keine Milz gelegen ist, als tiefe Milzdämpfung an- 
gesprochen hat. — Erwägt man die Resultate dieser Tabelle, hält 
man sie mit den oben citirten Angaben Meyer's, wonach ein durch- 
schnittlich 4—5 Ctm. langes Stück der Milz auch von ihm selbst 
häufig nicht percutirt werden konnte, sowie mit den unklaren, der 
Anatomie widersprechenden Ergebnissen von Piorry's und Conradi's 
Bestrebungen zusammen, so wird man gern einräumen, dass die Per- 
cussion des hinteren oberen Endes der Milz thatsächlich ebenso illu- 
sorisch ist, als die ihr zu Grunde liegende Voraussetzung, wonach 
der Schall eines lufthaltigen Organes durch ein in der Tiefe liegen- 
des luftleeres gedämpft wird. 



b) Pathologische Verhältnisse. 

Es kommen ganz dieselben Zustände zur Beobachtung, die wir 
bei der Percussion der Leber kennen gelernt haben: Verkleinerung, 
Vergrösserung, Dislocation der Milzdämpfung. 

Verkleinerung der Milzdämpfung. Es wurde schon bei 
Besprechung der Schwierigkeiten, die sich der Umgrenzung der nor- 
malen Milz mitunter entgegenstellen, daraufhingewiesen, dass die 
Milzdämpfung zuweilen vollständig fehlt; es geht dann in der linken 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. U 



lß2 Specieller Theil. Percussion der Milz. 

Seitenwand des Thorax der nicht-tympanitische Lungenschall sofort 
in hellen tympanitischen Schall über. In solchen Fällen, in denen 
es sich wohl meist um starken Gasgehalt des Magens und Colon 
handelt, gelingt es noch am ehesten bei ganz schwacher Percussion 
und aufrechter Haltung des Untersuchten, einen Bezirk zu umgrenzen, 
innerhalb dessen der tympanitische Schall eine gewisse Dämpfung 
erkennen lässt. Besonders häufig findet sich ein derartiges Verhal- 
ten bei alten Leuten, bei denen normaler Weise wegen des tieferen 
Standes der unteren Lungengrenze die Milzdämpfung kleiner getroffen 
wird — Unter wirklich krankhaften Verhältnissen findet sich 
Verkleinerung der Milzdämpfung bei Emphysem mässigen Grades, 
wobei zwar die Complementärräume dauernd von der ausgedehnten 
Lunge erfüllt sind, die Kuppel des Diaphragma aber noch nicht tiefer 
steht- man trifft dann den unteren Rand der Milzdämpfung an nor- 
maler Stelle, ihren oberen Rand aber tiefer stehend. - Aber auch 
bei normalem oder selbst abnorm hohem Stande der unteren Lungen- 
grenze kann die Milzdämpfung verkleinert erscheinen oder völlig 
fehlen, wenn das Organ durch einen von unten her wirkenden Druck 
nach oben geschoben und unter der Wölbung des Diaphragma ver- 
borgen zum grössten Theile von Lunge überlagert wird. _ Derartige 
Beobachtungen hat man namentlich bei starkem Meteorismus oder 
Gasanhäufung im Peritonealsack , aber auch bei Ascites anzustellen 
Gelegenheit, sofern sich die Milzdämpfung bei letzterer Erkrankung 
überhaupt abgrenzen lässt. - Endlich kann das Feh en der Müz- 
dämpfung an der normalen Stelle dadurch diagnostische Bedeutung 
gewinnen, dass es die Vermuthung bestätigt, ein an irgend einer 
Stelle des Unterleibes nachweisbarer Tumor werde durch eme Wan- 
dermilz dargestellt. Diese Vermuthung würde zur Gewissheit er- 
hoben, wenn es gelänge, nach Reposition des fraglichen Tumors die 
vorher vermisste Dämpfung in der Milzgegend nachzuweisen. 

Vergrößerung der Milzdämpfung. Milztumor. Von 
viel grösserer Bedeutung als eine Verkleinerung der Milzdampfung 
ist in der Regel der percussorische Nachweis einer vergrosser- 
ten Milz. Es wurde bereits ausdrücklich darauf Hingewiesen mit 
welcher Vorsicht man zu Werke gehen müsse, um nicht ^^mhcl^r 
Weise eine in der Milzgegend nachweisbare vergrosserte Dampfnng 
auf die Milz zu beziehen. Gleichbleiben der Dämpfangsgrenzen bei 
zu verschiedenen Zeiten wiederholter Untersuchung, VerjAie^ 
der Grenzen beim Uebergang aus der aufrechten Haltung oder 
Rückenlage zur rechten Seiten- oder Diagonallage in der ^Mher er 
örterten Weise (s. S. 151), eine Form der Dämpfung, welche die noi 



Vergrösserung der Milzdämpf'ung'. Milztumor. 



163 



male in vergrössertem Maasstabe wiedergibt, das sind die Kriterien, 
welche zur Annahme eines Milztumors berechtigen, auch wenn der- 
selbe der Palpation unzugänglich ist. Gerade für den Nachweis nur 
mässiger Milzanschwellungen, wie sie im Verlaufe des Typhus, der 
Pyämie, der acuten Exantheme, der Diphtheritis, des Erysipels, 
frischer Syphilis etc. vorkommen, ist häufig die Percussion allein 
maassgebend. Das Verfahren ist genau dasselbe, wie bei der Per- 
cussion der normalen Milz. Mässige Vergrösserungen des Organes 
geben sich durch Zunahme des vertikalen Durchmessers der Däm- 
pfung (statt 5 — 6 etwa 9 — 12 Ctm.), sowie dadurch zu erkennen, 
dass das vordere Ende der Milzdämpfung die lin. costoarticularis 
überschreitet und sich mehr und mehr dem freien Rande des Rippen- 
bogens nähert. Gleichzeitig pflegt der Milzlungenwinkel nach vorn 
und oben zu rücken. Die Zunahme der Dämpfung in die Breite 
wird sowohl durch Herabrücken der unteren, als Hinaufrücken der 
oberen Grenze bedingt. Die untere Grenze verläuft dann (in der 
rechten Seitenlage) statt an der 11., vielmehr an der 12. Rippe oder 
noch unter ihr, die Lungenmilzgrenze kann in der mittleren Axillar- 
linie an der 8. Rippe, im 7. Intercostalraum, selbst an der 7. Rippe 
stehen. Es wird dadurch die Convexität, welche die untere Lungen- 
grenze normaler Weise nach unten beschreibt, abgeflacht, oder 
selbst in einen , nach oben leicht convexen Bogen umgewandelt, 
wenn nicht, was allerdings nicht selten der Fall, auch an der hin- 
teren Fläche des Thorax die Lungengrenze höher getroffen wird, 
als normal. Zu bemerken ist noch, dass fast ausnahmslos die 
Dämpfung der vergrösserten Milz auch eine intensivere 
ist, als unter normalen Verhältnissen. Man findet dann 
häufig in den mehr centralen Partien der Dämpfungsfigur selbst bei 
starker Percussion absolut dumpfen Schall, weil sich wegen der 
grösseren Dicke des luftleeren Parenchyms die Percussionserschüt- 
terung nicht bis zu dem in der Tiefe gelegenen lufthaltigen Organ 
fortzupflanzen vermag. — Findet sich, wie häufig beim Ileotyphus, 
gleichzeitig neben dem Milztumor stärkerer Meteorismus, so kann 
trotz bedeutender Vergrösserung der Milz ihre Dämpfung nur von 
normaler Grösse, oder wenigstens das vordere Ende derselben an 
normaler Stelle gefunden werden, ihre Breite dagegen vergrössert 
erscheinen. 

Ist ein Milztumor erst so gross, dass er unter dem Rippenbogen 
hervorragt und der Palpation leicht zugänglich wird, dann bietet in 
der Regel auch die Percussion keine besonderen Schwierigkeiten. — 
Bei den colossalen Milztumoren, wie sie im Laufe der Leukämie 

11* 



164 



Spccieller Theil. Percussion des Magens. 



vorkommen, ist der grösste Theil der Bauchhöhle von der Milz er- 
füllt, deren vorderes unteres Ende sich dann an der Symphyse oder 
selbst in der Gegend des rechten Darmbeinkammes findet. Gerade 
in solchen Fällen, in denen der grösste Theil des vorderen und 
hinteren Bandes genau gefühlt werden kann, stimmen die Besultate 
der Falpation und Percussion gut zusammen. Die untere Luugen- 
grenze findet sich bei grossen Milztumoren sowohl in den hinteren 
als seitlichen Abschnitten der linken Seite höher wie rechts. — Je 
grösser die Milzdämpfaug , desto mehr rückt der Lungenmilzwinkel 
nach vorn, so dass der zwischen ihm und dem Lungenleberwinkil 
gelegene vom Magen erfüllte Baum mehr und mehr zusammen- 
schrumpft. Bei einer gewissen Grösse des Milztumors endlich, na- 
mentlich wenn gleichzeitig der linke Leberlappen etwas weiter nach 
links herüberreicht, verschwindet jener Baum, mit ihm Lungenmilz- 
und Lungenleberwinkel vollständig. Es findet sich dann nicht nur 
unterhalb der Herzdämpfung, sondern auch unterhalb des ganzen un- 
teren Bandes der linken Lunge dumpfer Schall, von dem man nicht 
bestimmen kann, wie weit er durch Leber, wie weit durch Milz be- 
dingt ist, so dass ein Stück des unteren Leberrandes nicht abge- 
grenzt werden kann. Dort, wo der untere Band der Leber und der 
vordere Band der Milz auseinander weichen, findet sich der Leber- 
milzwinkel vor. — Alle diese Verhältnisse sind an den Taf. XVII 
und XVIII gut zu erkennen, welche Milztumoren von verschiedener 
Grösse von vorn und von der Seite darstellen. 

Dislocationen der Milz. Diejenigen nach oben, die meist 
mit Verkleinerung der Milzdämpfung einhergehen, wurden bereits 
besprochen. Die Verschiebungen, welche die Milz durch ein Pleura- 
exsudat oder Pneumothorax der linken Seite erleidet, werden passen- 
der bei diesen Erkrankungen erörtert. 



VI. Percussion des Magens. 



Piorry Traite de la percussion mediale und Tratte" de plesBim6trisme et 
r iorry , nanu ue in pc in> Wochenschrift. 

d'organographisme. Pans. ISbb. P-Of 3 . 11 - AK £ u >."?„ ' ,1 p hv «inlo!rie IT Bd 
mfis Nn "so und Gesammelte Beiträge zur Pathologie und injsioiogte^ u. m. 
1868. No. P ^ H WaSJbk, Ueber die Percussion des Magens nach Au ftreibung 
mi?KohlenIur P e H Ina^-Sisse;t. Marburg. 1860. - L-™™ £ & des Met 
diagnostische Bemerkungen zu fl j L ™Ä£ b StSsät 
ÄÄ ÄMÄ 120. - Lbubb, Zur Diagnose 



Anatomische Vorbemerkungen. 



1GÖ 



der Magendilatation. Deutsch. Archiv für klin. Med. XV. Bd. S. 391 u. v. Ziemssen's 
spec. Pathologie und Therapie. Bd. VII, 2. 2. Aufl. 1878. — Penzoldt, Die Magen- 
erweiterung. Habilitationsschrift. Erlangen. 1875. — Fhäntzel in v. Ziemssen's 
spec. Pathol. und Therapie. Bd. IV, 2, 2. Aufl. 1877. S. 424. — Gerhardt, Lehrbuch 
der Auscultation und Percussion. III. Aufl. 1876. S. 152 ff. u. 327 ff. — Ferber, Ein 
Beitrag zur Lehre von der Magenpercussion nebst einigen diagnostischen Notizen 
über Magenektasie. Deutsche Zeitschrift für prakt. Med. 1876. No. 42. — Leich- 
tenstern, in Gerhardt's Handbuch der Kinderkrankheiten. III. Bd. 2. Hälfte. 1878. 
S. 917. — Ebstein, lieber die Nicktschlussfähigkeit des Pylorus. Volkmann's 
Sammlung klinischer Vortrage. No. 155. 1878. 

Anatomische Vorbemerkungen. 

Frühere Anatomen Hessen mit grosser Uebereinstiruniung den 
Magen in querer Richtung durch das Epigastrium hinziehen und mit 
seinen Enden sich in beide Hypochondrien erstrecken. Es ist das 
grosse Verdienst von Luschka, die Lage des Magens mittelst ver- 
schiedenartiger Untersuchungsmethoden klar gestellt zu haben, bei 
welchen die ursprüngliche Lagerung des Organs nicht alterirt wurde, 
und welche sowohl die Verlaufsrichtung des Magens als auch sein 
Verhältniss zur Nachbarschaft unverrückt Hessen (Querschnitte an 
gefrorenen Leichen in der Ebene des höchsten Punktes des Zwerch- 
felles mit nachfolgender Abmeisselung des letzteren ; Sagittalschnitte 
zwischen linker Parasternal- und Mammillarlinie ; vgl. Luschka, Lage 
der Bauchorgane. S. 13 ff. u. Taf. I, II, III, V). — Der Magen ist bei 
allem Wechsel seines Volumens in der Art auf den Raum der Ober- 
bauchgegend vertheilt, dass etwa 3 /4 im linken Hypochondrium, 1 ji 
im Epigastrium seine Lage hat. Der Magen steigt mit dem grössten 
Theil seiner Länge schräg von links, hinten und oben nach rechts, 
vorn und unten herab, um sich mit seiner Portio pylorica wieder 
etwas zu erheben. Diese Erhebung beginnt in der Regel erst in der 
Mittellinie, so dass bei massiger Füllung des Magens der tiefste Punkt 
des Organes auf die Mitte des Abstandes zwischen Spitze des proc. 
xiphoideus und Nabel fällt. Eine von da zum linken Rippenbogen 
gezogene Horizontale trifft ungefähr die Stelle, an welcher sich der 
Rippenbogen mit der grossen Curvatur kreuzt. 

Der Anfang des Magens, die pars cardiaca (Taf. I, l), nach 
Luschka richtiger pars abdominalis der Speiseröhre genannt, d. h. 
dasjenige 2—3 Ctm. lange Stück des Nahrungsschlauches, welches 
zwischen dem hiatus oesophageus des Zwerchfelles und der an der 
Schleimhaut durch eine unregelmässig gebrochene Linie sehr scharf 
ausgeprägten Grenze zwischen Speiseröhre und Magen liegt, befindet 
sich etwa in der Höhe des Sternalrandes des 6. Intercostalraumes, 
von der Vorderwand des Thorax mindestens 10 Ctm. entfernt. — 
Die Pars pylorica (Taf. I, ?/) liegt in der rechten Hälfte des 



lß6 Specieller Theil. Percussion des Magens. 

Epigastriums und erreicht in der Regel kaum den rechten Rippen- 
bogen. — Während die kleine Curvatur (Taf. I, ») die Lenden- 
wirbelsäule umgreift, oder neben ihrem linken Umfang herabsteigt, 
ist die grosse Curvatur (w) der Seitenwand des linken Hypo- 
chondrium und der Innenseite der vorderen Bauchwand zugekehrt. 
— Die vordere obere Seite des Magens folgt, solange sie dem 
linken Hypockondrium angehört, der Concavität des Diaphragma, 
dessen höchstem Theile der Blindsack entspricht; sie ist in ihrem 
hinteren oberen Abschnitte zum grösseren Theil von der Basis der 
linken Lunge umfasst, während der im Epigastrium befindliche Ab- 
schnitt dieser Fläche zum Theil durch den linken Leberlappen von 
der vorderen Bauchwand geschieden wird. — Die untere hintere 
Seite des Magens, welche theils der Dorsalwand des Bauches zu- 
gekehrt, theils nach abwärts gerichtet ist, kommt mit der Abdominal- 
wand nirgends in directe Berührung. — Der grossen Curvatur ent- 
lang verläuft das Colon transversum, um im Bereiche des Blindsackes 
als flexura coli sinistra zu enden. 

Aus dieser Betrachtung ergeben sich folgende für die Percussion 
des Magens wichtige Punkte: Nicht nur die ganze hintere untere 
Seite des Magens liegt der Körperwand nirgends an, sondern auch 
die Cardia, die kleine Curvatur, ein Theil der vorderen oberen Fläche 
werden von der vorderen Bauchwand durch den linken Leberlappen, 
ein anderer Abschnitt der vorderen oberen Fläche und der grossen 
Curvatur von der Thoraxwand durch Lunge geschieden. Nur ein 
kleiner der vorderen oberen Fläche des Magens ange- 
höriger Bezirk wird direct wandständig getroffen. Er 
ist begrenzt nach rechts durch den Rand des linken 
Leberlappens, nach oben durch den unteren Rand der 
linken Lunge, nach unten durch eine demjenigen Theil 
der grossen Curvatur entsprechende Linie, welcher im 
allgemeinen in horizontaler Richtung von einem Punkte 
des unteren Leberrandes aus nach dem unteren Rande 
der linken Lunge hinüberzieht. 

Feststellung der Magengrenzen durch die Percussion. 

Piobbt hat, wie überhaupt die Percussion des Unterleibes so 
auch die des Magens zuerst ausgeübt, durch eine Anzahl von Ex- 
perimenten, die an Cadavern und Lebenden ausgeführt wurden, 
illustrirt und als eine für die Pathologie brauchbare Methode hin- 
gestellt. Was sich in den frühesten Arbeiten Piorky s über die 1 er- 
cussion des Magens findet, wurde in seinen späteren nur wenig mo- 



Feststellung der Magengrenzen durch die Percussion. 



1G7 



difleirt und erweitert, und darf noch heutzutage als in erster Linie 
niaassgebend betrachtet werden. — Bei uns in Deutschland hatte 
sich bis vor Kurzem die Percussion des Magens keiner grossen Be- 
liebtheit zu erfreuen. Erst die Arbeiten von Leube, Penzoldt, 
Leichtensteen haben der Percussion des Magens eine gewisse Be- 
deutung eingeräumt. Allerdings ist die Percussion des Magens 
schwierig, und das Kesultat zuweilen ein unsicheres. Aber auf 
Schwierigkeit der Methode und die Notwendigkeit einer äusserst 
vorsichtigen Beurtheilung der gewonnenen Grenzen sind wir auch 
bei der Percussion der Milz gestossen, ohne uns dadurch einschüch- 
tern oder gar abschrecken zu lassen. 

Die Schwierigkeiten der Magenpercussion beruhen zum Theil 
auf den je nach der mehr oder weniger starken Füllung ausser- 
ordentlich schwankenden Grössenverkältnisse'n dieses Organes, zum 
Theil darauf, dass auch je nach der Qualität des bald vorwiegend 
festen oder flüssigen, bald gasförmigen Inhaltes, ferner mit wechseln- 
der Spannung der Magen- und Bauchwand dumpfer, tympanitischer, 
metallischer, nicht tympanitischer Schall in der Magengegend auf- 
treten kann. Dazu kommt noch, dass der Schall des Dickdarms, 
von dem den Magen abzugrenzen Hauptaufgabe der percussorischen 
Grössenbestimmung des letzteren ist, bei verschiedenen Füllungs- 
und Spannungszuständen des Colon ein sehr wechselnder ist und 
sich von dem des Magens nicht immer unterscheiden lässt. 

Bei diesen so überaus schwankenden Verhältnissen ist es gewiss 
am zweckmässigsten , der Schilderung der percussorischen Magen- 
grenzen einen concreten Fall zu Grunde zu legen. Ich gehe dabei, 
wie Leichtensteen, von einem mittleren Füllungsgrade des Magens 
aus. Bei einem solchen werden sich in der Rückenlage des Unter- 
suchten die festen und flüssigen Contenta in den hinteren Abschnitten 
des Magens anhäufen, während der gasförmige Inhalt in den vor- 
deren, der Bauch wand unmittelbar anliegenden Partien des Magens 
sich ansammelt und bei nur mässiger Spannung der Magenwandung 
zur Entstehung tympanitischen Schalles Anlass geben wird. Dieser 
Schallbezirk, innerhalb dessen der tympanitische Schall allenthalben 
annähernd dieselbe Höhe und Lautheit erkennen lässt, zeigt unter 
der angegebenen Voraussetzung folgende Grenzen: 

1. Nach oben und rechts die Lebermagengrenze (Taf. IV, ?n?i)- 

2. Nach oben und links dieLungenmagengrenze (Taf. IV, dö) ; 

3. Nach unten die der grossen Curvatur entsprechende untere 
Magengrenze (wo); 

4. Zwischen Lebermagen- und Lungenmagengrenze schiebt sich 



108 



Specicller Thcil. rercussion des Magens. 



in solchen Füllen, in denen der linke Leberlappen von der absoluten 
Herzdämpfung nach links überragt wird, eine Herzmagengrenze ein. 

Von diesen Grenzen haben wir den Verlauf der Lebermagen-, 
Lungenmagen- und Herzinagengrenze, ebenso die Methoden zu ihrer 
Auffindung bereits bei Percussion der Leber, der Lungen und des 
Herzens auf's ausführlichste beschrieben. Es wurde auch auf die 
Schwierigkeiten hingewiesen, die der Feststellung der Lungenmagen- 
grenze häufig entgegenstehen. — Es bleibt daher, um Wiederholungen 
zu vermeiden, nur noch die Bestimmung der unteren Magengrenze 
übrig. Dieselbe hat aus dem Grunde besonders hervorragenden 
Werth , weil sie die einzige durch die Percussion festzustellende 
wahre Magen grenze darstellt und weil wir nach ihrem Stande 
die jeweilige Ausdehnung des Magens beurtheilen. Wir setzen die- 
selbe dorthin, wo sich der tympanitische Schall des Magens nach 
unten von einem anders beschaffenen dem Colon transversum an- 
gehörigen Schalle abgrenzen lässt, der sich entweder durch seine 
(in der Regel grössere) Höhe oder differente Helligkeit von dem- 
jenigen des Magens unterscheidet. Diese untere Grenze (Taf. IV, reo ; 
Taf. V, </) steht bei massiger Ausdehnung des Magens in der Mittel- 
linie in der Mitte zwischen Spitze des process. xiphoideus und Nabel, 
verläuft von da ziemlich horizontal gegen das linke Hypochondrium, 
schneidet den Rippenbogen etwa in der Höhe des 9. Rippenknorpels 
und folgt von da annähernd dem Verlauf der 8. Rippe, um in der 
mittleren Axillarlinie hinter dem unteren Lungenrand zu verschwin- 
den. — Nach rechts von der Mittellinie lässt sich die untere Magen- 
grenze nur wenige Centimeter weit verfolgen, weil sie sehr bald (bei 
n in Taf. IV) hinter dem unteren Leberrand verschwindet. — Von 
dem geschilderten Verlauf weicht die untere Magengrenze je nach 
der geringeren oder stärkeren Ausdehnung des Organes nach oben 
oder unten ab (s. Taf. V u. IX). Während dabei das in der Mitte 
und nach rechts gelegene Stück der unteren Magengrenze verhält- 
nissmässig wenig nach oben oder unten sich verschiebt, legt der am 
meisten nach links gelegene Punkt derselben bedeutende Strecken 
zurück. Je geringer die Ausdehnung des Magens, desto mehr zieht 
er sich aus dem Lungenmilzwinkel zurück, desto weiter nach oben 
und rechts kommt der Schnittpunkt der unteren Magengrenze mit 
dem unteren Lungenrand zu liegen, so dass sich dieser Kreuzimgs- 
punkt schliesslich auf der 6. Rippe nach innen von der Mammillar- 
linie findet, und der Magen nur noch im Lungenleber- oder Herz- 
leberwinkel wandständig getroffen wird. Bei stärkerer Ausdehnung 
des Magens dagegen wird der ganze Milzlungenwinkel von demselben 



Feststellung der Magengronzcn durch die Fercussion. 



1ÜÜ 



ausgefüllt; die untere Magengrenze tritt dann entweder in diesem 
Winkel selbst hinter den unteren Lungenrand, oder sie verschwindet 
noch weiter unten hinter einem Punkte des vorderen Randes der 
Milzdämpfung. 

Ans dieser Schilderung geht hervor, dass wir uns mit Umgren- 
zung des wauds tändigen Theiles des Magens begnügen. Es 
ist ganz richtig, dass in manchen Fällen der tympanitische Schall 
des Magens an den dem Rande der Leber und Lunge entsprechen- 
den Linien nicht scharf abschneidet. Man findet vielmehr, nament- 
lich bei etwas stärkerer Percussion, bald in geringerer, bald in 
grösserer Ausdehnung noch oberhalb der Lungen- und Lebermagen- 
grenze tympanitischen Schall, welcher bei besonders günstigen Span- 
nungs- und Füllungsverhältnissen des Magens nicht nur im ganzen 
Epigastrium , sondern auch an den seitlichen und hinteren unteren 
Abschnitten der linken Brusthälfte wahrgenommen werden kann. 
Aber dieser „ circuläre Magenlungenraum " (Ferber), innerhalb dessen 
zuweilen durch die Lunge hindurch mit starken Percussionsschlägen 
der tympanitische Schall des in der Tiefe gelegenen Magens hervor- 
gerufen werden kann, lässt keine scharfe Abgrenzung nach oben zu. 



Innerhalb der beschriebenen Grenzen finden wir meistens tym- 
panitischen Schall von beträchtlicher Tiefe. Mit Recht bemerkt 
Leichtenstern, dass dieser ungewöhnlich tief tympanitische Schall 
seine Entstehung nicht allein den Schwingungen der eingeschlossenen 
Luft verdanke, dass vielmehr auch die mässig gespannte membranöse 
Wandung an seiner Bildung betheiligt sei und seine Höhe beeinflusse. 

Bei sehr starker Spannung der Magenwandung tritt an Stelle des 
tympanitischen nicht tympanitischer Schall auf. — Auch bei luft- 
haltigem Magen lässt sich die untere Grenze desselben nicht bestim- 
men, wenn das gleichfalls lufthaltige Colon einen tympanitischen oder 
nicht tympanitischen Schall von derselben Höhe und Intensität liefert, 
wie der Magen. — Ist der Magen zum grössten Theile mit flüssigen 
oder festen Substanzen erfüllt, so zieht sich der Bezirk tympanitischen 
Schalles mehr und mehr gegen den Lungenieberwinkel zurück. In 
diesem hält er sich am längsten; doch trifft man auch in diesem 
Winkel gar nicht so selten kurz nach einer Mahlzeit dumpfen Schall. 
In solchen Fällen lässt sich zuweilen die untere Magengrenze ent- 
sprechend einer Linie feststellen, in welcher der gedämpft tympa- 
nitische oder dumpfe Schall (des Magens) in hellen tympanitischen 



170 Specieller Theil. Percussion des Magens. 

Schall (des Colons) Ubergeht. Eine solche Abgrenzung gelingt natür- 
lich nicht, wenn auch das Colon mit festen oder flüssigen Massen er- 
füllt einen mehr oder weniger dumpfen Schall gibt. — Andererseits 
darf auch tympanitischer Schall im Lungenieberwinkel nicht mit ab- 
soluter Sicherheit auf den Magen bezogen werden. Man kann sich am 
Leichentische zuweilen davon Uberzeugen, dass gar nicht so selten, 
namentlich bei stärkerem Meteorismus, der Magen auch von dieser 
Stelle durch Darmschlingen verdrängt und dann nirgends mehr wand- 
ständig getroffen wird. 

Derjenige Theil des tympanitisch schallenden Raumes, welcher 
dem Magen (und Colon) entspricht und oberhalb des Rippenbogens 
zwischen diesem, dem Rand der Leber, Lunge und Milz gelegen 
ist, wurde von Traube als halbmondförmiger Raum bezeich- 
net und als diagnostisch bedeutsam hervorgehoben. Traube be- 
schreibt den halbmondförmigen Raum folgendermassen : 

a) „Die eben erwähnte Region des tympanitischen Percussions- 
schalles hat etwa eine halbmondförmige Gestalt, d. h. sie wird nach 
unten vom Thoraxrand, nach oben von einer bogenförmigen Linie 
begrenzt, deren Concavität nach unten sieht." 

b) „Der so gebildete halbmondförmige Raum beginnt vorn unter- 
halb des 5. oder 6. Rippenknorpels und erstreckt sich längs des 
Thoraxrandes nach hinten bis zum vorderen Ende der 9. oder 10. 

Rippe." u 

c) „Seine grösste Breite beträgt 3-3 l /a Zoll. 

d) „Der Schall innerhalb desselben unterscheidet sich bei nor- 
malem Verhalten des Magens und Dickdarmes nicht bloss durch sein 
tympanitisches Timbre, sondern auch durch seine grössere Hohe von 
dem darüber befindlichen Lungenschall." 

Wenn ich erwäge, dass diejenigen, die nach Traube über den 
halbmondförmigen Raum geschrieben haben, denselben fast wörtlich 
so schildern, wie Traube, so wird mir der Ausspruch schwer, das 
ich die Schilderung Traube's weder den anatomischer i Verhältnissen 
noch den Resultaten der Percussion entsprechend finden kann. Es 
wird nämlich, wie ein Blick auf Taf. V und IX ferner auf die Ta- 
feln Luschka's lehrt, der fragliche Raum nach oben von einer dem 
unteren Lungenrand entsprechenden Linie begrenzt deren Conca- 
vität nicht nach unten, sondern nach oben .Suchtet 
ist.i) Will man also die Bezeichnung „halbmondförmiger Raum 

1) Dass Tbm*. unter der oberen Grenze seines ^ m0 ^^ et ^ 
das verstanden wissen wollte, was wir als 

und nicht, wie Feebek meint, den mit der Kuppe des Zwerchfelles zusammen 



Halbmondförmiger Raum. 



171 



beibehalten, so inuss mau sich erinnern, dass derselbe bei sorgfältiger 
schwacher Percussion 1 ) die auf Taf. V abgebildete Gestalt besitzt (der 
Eaüm zwischen Rand des Rippenbogens, linkem Leberlappen, Milz- 
dämpfuug und unterem Lungenrand), also vielmehr einer Mondsichel 
mit nach oben gerichteter Concavität gleicht. Wenn sich daher 
Fräntzel darüber beklagt, „ dass der diagnostische AVerth des halb- 
mondförmigen Raumes in den Hand- und Lehrbüchern viel zu sehr 
unterschätzt wird", so dürfte die Schuld dieser Missachtung wohl 
darin gelegen sein, dass es den meisten Beobachtern ebenso wenig 
wie mir selbst gelungen ist, einen halbmondförmigen Raum in der 
von Traube geschilderten Form zu umgrenzen. Uebrigens möchte 
ich auch die diagnostische Bedeutung des fraglichen Raumes nicht 
so hoch veranschlagen, wie Fräntzel, der um dieses Raumes willen 
die Diagnose eines linksseitigen pleuritischen Exsudates für viel 
leichter erklärt, als die eines rechtsseitigen. Es wird nämlich dieser 
Raum nicht nur durch pleuritische Exsudate und, wie Traube selbst 
betont hat, ausnahmsweise durch pneumonische Infiltrate des linken 
Unterlappens verkleinert, sondern es kann auch in Folge aller der 
Zustände ein dumpfer Schall in demselben getroffen werden, welche 
wir als die Percussion der Milz erschwerend S. 152 ff. besprochen 
haben (Anfiülung des Magens und Colon mit festen und flüssigen 
Substanzen, sehr fettreiches Omentum majus). Andererseits trifft man 
zuweilen bei ganz beträchtlichen linksseitigen pleuritischen Exsudaten 
den halbmondförmigen Raum von normaler Grösse. 

fallenden höchsten Punkt des Magens, geht am deutlichsten aus den praktischen 
Consequenzen hervor, die Traube selbst aus dem Verhalten des fraglichen Eaumes 
zog. Würde er sich, nach Ferber's Auffassung, im obersten Theü seines halb- 
mondförmigen Raumes den Magen durch Lunge von der Brustwand getrennt ge- 
dacht haben, so hätte er nicht eine im oberen Theile des Raumes auftretende 
Dämpfung zur differentiellen Diagnose eines pleuritischen Exsudates von pneu- 
monischer Infiltration verwenden können, da selbstverständlich Verdichtung der 
wandständigen Lunge den Schall ebenso hätte dämpfen müssen, als ein pleuritisches 
Exsudat. In "Wirklichkeit führt es Traube aber als eine höchst merkwürdige 
Ausnahme an, wenn einmal der halbmondförmige Raum auch durch pneumonische 
Verdichtung von oben her verkleinert wird. — Dass auch die Darstellung von 
Leichtenstern, welcher den „halbmondförmigen Raum" mit dem Complementär- 
raum identificirt, und dementsprechend nach oben vom Lungenrand, nach unten 
vom Pleurarand begrenzt sein lässt, der Auffassung Traube's nicht entspricht, 
geht aus der Schilderung des letzteren, wonach der halbmondförmige Raum nach 
unten vom Thoraxrand begrenzt wird, aufs unzweideutigste hervor. 

1) Bei starker Percussion überschreitet allerdings der tympanitische Schall 
den Lungenrand nach oben; aber er geht dann so allmählich in nicht tympaniti- 
schen Lungenschall über, dass sich überhaupt keine scharfe Grenze statuiren lässt. 



172 



Specialer Theil. Percussion des Magens. 



Bei der Schwierigkeit, welche die percussorische Umgrenzung 
des Magens häufig darbietet, bei der nicht sicher abzuweisenden 
Möglichkeit, dass selbst ein im Lungenleberwinkel vorhandener, nach 
unten abzugrenzender tympanitischer Schallbezirk nicht durch den 
Magen, sondern durch Darmstücke, namentlich Colon, bedingt ist, 
hat man verschiedene Methoden in Anwendung gezogen, welche ge- 
eignet sind, den Resultaten der Percussion eine etwas grössere Sicher- 
heit zu verleihen. Dieselben gehen von der Voraussetzung aus, dass 
ein dem Magen angehöriger Percussionsschall nach der Einführung 
grösserer Mengen von Flüssigkeit oder Gas in den Magen Aende- 
rungen erleiden werde, ferner von der Annahme, dass bei der gleich- 
zeitigen Anwesenheit von Flüssigkeit und Luft im Magen bei Lage- 
veränderungen des Untersuchten die Percussionsresultate sich ändern 
müssen. Schon Piorry macht die Angabe, dass gleichzeitig im 
Magen vorhandene Flüssigkeiten und Gase sich bei aufrechter Hal- 
tung und in der Seitenlage durch eine Horizontallinie von einander 
abgrenzen. Für viele Fälle trifft das vollkommen zu; man findet 
z. B. in der Rückenlage tympanitischen Schall, der sich nach unten 
vom Colon leicht abgrenzen lässt; in aufrechter Haltung dagegen 
tritt im unteren Abschnitt des früher tympanitisch schallenden Be- 
zirkes eine Dämpfung auf, die nach oben mit einer horizontalen 
Linie (Taf. XV, k) abschneidet. In anderen Fällen dagegen findet 
man bei aufrechter Haltung wegen der dabei eintretenden Spannung 
der Bauchwand entweder im ganzen Bereich des zuvor tympanitisch 
schallenden Raumes dumpfen Schall, oder doch so wenig ausgeprägte 
Schallunterschiede, dass man von ihrer Verwerthung abstrahiren 
muss. — Die Einführung grösserer Flüssigkeitsmengen in den Magen 
in der Absicht, um aus den darnach eintretenden oder ausbleibenden 
Aenderungen im Percussionsschalle der epigastrischen Gegend diesen 
als vom Magen oder Colon herrührend zu charakterisiren^ hat eben- 
falls Piorry zuerst in Anwendung gezogen. Man kann sich in den 
meisten Fällen überzeugen, dass nach Einverleibung grösserer Men- 
gen von Flüssigkeit der Bezirk des tympanitischen Magenschalles 
schon in der Rückenlage, mehr aber noch bei aufrechter Haltung 
eine deutliche Verkleinerung erleidet, indem an einer vorher hell 
schallenden Partie deutliche Dämpfung auftritt. 

Eine andere von Frerichs und Manxkopff geübte Methode, die 
Percussion des Magens zu erleichtern , hat Wagner beschrieben. 
Dabei reicht man dem- zu Untersuchenden die Ingredienzien eines 
Brausepulvers getrennt, oder lässt künstliches Sodawasser trinken. 
Durch die sich entwickelnde Kohlensäure wird der Magen aufge- 



Feststellung der Magengrenzen durch die Pcrcussion. 



173 



bläht und liefert dann einen tympanitiscb.cn Sehall, der tiefer ist als 
über den benachbarten Darmtheilen. Auftreibung des Magens mit 
Kohlensäure kann nach den Untersuchungen von Ehstein auch zur 
Diagnose einer Incontinentia pylori verwerthet werden. Ist der Py- 
lorus insufficient, so entsteht gleichzeitig mit der Aufblähung des 
Magens auch eine ebensolche des Darraes, und der tief-tympanitische 
Schall , der nach Einführung von Kohlensäure bei schlussfähigem 
Pylorus auf die Magengegend sich beschränkt, breitet sich auch auf 
andere Stellen des Unterleibes aus. Beide Methoden, Einführung 
von grösseren Flüssigkeitsmengen und Auftreibung des Magens durch 
Kohlensäure können im Verein mit öfter und in verschiedenen Situa- 
tionen wiederholter Untersuchung die Bestimmung der Magengrenzen 
zu einer sicheren gestalten. — Dagegen vermag ich einer anderen 
Methode, die Magengrenzen zu bestimmen, nämlich durch Hervor- 
rufung von Metallklang mittelst der Stäbchenplessimeterpercussion 
und gleichzeitige Auscultation (Percussionsauscultation), keine beson- 
deren Vortheile abzugewinnen. Der luftführende, von glatten, schall- 
reflexionsfähigen Wänden gebildete Magen ist ein zur Entstehung 
des Metallklanges besonders geeigneter Ort. Wegen des allseitigen 
Abschlusses nach aussen wird aber der im Innern des Hohlraumes 
hervorgerufene Metallklang bei der gewöhnlichen Methode der Per- 
cussion nur selten wahrgenommen; man hört dagegen sehr häufig 
schönen Metallklang, wenn man das Plessimeter mit einem metallnen 
Körper (z. B. einem silbernen oder neusilbernen Katheter) beklopft 
und in der Nähe der percutirten Stelle das Ohr oder Stethoskop 
anlegt. So leicht es mir, ebenso wie Leichtenstern, in sehr vielen 
Fällen gelingt, auf diese Weise schönen Metallklang über dem Magen 
hervorzurufen, so selten war ich in der Lage, denselben zur Abgrenzung 
des Organes benützen zu können, weil sich der Metallklang nach 
den Grenzen des Magens hin ganz allmählich verliert, weil seine Höhe 
sehr häufig nicht zu bestimmen ist, oder von derjenigen des unter 
Umständen auch vom Colon gelieferten Metallklanges sich nicht ge- 
nügend unterscheidet. Die Grenzbestimmung mit Rücksicht auf die- 
jenigen Punkte, an denen der Metallklang seine Höhe wechselt, ist 
aber auch aus dem Grunde unsicher, weil an ein und derselben 
Stelle die Höhe des Metallklanges fortdauernden Schwankungen unter- 
liegen kann, die den durch die Peristaltik, aber auch durch die Be- 
wegung des Zwerchfelles eingeleiteten Formveränderungen des Magens 
entsprechen. 

Es wäre für die Beurtheilung pathologischer Zustände sehr wün- 
schenswerth, wenn man im Stande wäre, genau anzugeben, welche 



L74 



Specieller Theil. Percussion des Magens. 



Grenzen unter normalen Verhältnissen die Percussion des Magens 
ergibt, je nachdem derselbe im nüchternen Zustand, oder nach Ein- 
führung geringerer oder grösserer Quantitäten von Flüssigkeit unter- 
sucht wird. Leider waren meine auf Feststellung dieser Punkte ge- 
richteten Bestrebungen nicht von entsprechendem Erfolge gekrönt. 
Die Ergebnisse sind so wechselnde, dass ihre Mittheilung wenig 
Werth beanspruchen könnte. Nur ganz im allgemeinen kann man 
als Regel hinstellen, dass bei nüchternem Magen in verschieden 
grosser Ausdehnung in der Rückenlage tympanitischer Schall ge- 
troffen wird, der bei aufrechter Haltung an Helligkeit verliert. Lässt 
man nun grössere Mengen von Flüssigkeit, l /2— 1 Liter gemessen — 
kleinere Quantitäten bewirken häufig gar keine Aenderung des Per- 
cussionsschalles — so tritt in aufrechter Haltung ein stark gedämpfter 
Schallbezirk auf. Derselbe liegt, je nachdem die untere Grenze des 
nüchternen Magens- sehr hoch oder in mittlerer Höhe getroffen wurde, 
entweder unterhalb oder noch innerhalb des zuvor tympanitisch 
schallenden Raumes, ist nach unten durch eine horizontale oder 
leicht convexe, nach oben durch eine horizontale Linie begrenzt. 
Die untere Grenze dieser Dämpfung finde ich in Uebereinstinimung 
mit Penzoldt stets höher als die horizontale Nabellinie. In der 
Rückenlage macht sich meistens ebenfalls eine Einengung des tyni- 
panitischen Schalles gegen den Lungenleberwinkel hin bemerklich; 
in anderen Fällen sind die Grenzen des tympanitischen Schalles in 
der Rückenlage fast dieselben, wie vor Einführung der Flüssigkeit; 
in wieder anderen genügt schon eine verhältnissmässig geringe Quan- 
tität von Flüssigkeit, um selbst im Lungenleberwinkel an Stelle des 
tympanitischen dumpfen Schall treten zu lassen. 

Verkleinerung des Magenschallraumes. Bei völlig 
normalem Verhalten des Magens kann der demselben entsprechende 
tympanitische Schallbezirk verkleinert werden oder völlig verschwin- 
den, wenn der Magen von 'Leber, Milz oder Lunge in grösserer Aus- 
dehnung überlagert wird, als unter normalen Verhältnissen. Ver- 
grössert sich die Leber nach links hin (Taf. XVI), so wird der 
Lungenleberwinkel nach links verrückt, der Raum zwischen linkem 
Leberrand und Milz beträchtlich eingeengt, und die grosse Curvatur 
des Magens bei einem mittleren Grade der Ausdehnung, wie er der 
auf Taf. IV gegebenen Darstellung entspricht, nur in sehr beschränk- 
tem Räume (Taf. XVI, p) wandständig getroffen werden. - Des- 
gleichen erfährt der Magenschallraum durch Vergrösserung der Mi z, 
wobei der Lungenmilzwinkel nach rechts herüberrückt (Taf. X 1 ^ 11), 
eine Verkleinerung. Ist Leber oder Milz so bedeutend vergrössert, 



Verkleinerung und Vcrgrösscrung des Magenschallraiinies. Magenerweiterung. 175 

dass sich die beiden Organe berühren, und an Stelle des Lungen- 
leber- und Lungenmilzwinkels ein Lebermilzwinkel getreten ist, so 
ist der Magen, wenn er nicht vollständig von den genannten Organen 
Uberlagert wird, nur noch in diesem Winkel wandständig. — Des- 
gleichen verkleinert sich der Magenschallraum bei normalem Volumen 
der Leber und Milz in Folge von Emphysem der Lunge, bei beträcht- 
lichen linksseitigen pleuritischen Ergüssen, seltener bei Infiltration 
und gleichzeitiger stärkerer Ausdehnung des linken Unterlappens. 
Um dies zu verstehen, muss man sich erinnern, dass der Lungen- 
ieberwinkel durch die linke untere Pleuragrenze halbirt wird (s. Taf. I), 
somit den entsprechenden Complementärraum einschliesst. In dem- 
selben Maasse nun, in welchem dieser Complementärraum durch die 
lufthaltige oder verdichtete Lunge, oder durch ein pleuritisches Ex- 
sudat eingenommen wird, nähert sich die Lungenmagengrenze dem 
Rippenbogen, wodurch der Magenschallraum von oben und links her 
eine Einschränkung erfährt. Dasselbe hat normaler Weise bei jeder 
tiefen Inspiration statt. Oberhalb der zu tief stehenden Lungen- 
magengrenze findet sich beim Emphysem nicht tympanitischer , bei 
linksseitiger Pleuritis dumpfer Schall (Verkleinerung des halbmond- 
förmigen Raumes: Traube). — Auch bedeutende Vergrößerung des 
Herzens ist im Stande, den Magenschallraum von oben her zu ver- 
kleinern. 

Vergrösserung des Magenschallraumes, Magener- 
weiterung. Von grösserer Bedeutung für die Pathologie des Ma- 
gens selbst ist der Nachweis einer beträchtlichen Vergrösserung des 
ihm angehörigen Schallbezirkes. Sehen wir von jenen Fällen ab, 
in denen dieselbe durch Hinaufrücken der Lungenmagengrenze (bei 
Schrumpfung der linken Lunge) oder ein Zurückweichen der Leber- 
magengrenze nach rechts und oben (bei Verkleinerung des linken 
Leberlappens) bewirkt wird, so handelt es sich in der Regel um 
ein tieferes Herabtreten der unteren Magengrenze in Folge von Er- 
weiterung des Magens, für deren Diagnose die Resultate einer um- 
sichtig ausgeführten Percussion schwer ins Gewicht fallen. Nament- 
lich wenn man die Grenzen des Magens vor und nach der Entlee- 
rung grösserer Flüssigkeitsmengen durch Erbrechen, vor und nach 
der Einführung von solchen mittelst der Magenpumpe mit einander 
vergleicht, und bei öfters wiederholten Untersuchungen stets diesel- 
ben Ergebnisse findet, kann die Diagnose der Magendilatation schon 
durch die Percussion allein sicher gestellt werden. Untersucht man die 
Kranken" in der Rückenlage, so findet man die untere, der grossen 
Curvatur entsprechende Magengrenze tiefer stehend als normal, bis 



17G 



Spociellcr Thcil. Pcrcussion des Magens. 



an den Nabel, bis unter denselben, in den hochgradigsten Fällen 
bis nahe an die Symphyse sich erstreckend (s. Taf. XIV, Im, ik). 
Oberhalb dieser Linie findet man einen meist tief tympamtisehen 
Schall, der sich auch weiter nach rechts erstreckt, als unter gewöhn- 
lichen Verhältnissen. Untersucht man nun den Kranken im Stehen, so 
tritt eine Dämpfung auf, deren untere, nach unten leicht convexe 
Grenze in der Regel etwas tiefer steht, als die untere Grenze des zuvor 
in der Rückenlage vorhandenen tympanitischen Schallbezirkes. Die 
obere Grenze dieser je nach der verschiedenen Füllung des Magens 
verschieden hohen und breiten Dämpfung ist nicht immer scharf zu 
bestimmen, verläuft auch nicht immer so horizontal, wie man dies 
a priori und nach Piorry erwarten sollte. Nach oben grenzt sich 
diese Dämpfung vom tympanitischen Schall des Magens, nach unten 
von dem des Darmes ab. 1 ) Dass diese Dämpfung wirklich dem 
Magen angehört, wird ferner bewiesen durch Schwinden oder Ver- 
kleinerung derselben nach Entleerung des Magens mittelst der Pumpe 
oder durch Erbrechen, sowie durch die Möglichkeit, dieselbe will- 
kürlich durch Einführung grosser Mengen von Flüssigkeiten zu ver- 
grössern. — Findet man auch bei aufrechter Haltung keine Däm- 
pfung, sondern etwa dieselben Grenzen tympanitischen Schalles, wie 
in der Rückenlage, so führt man mittelst der Sonde so lange Flüssig- 
keit ein, bis dieselbe eine deutliche Dämpfung bewirkt. Bei der- 
artigen Untersuchungen, die sich in mannigfacher Weise modificiren 
lassen, wird die Magendilatation in hohem Grade wahrscheinlich, 
wenn in der Rückenlage tympanitischer Schall von allenthalben der- 
selben Höhe und Helligkeit bis unter die Nabellinie sich erstreckt, 
und wenn dann bei aufrechter Haltung entweder sofort oder nach 
vorhergehender Einverleibung von Flüssigkeit eine Dämpfung auf- 
tritt, die links von der Mittellinie gelegen ist und mit ihrer un- 
teren Grenze weit unter die horizontale Nabellinie herunterreicht (s. 
Taf. XIV). 

1) Nach Feebee kann man bei Magendilatation, wenn der Kranke in auf- 
rechter Haltung untersucht wird, häufig über der linken hinteren unteren Lungen- 
grenze eine ziemlich starke verschieden hoch hinaufreichende Dämpfung consta- 
tiren die sofort verschwindet, wenn der Untersuchte die Knieellenbogenlage ein- 
nimmt, oder sich flach auf den Leib legt. Die Erklärung ist darin gegeben, dass 
durch die in aufrechter Haltung gespannten Bauchmuskeln der Magen nach hinten 
und oben gedrückt wird, und bei starker Füllung Hochstand des Zwerchfelles und 
Eetraction der Lunge bedingt. In der Knieellenbogenlage dagegen erschlafft die 
Bauchwand, der schwere Magen fällt nach vorn; dadurch werden die hinteren 
Zwerchfellpartien entlastet, und die Lunge dehnt sich wieder aus. 



Die Pcrcussion der Nieron. Topographische Anatomie. 



177 



VII. Bio Pcrcussion der Nieren. 

Piorry, Tratte de la pcrcussion mddiato. 1827 und Tratte" de Plessimdtrisme et 
d'organographisrae. 1866. p. 60S ff. — Eduard Mayer, Die Pcrcussion d. Unterleibes. 
Halle 1839. S. 114. — J. Vogel in Virchow's spec. Pathol. und Therapie. Bd. VI. 
2. Abth. S. 420 ff. — Reinhold, Die physikab'sche Untersuchung der Niere mit be- 
sonderer Berücksichtigung derPercussion derselben. Inaug. Dissert. Jena. 1865. — 
Gerhardt, Lehrbuch der Auscultation und Pcrcussion. III. Aufl. 1876. S. 150 ff. — 
Bartels in v. Ziemssen's spec. Pathol. u. Therapie. Bd.IX. 1 . Abth. S. 7 ff. —Pansch, 
Ueber die Lage der Nieren mit besonderer Beziehung auf ihre Pcrcussion. Rei- 
chert's und Du Bois-Reymond's Archiv. 1876. S. 327 ff. — Ferber, Situsphantom etc. 
S. 54. — Gdttmann, Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden etc. III. Aufl. 
187S. S. 375. 

Topographische Anatomie. 

Die beiden Nieren (Taf. III, k u. /) sind zu beiden Seiten der 
Wirbelsäule in der Höhe des letzten Brust- und der 2—3 oberen 
Lendenwirbel dicht vor der hinteren Bauchwand mit Ausnahme einer 
etwas tieferen Stellung der rechten, seltener der linken Niere im all- 
gemeinen symmetrisch in der Weise gelegen, dass ihr coneaver 
Rand nach innen gegen die Wirbelsäule, ihr convexer Rand nach 
aussen gerichtet ist. Das obere Ende der rechten Niere stösst an 
die Leber, welche etwa das obere Drittel derselben bedeckt; das- 
jenige der linken Niere tritt mit dem hinteren unteren Rande der 
Milz in die früher beschriebene Beziehung. Die Nieren ragen, was 
Luschka ganz besonders betont, in das Gebiet des Brustkorbes hin- 
auf; sie werden zum Theil (etwa zur Hälfte) von der 12. und 11. 
Rippe umfasst und treten durch Vermittelung der pars lumbalis des 
Zwerchfelles mit den Pleurasäcken in eine derartige Beziehung, dass 
etwa ihr oberes Dritttheil im Bereich derselben liegt und durch 
vom Rücken her horizontal eindringende Wunden nur unter gleich- 
zeitiger Verletzung der Pleura getroffen werden kann. Vor der 
rechten Niere ist das Duodenum und aufsteigende Colon, vor der 
linken Niere das absteigende Colon gelegen. Der Dickdarm über- 
ragt sowohl rechts wie links den äusseren Rand der Niere lateral- 
wärts. Nach hinten stossen die Nieren auf eine sehr dicke Muskel- 
lage, die durch die Schenkel des Diaphragma, den Quadratus lum- 
borum, transversus abdominis, sacrospinalis und latissimus dorsi 
gebildet wird. — Ueber den Verlauf der Längsaxe, sowie über die 
Lage des unteren Endes der Nieren differiren die Angaben der ein- 
zelnen Anatomen. Nach Luschka divergiren die Längsaxen beider 
Nieren in der Weise, dass die unteren, etwa 11 Ctm. von einander 
abstehenden Enden der beiden Nieren um ein Drittel weiter von 

Weil, Topographische Percnssion. 2. Aufl. 12 



178' 



Spocieller Theil. Percussion der Nieren. 



einander entfernt sind, als die oberen. 1 ) Nach Pansch liegt das 
obere Ende der Niere mit seinem medialen Rand 0,5—1,5 Ctm. von 
der lateralen Seite der Wirbelkörper entfernt. Die medialen Ränder 
der unteren Enden sind 11 Ctm., die tiefsten Endpunkte 15 Ctm. 
von einander, also 7—8 Ctm. von der Medianlinie entfernt. In Folge 
des nach unten divergirenden Verlaufes der Längsaxen beider Nieren 
ist deren innerer concaver Rand gleichzeitig etwas nach unten, der 
convexe laterale Rand etwas nach aufwärts gerichtet. — Die schräge 
Lage der Queraxe der Niere ist eine sehr verschiedene; bald ist 
nur der convexe Rand, bald die ganze Hinterfläche dorsalwärts ge- 
richtet; im ersten Fall erscheint die Niere von vorn oder hinten 
betrachtet schmal, im zweiten breit. — Wenn man erwägt, dass 
nach den übereinstimmenden Angaben der Anatomen die Länge der 
Niere durchschnittlich 10-12 Ctm., ihre Breite 5—6 Ctm. beträgt, 
sowie ferner, dass der Abstand zwischen dem unteren Rande des 
11. Brustwirbels und Darmbeinkamm durchschnittlich zwischen 14 
und 18 Ctm. schwankt (Pansch), so muss man die von Manchen 
aufgestellte Behauptung, dass das untere Ende der Niere hinter den 
Darmbeinkamm herabreiche, als durchaus unzutreffend bezeichnen; 
dasselbe bleibt vielmehr vom Darmbeinkamm durch einen Abstand 
von allerdings wechselnder Grösse getrennt. Auf Luschka' s Taf. II 
beträgt derselbe links 5, rechts 4 Ctm.; Henke 2 ) bildet das untere 
Ende der Nieren 2-3 Ctm. vom Darmbeinkamm entfernt ab; und 
Pansch fand in 100 Fällen nur ein einziges Mal die Niere bis an 
das Darmbein herabreichend; in den übrigen Fällen blieb sie 2 bis 
6 Ctm. von demselben entfernt. — Von der Mittellinie ist der äus- 
serte Punkt des convexen Randes der Niere etwa 10 Ctm., die 
äussersten Punkte beider Nieren von einander etwa 20 Ctm. entfernt. 
Nur ein sehr kleines, dem convexen Rand zunächst gelegenes Seg- 
ment der Niere überragt den Rand des extensor dorsi communis 
(sacrospinalis) lateralwärts , welch' letzterer Muskel im allgemeinen 
7—8 Ctm. breit ist und mit seinem lateralen Rande von unten nach 
oben divergirend verläuft. — Der äussere Rand der Niere bildet 
rechts mit dem unteren Rand der Leber, links mit dem unteren Rand 
der Milz einen Winkel (Leber- und Milznierenwinkel). In diesem 
Winkel, der sich beiderseits in der Scapularlinie oder zwischen ihr 
und hinterer Axillarlinie auf der 11. Rippe oder im 11. Intercostal- 

1) So im Text S. 31. Auf Taf. II dagegen betragt die Entfernung der un- 
teren Enden 13—14, die der oberen 9—10 Ctm. 

2) Topographische Anatomie des Menschen in Abbildung und Beschreibung. 

Berlin 1879. Taf. XL. 



Umgrenzung der Nieren durch die Percussion. 



179 



räum befindet, ist rechts Colon ascendens, links Colon descendens 
gelegen. — Ans diesen Betrachtungen ergeben sich für die Percus- 
sion folgende Schlüsse: 

Das obere Ende, desgleichen der obere Abschnitt des convexen 
Randes können von den luftleeren Organen, an welche sie stossen, 
nicht abgegrenzt werden, ebenso wenig der coneave innere Rand 
von der Wirbelsäule. Dagegen erscheint es a priori möglich, das 
untere Ende, desgleichen das unterhalb des Milz- und Lebernieren- 
winkels gelegene Stück des äusseren Randes vom tympanitischen 
Schall des Colon abzustecken, falls nicht die ausserordentlich dicke 
Lendenmuskulatur jede percussorische Abgrenzung vereitelt. 

Umgrenzung der Nieren durch die Percussion. 

Der Erste, der ohne Wissen und Wollen an der Leiche die 
Niere percutirt hat, ist Piorry. An der Leiche einer mageren alten 
Frau hatte man die Milzdämpfung im linken Hypochondrium ver- 
gebens gesucht, statt dessen aber in der linken Nierengegend eine 
3 V2 Zoll hohe, 2 Zoll breite Dämpfung gefunden. Von den an den 
Grenzen der Dämpfung eingesenkten Nadeln fand man statt der er- 
warteten Milz vielmehr die linke Niere genau umgrenzt. Von da 
an hat Piorry die Niere an Cadavern, später an Lebenden häufig 
percutirt und Vergrösserung und Verkleinerung, Form- und Lage- 
veränderungen derselben richtig diagnosticirt (1. c. S. 613 u. 614). 
Zu einer genauen Umgrenzung, die bei Untersuchung von vorn und 
von der Seite her nicht gelingt, zieht Pioery fast ausschliesslich 
die Percussion von der Rückenfläche aus in Anwendung. Der zu 
Untersuchende nimmt die Bauchlage ein, während unter den Bauch 
ein Kissen gelegt wird. Dann wird eine die Dornfortsätze der Len- 
denwirbel verbindende Linie, ebenso der hintere Abschnitt des Darm- 
beinkammes und der untere Rand der letzten Rippe, sowie der untere 
Rand der Leber und Milz angezeichnet. Man gelangt dann, indem 
man auf das möglichst tief eingedrückte Plessimeter in verschiede- 
nen horizontalen, verticalen und schrägen Linien stark percutirt, zu 
einer vollständigen Umgrenzung der Niere nach allen Seiten (selbst 
nach innen von den Körpern der Wirbel gelingt die Abgrenzung! 
vgl. Fig. 76 auf S. 619). Die Höhe der Nierendämpfung beträgt nach 
Pioery 8—9, ihre Breite 4 — 5 Ctm. 

Ed. Mayer (1. c. S. 114) percutirte die Niere von drei Seiten 
her, einmal von der Vorderfläche des Bauches aus, während der 
Untersuchte bei möglichst erschlafften Bauchmuskeln die Rückenlage 

12* 



180 



Spccieller Theil. Percussion der Nieren. 



einhält, dann von der Seite her, während der Untersuchte auf der 
entgegengesetzten Seite liegt, endlich von der Rückenfläche her. 
Wie es scheint, bevorzugte er im allgemeinen die erste dieser drei 
Methoden. Genauere Angaben über die Lage und Grösse der Nieren- 
dämpfung finden sich bei Ed. Mayer nicht vor. 

J. Vogel untersuchte die Nierendämpfung ähnlich wie Piorry 
von der Rückenfläche her, während unter den Bauch des Unter- 
suchten ein Kissen geschoben wird. Hierauf wird eine die Dorn- 
fortsätze der Lendenwirbel verbindende Linie aufgezeichnet und die 
obere Grenze der Niere indirect in der Weise bestimmt, „dass man 
den unteren Rand der Milz und Leber an den mehr nach aussen 
liegenden Stellen ermittelt, wo diese Organe nach unten an lufthal- 
tige Darmpartien grenzen, und die dadurch gewonnene Linie in hori- 
zontaler Richtung bis an die Wirbelsäule verlängert." Die Bestim- 
mung der äusseren Grenze hat in der Regel keine Schwierigkeiten 
„ und kann direct geschehen, da die Nieren an dieser Stelle an meist 
lufthaltige Darmpartien anstossen, von denen sie sich leicht durch 
Percussion abgrenzen lassen". „Indem man von den so gefundenen 
äusseren Grenzen der Nieren in horizontaler Richtung nach innen 
bis an die Mittellinie misst, erhält man die Breite der Niereu, ver- 
mehrt durch die halbe Dicke der Wirbelsäule, * von welcher sich na- 
türlich die innere Grenze der Nieren durch Percussion nicht unter- 
scheiden lässt." 

„Die Bestimmung der unteren Grenze der Niere und damit die 
Messung ihres Längsdurchmessers hat grössere Schwierigkeiten und 
gelingt nicht in allen Fällen. Der untere Theil der Nieren reicht 
nämlich meist bis unter den oberen Rand des Darmbeines herab und 
eine Bestimmung seiner Grenzen mittelst der Percussion durch die 
knöcherne Decke hindurch gelingt nicht immer. Doch lässt sich 
dies in manchen Fällen ausführen und dann hat die Messung auch 
des Längsdurchmessers der Niere keine Schwierigkeit." 

Zahlreiche nach dieser Methode an Lebenden angestellte Mes- 
sungen ergaben als mittlere Maasse normaler Nieren bei Erwachsenen 
für den Querdurchmesser von der äusseren Grenze der Niere bis an 
die Mittellinie (also inclusive der halben Dicke der Wirbelsäule) 
6—7, für den Längsdurchmesser 8—12 Gtm. Durch sorgfältige Per- 
cussion gelang es Vogel sogar öfters, eine normaler Weise bestehende 
Grössendifferenz zwischen rechter und linker Niere zu Gunsten der 
letzteren nachzuweisen. 

Die Methode von Vogel wurde auch von Reinhold und Ger- 
hardt adoptirt. Nach Reinhold schwankt die Länge der normalen 



Umgrenzung der Nieren durch die Percussion. 181 

Nierendämpfung zwischen 8 und 12, ihre Breite zwischen 4 und G Ctm. 
Ob diese Breite der Entfernung der äusseren Grenze von der Mittel- 
linie, oder vielmehr dieser Distanz vermindert um die Dicke der 
halben Wirbelsäule entspricht, wie hoch im letzteren Falle diese 
Dicke veranschlagt wurde, ist aus der Dissertation von Reinhold 
nicht ersichtlich. 

Unterwirft man die VoGEL'sche Methode einer strengen Kritik, 
so wird man ernste Bedenken tragen müssen, ob man die in Vogel's 
Weise bestimmte Dämpfung wirklich als der Niere entsprechend be- 
trachten dürfe. — Wir haben früher gesehen, dass sich sowohl der 
untere Rand der Milz, als derjenige der Leber nach hinten höchstens 
bis zur Scapularlinie verfolgen lässt. Eine von diesem Punkte, der 
sich auf der 11. Rippe oder im 11. Intercostalraum findet, horizontal 
nach der Wirbelsäule verlaufende Linie entspricht aber weder dem 
unteren Rande der Milz oder Leber, noch, wie Vogel meint, dem 
oberen Ende der Niere (siehe Taf. III); eine derartige Linie, 
welche die Wirbelsäule erst in der Höhe des 1. Lenden- 
wirbels trifft, schneidet vielmehr ein gutes Stück der 
Niere, etwa das obere Drittel derselben ab (s. Taf. II u. HI). 
Nach dieser Methode wird also die obere Grenze der 
Niere constant um 3 — 4 Ctm. zu hoch gesetzt. Sollte nun 
dennoch eine Dämpfung herauskommen, deren Längsausdehnung der 
wirklichen Länge der Niere einigermassen entsprach, so musste 
die untere Grenze um ebensoviel, als die obere, zu tief 
gesetzt werden. Daher die den anatomischen Daten widerspre- 
chende Angabe, dass das untere Ende der Niere häufig deshalb nicht 
abgegrenzt werden könne, weil dasselbe bis hinter den Darmbein- 
kamm herabreiche. 

Nach diesem historischen Ueberblick kann ich meine eigene 
Meinung über die Percussion der normalen Niere in wenige Sätze 
zusammenfassen, deren Kürze allerdings mit der von mir auf diese 
Untersuchungsmethode verwandten Mühe und Zeit und den Unbe- 
quemlichkeiten, welchen die auf dem Bauche liegenden Untersuchungs- 
objecte ausgesetzt werden mussten, einen bedauerlichen Contrast bil- 
det. Ich finde mit Vogel, Reinhold und Gerhardt zu beiden Seiten 
der Lendenwirbelsäule am besten bei starker Hammerpercussion eine 
Dämpfungsfigur, die sowohl nach oben (von Leber und Milz) als nach 
innen (von der Wirbelsäule) gar nie, nach unten nur ausnahmsweise 
abgegrenzt werden kann, weil sie sich meist bis an den Darmbein- 
kamm erstreckt. Nach aussen dagegen lässt sich diese Dämpfung 
sehr häufig vom tympanitischen Schall des Colon in einer Linie 



182 



SpecieUcr Thcil. Porcussion der Niereu. 



(Taf. VII, hi, kl) abstecken, deren Entfernung von der Mittellinie 
ich durchschnittlich etwas grösser finde, als die genannten Unter- 
sucher, nämlich 7 bis 9 Ctm. Stimmt die Lage dieser Linie ganz 
im allgemeinen auch mit dem Verlauf des äusseren Randes der Niere 
einigermassen Uberein, so bestehen doch wieder zwischen dem con- 
vexen Rand der Niere und dem äusseren Rande dieser Dämpfung 
so gewichtige Unterschiede, dass ich es für unstatthaft halte, die 
Niere für diese Dämpfung verantwortlich zu machen. Einmal er- 
streckt sich die Dämpfung in der Regel bis zum Darmbeinkamm, 
von dem doch die Niere 3—5 Ctm. entfernt bleibt; ferner ist sie 
häufig, entgegengesetzt dem Verhalten der Niere, mit ihrem oberen 
Ende weiter von der Mittellinie entfernt, als mit ihrem unteren. Mir 
wollte es häufig scheinen — namentlich bei mageren Individuen habe 
ich dies meinen Zuhörern zuweilen demonstrirt — als ob der äussere 
Rand der „ Nierendämpfung " viel mehr dem äusseren Rand des ex- 
tensor dorsi communis, als dem der Niere entsprechen würde. So 
lange sich das Plessimeter auf dieser dicken durch den Quadratus 
lumborum verstärkten Muskulatur befindet, bleibt der Schall dumpf; 
wird aber der Rand derselben überschritten, tritt lauter tympanitischer 
Schall auf. Da, wie oben erwähnt, der laterale Rand des gemein- 
samen Rückenstreckers mit dem äusseren Rand der Niere so ziemlich 
zusammenfällt, so vermag ich die von Reenhold angeführte That- 
sache, dass am Rande der Dämpfung eingestochene Nadeln den Rand 
der Niere umsteckten, nicht als beweiskräftig für die Genauigkeit 
der Methode anzuerkennen. Meine oben ausgesprochene Vermuthung 
wurde durch Untersuchungen an Leichen zur Gewissheit erhoben. 
Von mehreren Versuchen, die alle dasselbe Resultat ergaben, führe 
ich einen ausführlicher an, bei dem mich Herr Professor J. Arnold 
freundlichst unterstützte: Die Leiche eines 15jährigen an Phthise 
verstorbenen Mädchens wird in die Bauchlage mit unterstütztem 
Bauche gebracht und percutirt. Die hintere untere Lungengrenze 
steht beiderseits in der Scapularlinie im 1 0. Intercostalraum, verläuft 
von da horizontal nach der Wirbelsäule. Untere Leber- und Milz- 
grenze in der Scapularlinie beiderseits an der 12. Rippe, 5 Ctm. 
unter der unteren Lungengrenze. Aeussere Grenze der Nierendäm- 
pfung links 7, rechts 8 Ctm. von der Mittellinie entfernt, verläuft 
der letzteren parallel, trifft etwa rechtwinklig auf die untere Leber- 
und Milzgrenze. Die Dämpfung lässt sich weder nach oben noch 
nach unten abgrenzen. Es werden Nadeln am äusseren Rande der 
Dämpfung, eine auch unmittelbar Uber der unteren Lebergrenze ein- 
gestochen, die Leiche umgedreht, und von vorn her die Lage der 



Umgrenzung der Nieren durch die Porcussion. 



183 



Theile controlirt. Es zeigt sich dabei, dass die am äusseren Rande 
der Dämpfimg unmittelbar unter dem Milz- und Lebernierenwinkel 
eingestochene Nadel den äusseren Rand der Niere etwa in der 
Mitte der Höhe der Niere trifft, dass die Niere sowohl rechts 
wie links einige Centimeter vom Darmbeinkamm entfernt 
bleibt, trotzdem die Dämpfung in der Nähe des Darm- 
beinkammes sich gerade so scharf nach aussen abgrenzte, 
wie höher oben; es zeigte sich ferner, dass eine vom Milz- oder 
Lebernierenwinkel horizontal nach der Wirbelsäule gezogene Linie 
nicht das obere Ende der Niere trifft, sondern ein Drittel bis 
die Hälfte von derselben abschneidet. Bei sorgfältiger Prä- 
paration von hinten her ergibt sich, dass die äussere Grenze der 
Dämpfung genau dem Rande des Sacrospinalis entspricht. 
Vor wenig Tagen war es mir möglich, auch am Leben- 
den den Nachweis zu liefern, dass die sogenannte Nie- 
rendämpfung mit der Niere nichts zu schaffen hat. Durch 
die Freundlichkeit des Herrn Geh. Hofrath Czerny war mir die sel- 
tene Gelegenheit geboten, bei einem jungen Manne, dem derselbe 
wegen eines Nierensteines die linke Niere exstirpirte, vor und einige 
Wochen nach der Operation die Frenzen der „Nierendämpfung" aufs 
sorgfältigste festzustellen. Die Grösse und Intensität der „Nieren- 
dämpfung" war vor der Operation beiderseits die gewöhnliche; aber 
auch mehrere Wochen nach der Entfernung der linken 
Niere, zu einer Zeit, als die Schnittwunde längst ver- 
narbt war, verhielt sich die „Nierendämpfung" auf der 
linken Seite genau so wie auf der rechten, und genau 
so, wie vor der Exstirpation der Niere! — Die Ursache der 
Unmöglichkeit, die normale Niere durch die Percussion abzugrenzen, 
ist darin gelegen, dass an denjenigen Stellen, an welchen Niere liegt 
und an den benachbarten Punkten, hinter denen keine Niere liegt, 
wegen der enorm dicken Muskulatur und der Fettkapsel der Nieren 
die Differenz in der Dicke der schalldämpfenden Schichte eine viel 
zu geringe ist, um bei der tiefen Lage des lufthaltigen Organes (Colon) 
percussorische Unterschiede zur Wahrnehmung gelangen zu lassen. 
— Ich kann daher der Percussion der Nieren keine praktische Be- 
deutung beimessen ; factisch thun dies auch diejenigen nicht, welche 
die Grösse der normalen Niere genau durch die Percussion feststellen 
zu können glauben. So geben z. B. Vogel, Gerhardt und Bartels 
in übereinstimmender Weise an, dass trotz hochgradigen Schwundes 
der Niere deren Percussionsgrenzen normal getroffen werden können ; 
ebensowenig ist es Bartels gelungen, diffuse Schwellungen der Nieren 



181 



Spedeller Theil. Percussiou der Nieren. 



mit Sicherheit durch die Percussiou nachzuweisen. Und wenn wir uns in 
der Literatur und Casuistik der Nierenerkrankungen umschauen, so fin- 
den wir (von Nierengeschwülsten und Wandernieren abgesehen) so gut 
wie nirgends Angaben über die Grösse der Nierendämpfung in ver- 
schiedenen pathologischen Zuständen der Nieren (acute und chronische, 
parenchymatöse und interstitielle Entzündung, Amyloiddegeneration). 

Dass die Percussiou der Nierengegend für die Diagnose von 
Nierengeschwülsten eine hervorragende Bedeutung gewinnen kann, 
will ich nicht bestreiten. Bei dem Mangel einschlägiger Fälle, an 
denen es mir möglich gewesen wäre, selbständige Untersuchungen 
an Nierengeschwülsten anzustellen, beschränke ich mich darauf, die 
bezüglichen Angaben Gekhardt's (S. 152) wörtlich wiederzugeben: 
„ Die praktische Bedeutung der Nierenpercussion erstreckt sich haupt- 
sächlich auf zwei Fälle: Zweitens den Nachweis von Nie- 
rengeschwülsten, die der Palpation entweder noch nicht zugängig 
geworden sind, oder obwohl sie gefühlt werden, durch die Palpation 
noch nicht genügend als Nierengeschwülste charakterisirt sind .... 
Grössere Nierengeschwülste geben eine von der erwähnten Gegend aus 
mehr oder weniger weit um den Brustkorb herum sich erstreckende 
Dämpfung, deren Bereich mit der Exspiration nicht wechselt, und die 
ein ganz besonderes Characteristicum darin erlangt, dass über die 
seitliche oder hintere Fläche ein circa 2 Finger breiter Streif tym- 
panitischen hellen Percussionsschalles verläuft, der dem auf der Nie- 
rengeschwulst befestigten Colon ascendens oder descendens entspricht. 
Wo an einer solchen Geschwulst die normale Form einer Niere er- 
halten ist, und an dem Aufrisse derselben in vergrössertem Maassstabe 
wieder erscheint, wird dadurch die Diagnose wesentlich erleichtert. " 

Der Angabe Gerhardt's, dass der Nachweis einseitig hellen 
Schalles, „der, sobald die Niere reponirt wird, wieder in den dum- 
pfen übergeht", sich für die Diagnose der Wanderniere verwerthen 
lasse, steht nicht nur meine Beobachtung in Betreff der Dämpfung 
nach Exstirpation der Niere, sondern auch die Erfahrungen Gutt- 
mann's entgegen, der unter 6 Fällen von Dislocation der rechten 
Niere viermal den Schall auf beiden Seiten gleich gefunden hat, ein 
weiterer Beweis für die Richtigkeit meiner Auffassung, dass an der 
„Nierendämpfung u die Niere unschuldig ist. 1 ) 

1) An einem sehr exquisiten FaUe von rechtsseitiger Wanderniere, den ich 
in jüngster Zeit gemeinsam mit Herrn Geh. Hofrath Czerny untersuchen konnte, 
verhielt sich, trotzdem die Niere sehr weit nach vom und unten dislocirt war, 
die „Nierendämpfung" auf beiden Seiten vöUig gleich; die rechtsseitige „Nieren- 
dämpfung" war vor der Reposition des Organes ebenso intensiv, wie nach derselben. 



Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Pleuritis exsudativa. 



185 



VIII. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Pleuritis exsudativa. 

Piorry Traite de la percussion mtkliate und Traitö de plcssimetrismo et 
d'organographisme. 1S66. p. 296. - Damoiseau, Recherchcs climques sur plusiuurs 
Points du diagnostic des epanchcments plouretiques. Arch. gdn. dcMed Octobre 
et Decembre 1843 — Wintrich in Virchow's spec. Pathologie und Iherapie. 
Bd V 1 1854 — Damoiseau, Union medicale. No. 149. 1856. - Seitz, Die Aus- 
cultation und Percussion der Rcspirationsorganc. Erlangen 1860. S. 208. - Skoda, 
Abhandlung über Percussion u. Auscultation. VI. Aufl. 1864. S. 293. — Ieter, 
Valeur diagnostique, prognosüque et therapeutique des courbes de Damoiseau. 
Gazette des höpitaux.No.4. 1869. - Idem, Lecons de clinique medicale Paris 1873. 
p. 532. - Traube, Gesammelte Beiträge etc. 1871. II. S 852 - I Rantzel in 
v. Ziemssen's spec. Pathol. u. Therapie. IV. Bd., 2. 2. Aufl. 1877. Abschnitt Pleuritis. 

— Ferber, Die physikalischen Symptome der Pleuritis exsudativa. Habilitations- 
schrift. Marburg 1875 (ausgezeichnete Monographie). — Gerhardt Lehrbuch der 
Auscultation u. Percussion. III. Aufl. 1876. S. 234. - Ellis C., The curved lme 
of pleuritic effusion. Boston med. and surg. Journal. Dezomb. 14. 18/6. — G. M. 
Garland, Pneumono-Dynamics. New-York. 1878. - Idem, The letter S Curve. 
New- York Medical Journal. Nov. 1879. - Rosenbach, 0., Ein Beitrag zur physi- 
kalischen Diagnostik der Pleuraexsudate. Berl. klin.Woch. No. 12. 1 878. — Laden- 
dorf, Ueber die Dämpfungscurven pleuritischer Exsudate. Ibidem. Nr. 38. 1878. — 
Leichtenstern, in Gerhardt's Handbuch der Kinderkrankheiten. LH. Bd. 2. Hälfte. 
Tübingen 1878. Artikel Pleuritis. — Heitler, Ueber die Dämpfungsfigur pleuri- 
tischer Exsudate. Wiener med. Woch. No. 52. 1878. — Quincke, H., Ueber den 
Druck in Transsudaten. Deutsch. Arch. f. Min. Med. Bd. XXI. 1878. S. 453 ff. 

— Leyden, Manometrische Messungen über den Druck innerhalb der Brust-, resp. 
Bauchhöhle bei Punctionen des Thorax, resp. des Abdomens. Charite-Annalen. 
HI. Jahrgang. 1878. S. 264. — A. Weil, Zur Lehre vom Pneumothorax. Experi- 
mentelle und klinische Untersuchungen. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. XXV. 1879. 
S. i. — Homolle, De la tension intrathoracique dans les epanchements pleu- 
raux etc. Revue mensuelle. 1879. No. 2. S. 81. 



1. Allgemeines; Mechanik des pleuritischen Exsudates. 

Die in eine oder beide Pleurahöhlen ergossene Flüssigkeit unter- 
liegt zahllosen qualitativen und quantitativen Schwankungen. Von 
nur wenige Unzen betragenden Mengen zu Exsudaten, welche die 
ganze Brusthöhle einnehmen, finden sich alle Uebergänge vertreten. 
— Während die Menge der ergossenen Flüssigkeit in erster Linie 
die Kesultate der Percussion beeinflusst, kommt die Qualität derselben 
so gut wie gar nicht in Betracht. Ob es sich im einzelnen Falle um 
seröse, eiterige, blutige oder jauchige Flüssigkeit handelt, lässt sich 
durch die Percussion allein in keiner Weise entscheiden. Nicht ein- 
mal die Frage, ob das Product einer Entzündung (pleuritisches Ex- 
sudat) oder ein hydropisches Transsudat (Hydrothorax) vorliegt, kann 
aus der Percussion mit Sicherheit beantwortet werden. Aus diesem 
Grunde ist es gewiss zweckmässig, wenn wir die percussorische Ab- 
grenzung von in der Pleurahöhle befindlicher Flüssigkeit an der häu- 
figsten und wichtigsten Form derselben studiren, am pleuritischen 
Exsudate. 



18ß 



Specieller Thoil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



Bevor wir die den einzelnen Stadien der Erkrankung entsprechen- 
den percussoriseken Zeichen eingehender schildern, scheint es zweck- 
mässig, die Mechanik des pleuritischen Exsudates, die Druckverhält- 
nisse der Flüssigkeit selbst und die daraus sich ergebende Einwirkung 
auf Lunge und die Nachbarorgane etwas eingehender zu betrachten. 
Diese Verhältnisse sind in Wirklichkeit viel verwickelter, als man 
sich häufig vorstellt. Auf manche nicht unwesentliche Punkte ist 
erst durch die Arbeiten der letzten Jahre, vor allem diejenigen von 
Ferber, Garland, Quincke, Leyden, Leichtenstern, Homolle hin- 
gewiesen worden ; auch die Ergebnisse meiner eigenen, den Pneumo- 
thorax betreffenden Untersuchungen lassen sich in mancher Hinsicht 
für die Lehre vom pleuritischen Exsudate verwerthen. 

Der Raum für einen pleuritischen Erguss wird zunächst — dar- 
über sind alle Autoren einig — dadurch gewonnen, dass die Lunge 
der erkrankten Seite sich retrahirt, Ehe sich dieselbe vollständig 
retrahirt, d. h. das ihrer Gleichgewichtslage entsprechende Volumen 
eingenommen hat, kann von einem positiven Druck der Flüssigkeit 
auf die Lunge, von einer Compression der Lunge durch die Flüssig- 
keit nicht die Rede sein. Das haben eine grosse Anzahl von Schrift- 
stellern — auch vor Garland — in unzweideutiger Weise ausge- 
sprochen. Die daran sich unmittelbar knüpfende weitere Frage, u m 
wieviel die intra vitam retrahirte Lunge kleiner ist, 
als die normale in den Thorax eingefügte, ist für den 
Menschen eine völlig offene. Diese Grösse, für die ich die Be- 
zeichnung Retr actio ns grosse der Lunge vorgeschlagen habe, ist 
beim lebenden Thiere eine überraschend grosse, diejenige 
der Leichenlunge vielmal übertreffende. Wir werden darum der 
Wahrheit näher kommen, wenn wir unsere Vorstellungen über die 
Retraction der lebenden menschlichen Lunge nicht auf die Beobach- 
tung an menschlichen Leichen, an denen die Retraction der Lunge 
sehr geringfügig ausfällt, sondern auf die an lebenden Thieren an- 
gestellten Untersuchungen gründen. Die einfachste Methode, eine 
Anschauung von der Retraction der lebenden Lunge zu gewinnen, 
ist die, dass man einen Pneumothorax erzeugt, indem man die Pleura- 
höhle eröffnet. Misst man nach der von mir (1. c.) beschriebenen 
Methode die Menge Luft, welche unter dem Atmosphärendruck in 
die Pleurahöhle eindringt (das PI euravolumen), so bekommt 
man eine ungefähre Vorstellung von der Retractionsgrösse der Lunge. 

Die Menge der unter dem Atmosphärendruck in die Pleurahöhe 
eindringenden Luft schwankte bei verschieden grossen Hunden (-1 bis 
43 Kilogr. Körpergewicht) zwischen 100 und 1600 Ccm. Berück- 



Mechanik des pleuritischen Exsudates. 



187 



sichtigt mau, dass bei verschiedenen Hunden die Menge der auf ein 
Kilogramm Körpergewicht in die Pleurahöhle eindringenden Luft 
zwischen 30 und 40 Ccm. betrug, so würde man, falls beim Men- 
schen die Verhältnisse ähnlich liegen, wie beim Hunde, für einen 
60 Kilogramm schweren Menschen die Grösse des Pleura- 
volumens zu 1800— 2400 Ccm. annehmen dürfen. Der Raum 
für diese Luftmenge wird nun aber nicht ausschliesslich durch die 
Retraction der Lunge, sondern zum Theil durch Verschiebung des 
Zwerchfells, Mediastinum und Ausdehnung der Brustwand gewonnen. 
Die Thatsache, dass beim Pneumothorax auch dann, wenn 
iu der Pleurahöhle kein positiver, sondern lediglich 
Atmosphärendruck herrscht, eine hochgradige Dislo- 
cation des Zwerchfells und Mediastinum, sowie eine 
Ausdehnung der Brustwand beobachtet wird, ist nicht nur 
für die Pathologie des Pneumothorax, sondern auch für diejenige 
des pleuritischen Exsudates von fundamentaler Bedeutung. Diese 
Thatsache, die ich durch directe Beobachtung am lebenden Thiere 
erhärtet habe (1. c. S. 18), ist auch aus theoretischen Gründen leicht 
verständlich. Die Stellung des Zwerchfells, Mediastinum und der 
Brustwand, — alles nachgiebige Gebilde — ist ebenso wie die Lage 
einer elastischen Membran ausser durch die Elasticität dieser Theile 
durch den Druck bedingt, welcher auf beiden Flächen derselben 
lastet. Normaler Weise wirkt auf die äussere Fläche der Brust- 
wand der Atmosphärendruck , auf die innere ein um den Betrag des 
negativen Drucks der Pleurahöhle kleinerer, also negativer Druck 
ein; Mediastinum steht nach rechts und links unter dem gleichen 
negativen Druck der Pleurahöhle, das Zwerchfell nach oben eben- 
falls unter dem letzteren, nach unten unter dem wechselnden Drucke 
der Bauchhöhle. Jede einseitige Aenderung dieses Druckes muss, 
soweit Brustwand, Mediastinum und Zwerchfell nachgiebig genug 
sind, eine Verschiebung dieser Theile im Sinne der Druckänderung 
zur Folge haben. Bei Entstehung eines rechtsseitigen Pneumothorax 
z. B. bleibt der Druck, welcher auf die Aussenseite der Brustwand, 
die nach links gewandte Fläche des Mediastinum und die untere 
Fläche des Zwerchfells einwirkt, ungeändert, dagegen wächst der 
Druck, welcher auf der Innenseite der Brustwand, der nach rechts 
gewandten Fläche des Mediastinum und der convexen Fläche des 
Zwerchfells lastet; er wird, während er zuvor negativ war, beim 
Pneumothorax (mit offener Communication) gleich dem Atmosphären- 
druck. Dieser einseitigen Drucksteigerung muss eine Verschiebung 
der Brustwand nach aussen, des Mediastinum nach links, des Zwerch- 



188 



Spccieller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



felis nach unten entsprechen. Wegen dieser Verdrängung der ge- 
nannten Gebilde ist die Menge der unter dem Atmosphärendruck in 
die Pleurahöhle eindringenden Luft (das Pleuravolumen) grösser, als 
die Retractionsgrösse der Lungen, und zwar um den Betrag, um wel- 
chen die Wandungen der Pleurahöhle aus ihrer ursprünglichen Lage 
verdrängt werden. — Aus diesen beim Pneumothorax gewonnenen 
Erfahrungen ergeben sich für das pleuritische Exsudat zwei Folge- 
rungen : 

1. Bis es zur völligen Retraction der Lunge kommt, 
niuss die Menge des Exsudates schon eine sehr beträcht- 
liche sein (ich schätze sie auf mindestens 2 Liter). 

2. Herrscht in Folge der Exsndation Atmosphären- 
druck in der PI e urahöhle, so sind Mediastinum, Zwerch- 
fell und Brustwand verdrängt. 

Man muss aber von letzterem Satze aus noch einen Schritt weiter 
gehen; zur Dislocation der Nachbarorgane bedarf es nicht einmal 
des Atmosphärendruckes ; sie tritt ein, sobald in der erkrank- 
ten Pleurahöhle ein geringerer negativer, also ein 
höherer Druck herrscht, als in der Norm. Denken wir 
uns z. B., während unter normalen Verhältnissen auf beiden Flächen 
des Mediastinum der gleiche negative Druck (z. B. von 10 Mm. Hg) 
lastet, den negativen Druck in der rechten Pleurahöhle auf die 
Hälfte reducirt, so steht die rechte Fläche des Mediastinum unter 
einem Druck von —5 , die linke unter einem solchen von — 1 0 Mm. Hg. 
Diese Druckdifferenz von 5 Mm. Hg wird das nachgiebige Media- 
stinum nach links verdrängen, trotzdem der auf die rechte Seite wir- 
kende Druck immer noch kleiner ist, als der Atmosphärendruck; 
es kommt für die Verschiebung einer auf beiden Seiten 
unter verschiedenem Druck stehenden Membran die ab- 
solute Grösse des Druckes gar nicht in Betracht, son- 
dern nur die Druckdifferenz. Aus diesem Grunde halte ich 
es für ganz correct, eine derartige Verschiebung des Mediastinum 
als eine durch den auf der kranken Seite gesteigerten Druck bedingte 
aufzufassen und kann der Meinung Gaeland's nicht zustimmen, wenn 
er behauptet, dass Herz, Mediastinum u. s. w. nicht durch das Ex- 
sudat verdrängt, sondern von der Lunge der andern Seite herüber- 
gezogen werden. — Ganz ähnliche Betrachtungen lassen sich auch 
für Brustwand und Zwerchfell anstellen. Wenn auf der oberen Fläche 
des Zwerchfells nur die Hälfte des normalen negativen Druckes lastet, 
während der Druck auf die untere Fläche umgeändert bleibt, so muss 
sich das Zwerchfell abflachen. — Eine derartige Verminderung des 



Mechanik des pleuritischen Exsudates. 



189 



negativen Druckes in der Pleurahöhle, vom normalen bis auf Null, 
hat aber in demselben Maasse statt, in dem sich mit steigendem Ex- 
sudate die Lunge retrahirt; je mehr sich die Lunge retrahirt, ein 
desto grösserer Bruchtheil des negativen Druckes der Pleurahöhle 
geht verloren. Es folgt daraus 

3. dass schon bevor die elastische Retractionskraft 
der Lunge' erschöpft ist, Verschiebung der Nachbar- 
organe auftreten muss. Um so mehr wird dies der Fall sein, 
weil das flüssige Exsudat nicht nur, wie die Luft beim Pneumo- 
thorax, als raumausfüllender, die Retraction der Lunge gestattender 
Körper, sondern auch vermöge seiner Schwere einwirkt. Dadurch 
werden die Druckverhältnisse beim pleuritischen Exsudat ausser- 
ordentlich complicirte. Während beim Pneumothorax an jedem 
Punkte der Pleurahöhle der gleiche Druck herrscht, ist derselbe 
beim pleuritischen Exsudate in verschiedenen Schichten der Flüssig- 
keit ein verschiedener; auch der Seitendruck, den die das Exsudat 
begrenzenden Wandungen zu tragen haben, ist in verschiedener Höhe 
ein verschiedener; er sowohl, als der Bodendruck hängen ausserdem 
von der Lage des Kranken ab. Denkt man sich z. B., wie dies 
häufig der Fall, die Hauptmasse der Flüssigkeit zwischen Lungen- 
basis und Zwerchfell angehäuft, so hat das letztere bei aufrechter 
Haltung den grössten Druck auszuhalten. Die Angabe Leichten- 
steen's, dass dieser Druck = Q. h. d ist (wenn Q den Flächeninhalt 
des Zwerchfells, h die Höhe des Exsudates, d das speeifische Ge- 
wicht der Flüssigkeit bedeutet), lässt den der Schwere des Exsu- 
dates entgegenwirkenden elastischen Zug der Lunge unberücksich- 
tigt. Solange die Lunge nicht völlig retrahirt ist, übt sie auf das 
Exsudat einen negativen Druck aus, dessen Grösse x von jenem 
Werthe Q. h. d zu subtrahiren ist. Es kann an den obersten Schich- 
ten des Exsudates negativer, an den tiefsten positiver Druck herr- 
schen; oder der Druck wird bei mässigen Exsudaten, so lange x 
gross und h klein ist, auch in den tiefsten Schichten negativ sein 
können. Immer aber wird an jedem Punkte der Pleura- 
höhle der Druck grösser sein, als in der Norm. Der irgend 
einen Punkt der Brustwand und des Mediastinum treffende Seiten- 
druck der Flüssigkeit ist um so grösser, je tiefer dieser Punkt unter 
dem Niveau des Exsudates gelegen ist. — Wenn somit nicht be- 
zweifelt werden kann, dass schon, bevor die Lunge völlig retrahirt 
ist, eine Verdrängung der Nachbarorgane eintritt, so hängt doch der 
Grad dieser Dislocationen ausser von der Höhe des intra- 
pleuralen Druckes von der Grösse des Widerstandes ab, wel- 



190 



Speciellcr Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



eben Thorax, Mediastinum, Zwerchfell der Verschiebung entgegen- 
setzen. Dieser Widerstand selbst ist theils durch die Elasticität 
der genannten Gebilde, theils durch den Druck bedingt, welcher 
auf der andern, nicht der erkrankten Pleurahöhle zugekehrten Fläche 
jener Wandung ruht. Während dieser Druck für die äussere Fläche 
der Brustwand ein für allemal gleich dem Atmosphärendruck ist, 
unterliegt der auf die andere Fläche des Mediastinum wirkende ne- 
gative Druck, desgleichen der auf die untere Fläche des Zwerch- 
fells wirkende mannigfachen Schwankungen. — Je grösser ferner die 
Elasticität des Zwerchfells, Mediastinum und der Brustwand, desto 
geringer ist bei der gleichen Druckdifferenz die Ausdehnung der- 
selben. Der Grad der Verdrängung hängt aber auch aufs innigste 
zusammen mit der elastischen Kraft der sich retrahirenden Lunge; 
ist dieselbe eine bedeutende, so wird bei grossem Erguss die Ver- 
drängung der Nachbarorgane gering ausfallen ; ist sie eine unbedeu- 
tende, so wird im Gegentheil schon bei geringen Flüssigkeitsmengen 
die Verschiebung eine erhebliche sein können. 



In Betreff der zur völligen Retraction der Lunge erforderlichen 
Flüssigkeitsmenge befinde ich mich in Uebereinstimmung mit Gar- 
land, welcher der Meinung ist, dass eine Compression der Luuge 
erst bei sehr grossen Exsudaten stattfinden könne. 

Mit meiner Anschauung, dass eine Verschiebung des Zwerch- 
fells, Mediastinum u. s. w. eintritt, noch bevor die Lunge völlig re- 
trahirt ist, also zu einer Zeit, da selbst in den untersten Schichten 
des Exsudates noch negativer Druck herrschen kann, stimmen nicht 
nur zahlreiche klinische Erfahrungen, sondern auch die genaueren 
Druckmessungen, welche Quincke, Leyden und Homolle bei der 
Entleerung pleuritischer Exsudate ausgeführt haben. In früherer 
Zeit, bevor zur Entleerung pleuritischer Ergüsse die Aspiration an- 
gewandt wurde, konnte man häufig die unangenehme Erfahrung 
machen, dass bei einfacher Punction eines massenhaften Ergusses, 
der eine starke Verdrängung des Herzens und Zwerchfells bewirkt 
hatte, nur wenig Flüssigkeit entfernt, oder gar Luft in die Pleura- 
höhle aspirirt wurde, weil der Druck der Flüssigkeit cm zu geringer 
war. Quincke theilt drei Fälle mit, in denen der Druck im Anfang 
der Entleerung (Anfangsdruck) negativ war; in einem derselben war 
das Herz dislocirt. Dabei ist nicht zu vergessen, dass Quincke den 
Druck mass, den das Exsudat an der Punctionsstelle, also an eiuein 
verhältnissmässig tiefen Punkte des Pleurasackes, ausübte. In den 



Mechanik des plouritischon Exsudates. 



191 



höheren Schichten der Flüssigkeit war der Druck selbstverständlich 
noch stärker negativ. In einem andern Falle Quincke's war nach 
Entleerung von 1000 Ccm. der Druck an der Punctionsstelle (6. Inter- 
costalraum in der Mammillarlinie) ± 0 geworden; das Herz reichte 
noch bis in die rechte Mammillarlinie. Die Angabe Quincke's, dass 
für die Höhe des Druckes ausser der Grösse des Exsudates die ge- 
ringere oder grössere Nachgiebigkeit der Wandung in Betracht kommt, 
ist eine völlig zutreffende ; aber die Thatsache, dass er bei frischer 
Erkrankung jugendlicher Individuen trotz grosser Ergüsse verhält- 
nissmässig geringen Druck fand, möchte ich ausser aus der grösse- 
ren Nachgiebigkeit der Thoraxwand auch aus der grösseren Retrac- 
tionskraft jugendlicher Lungen erklären. — Auch Leyden fand den 
Anfangsdruck zuweilen nicht positiv, oder selbst negativ, während 
der Enddruck immer negativ war, in einzelnen Fällen sogar bedeu- 
tende negative Werthe erreichte (—24 bis —28 Mm. Hg). Die von 
Letden als auffallend hervorgehobene Thatsache, dass in manchen 
Fällen nur ein verhältnissmässig geringer positiver Druck ausreicht, 
um das Mediastinum stark zu verschieben, ist nach der obigen Aus- 
einandersetzung leicht verständlich. — Eine noch eclatantere Bestä- 
tigung meiner Auffassung finde ich in den Angaben Homolle's, wel- 
cher bei einer grossen Zahl von pleuritischen Exsudaten manome- 
trische Untersuchungen angestellt hat. Derselbe fand gleichfalls in 
einigen Fällen den Anfangs druck negativ; ausserdem führt er 
aber eine grosse Anzahl von Beobachtungen an, in denen der 
Druck an der Punctionsstelle negativ war, trotzdem 
sich, wie die fortgesetzte Aspiration lehrte, noch mehr 
als zwei Liter Flüssigkeit in der Pleurahöhle befanden! 



Ist die Retraction der Lunge erschöpft, dann wird bei weiterem 
Steigen des Exsudates nicht nur Mediastinum, Zwerchfell, Brustwand 
noch stärker dislocirt, sondern auch eine weitere Verkleinerung der 
Lunge durch Co mpression eingeleitet. — Wie sich bei allmählich 
fortschreitender Retraction und Compression der Lunge das rela- 
tive Lagerungsverhältniss zwischen Lunge undFlüssig- 
keit gestaltet, ist eine in verschiedenem Sinn beantwortete Frage. 
Die Mehrzahl der Autoren nimmt an, dass die Lagerung der Flüs- 
sigkeit durch die Schwere des Exsudates und die von dem Kranken 
eingenommene Lage in der Weise bedingt ist, dass das Niveau 
der Flüssigkeit einer Horizontalebene entspricht, und 
die Lunge selbst bei der Begrenzung des Exsudates eine nur passive 



192 Spocieller Thcil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 

Rolle spielt. Für die Richtigkeit dieser durch die klinische Beob- 
achtung gestützten Anschauung hat Ferber durch Versuche an leben- 
den Hunden den experimentellen Nachweis erbracht. Wurde den- 
selben geschmolzene Cacaobutter in die Pleurahöhle injicirt, so sam- 
melte sich die nach dem Tode des Thieres erstarrende Injectionsmasse 
je nach der Lage des Thieres in ganz verschiedenen Abschnitten 
der Pleurahöhle an, und zwar in der Rückenlage des Thieres neben 
der Wirbelsäule ; bei schräger Stellung des Thieres „ ähnlich wie ein 
Mensch im Bett liegt" lagerte die Hauptmasse mit ihrer grössten 
Dicke neben dem unteren Abschnitt der Brustwirbelsäule; bei ver- 
ticaler Haltung in dicker Schichte auf dem Diaphragma, während 
sich zwischen die unteren seitlichen Abschnitte der Lunge und Tho- 
raxwand eine dünne Exsudatschicht von vorn nach hinten etwa zwei 
Finger breit in die Höhe erstreckte ; wurde endlich die Injection ge- 
macht, während das Thier senkrecht auf dem Kopfe stand, so sass 
das Exsudat der Lungenspitze wie eine Haube auf; allemal grenzte 
sich das Exsudat in horizontaler Linie ab. Mit diesen Ergebnissen 
stimmt eine Reihe von Beobachtungen überein, die ich selbst bei 
Kaninchen anstellen konnte. Auch bei diesen Thieren sammelte sich 
regelmässig die Injectionsmasse an denjenigen Stellen des Pleura- 
sackes an, welche bei der vom Versuchsthier eingenommenen Lage 
die tiefsten waren. Wurde das Thier z. B. in der Bauchlage operirt, 
so fand sich die injicirte Masse (Cacaobutter) zu einem Abguss er- 
starrt, der wie eine nach hinten (in der Bauchlage oben) offene 
Kapsel die Lunge umgab. Während die hinteren (in der Bauchlage 
oberen) Abschnitte der Lunge frei aus der Masse herausragten, tauch- 
ten die vorderen und seitlichen Abschnitte der Lunge in die Flüs- 
sigkeit ein, waren durch dieselbe von der Brustwand geschieden. 
Die Grenze zwischen Injectionsmasse und wandständiger Lunge ent- 
sprach einer horizontalen; das Verhältniss blieb constant dasselbe, 
einerlei ob die betreffende Lunge luftleer oder noch lufthaltig war. 
Garland, der auch hinsichtlich des klinischen Befundes bei Pleu- 
ritis sich im Widerspruche mit der überwiegenden Mehrzahl aller 
Untersucher befindet, ist bei seinen an Hunden angestellten Experi- 
menten zu ganz anderen Resultaten gelangt, auf die ich bei Be- 
sprechung der von Garland so genannten S-Curve zurückkommen 
werde. Den Vorgang bei der Retraction der Lunge stelle ich mir, 
wenn das Lungengewebe normal ist und keinerlei Adhäsionen be- 
stehen, in der Weise vor, dass zuerst die dem Exsudat benachbarten 
Lungenpartien der Retraction anheimfallen; dieselbe erfolgt nicht 
nur in der Richtung von unten nach oben, sondern allseitig, in der 



Beginnend!) Plouritis ohne Exsudat oder mit nur geringem flüssigen Ergüsse. 1/98 



Richtung gegen die Lungenwurzel ; dabei werden die sich retrahiren- 
den Abschnitte auch von der seitlichen Thoraxwand sich zu ent- 
fernen streben und so der Flüssigkeit das Eindringen zwischen Lunge 
und Brustwand gestatten. Die dadurch in die Flüssigkeit eintau- 
chenden Luugenabschnitte sind dem Seitendruck der letzteren aus- 
gesetzt; dies hat eine weitergehende Retraction und bei stetigem 
Steigen der Flüssigkeit eine Compression der Lunge zur Folge. 
Dieser Vorgang schreitet von unten nach oben fort, bis endlich die 
Lunge in Form einer luft- und blutleeren Masse der Wirbelsäule 
und dem Mittelfell anliegt. 

2. Beginnende Pleuritis ohne Exsudat oder mit nur 
geringem flüssigen Ergüsse. 

Das einzige, was dabei die Percussion regelmässig ergibt, ist 
eine Verminderung der in- und exspiratorischen Exemtionen des 
Lungenrandes der erkrankten Seite. Namentlich die hintere untere 
Lungengrenze traf ich mitunter völlig immobil, während die der 
anderen Seite normale, die vordere untere Lungengrenze der kranken 
Seite zwar geringere aber noch ziemlich ergiebige Bewegungen voll- 
führte. Ich finde darin die klinische Bestätigung der von Ferber 
auf experimentellem Wege gefundenen Thatsache, dass die Flüssig- 
keit sich zuerst in dem hinteren unteren Complementärraum der 
Pleura ansammelt. — Oberhalb der unteren Lungengrenze erscheint 
zuweilen tympanitischer Schall; derselbe findet in der durch das Ex- 
sudat ermöglichten Retraction des Lungengewebes seine Erklärung; 
er erscheint mitunter lauter, als der nicht tympanitische Schall der 
gesunden Seite, welche dann von ungeübten Untersuchern für die 
erkrankte gehalten werden kann. Schon in diesem Stadium, aus- 
geprägter aber im nächstfolgenden konnte ich bei rechtsseitiger Pleu- 
ritis an der Vorderfläche des Thorax bei normalem Stande der un- 
teren Lungengrenze einen höheren Stand der unteren Lebergrenze 
nachweisen. Die daraus resultirende Verkleinerung der absoluten 
Leberdämpfung ist zum Theil auf eine massige Kantenstellung der 
Leber zurückzuführen, die ihrerseits dem nur auf den hinteren Ab- 
schnitten der Leber lastenden Drucke ihre Entstehung verdankt. In 
anderen Fällen mag auch eine Parese des Diaphragmas Schuld daran 
sein, dass die Kuppel dieses Muskels, so lange von oben her kein 
stärkerer Exsudatdruck ausgeübt wird, durch den intraabdominellen 
Druck nach oben geschoben, die Leber dadurch in geringerer Aus- 
dehnung wandständig wird. 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 13 



194 



Specieller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



3. Flüssiger Erguss von mittlerer Grösse mit nur mas- 
siger Verdrängung der Nachbarorgane und Ausweitung 

des Thorax. 

Der Erguss macht sich durch eine zuerst in den hinteren unteren 
Abschnitten der erkrankten Thoraxhälfte nachweisbare Dämpfung des 
Percussionsschalles bemerklich. Es tritt hier zunächst die Frage an 
uns heran, wie gross die Menge des Exsudates überhaupt sein müsse, 
damit dasselbe eine Schalldämpfung bewirken könne. Es lässt sich 
hierauf, wie Seitz mit Recht hervorhebt, eine allgemein giltige Ant- 
wort wohl nicht geben, weil eine Reihe äusserer Umstände die Re- 
sultate der Percussion beeinflusst. Schon die Dicke der Brustwand 
spielt dabei eine Rolle; je bedeutender dieselbe ist, desto weniger 
wird ein kleines Exsudat im Stande sein, Differenzen in der In- 
tensität des Schalles der beiden mit einander verglichenen Thorax- 
hälften hervortreten zu lassen. Die starke Percussion, deren man 
sich bei dicken Weichtheilen bedienen muss, um auf der gesunden 
Seite den Lungenschall hervorzurufen, wird auf der erkrankten Seite 
die hinter und über dem Exsudate befindlichen lufthaltigen Lungen- 
abschnitte erschüttern und so die Wahrnehmung einer Schalldifferenz 
erschweren oder unmöglich machen, die bei geringer Dicke der Brust- 
wand und dadurch ermöglichter schwacher Percussion schon deutlich 
hervortreten würde. Ferner kommt bei freibeweglicher Flüssigkeit die 
jeweilige Lage des Untersuchten, bei bereits abgekapselter Flüssig- 
keit die Situation in Betracht, welche der Kranke während der Bil- 
dung des Exsudates vorwiegend einhielt. Hatte sich das Exsudat m 
horizontaler Rückenlage gebildet, so wird sich eine mässige Flussig- 
keitsmenge in grösserer Ausdehnung aber dünner Schichte zwischen 
hinterer Fläche der Lunge und Brustwand einlagern, und kaum eine 
Dämpfung des Schalles bewirken. Dieselbe Flüssigkeitsmenge da- 
gegen kann, wenn sie sich bei aufrechter Haltung des Kranken ge- 
bildet und abgekapselt hatte, und dementsprechend sich im hinteren 
unteren Abschnitt des Pleurasackes vorfindet, die Lunge nach oben 
verdrängen und deutliche Dämpfung veranlassen. - In Bezug aul 
das zur Erzeugung einer Dämpfung erforderliche Flüssigkeitsquantum 
besitzen wir werthvolle Experimente von Seitz und Ferber Seitz 
goss in die Pleurahöhle eines Cadavers, dessen Brusthohle durch 
Wegnahme des Schlüsselbeines und der 1. Rippe eröffnet war, ^ asser 
in Quantitäten von je 100 Cubikcentimetern und „stellte die normale 
Ausdehnung der Lunge durch 'Einblasen von Luft in die Trachea 
und Verschliessung der letzteren wieder her". Wurde nun die Leiche 



Flttss. Erguss v. mittl. Grosso m. nur müss. Verdrängung d. Nachbarorgane etc. 1 95 

in aufrechter Stellung percutirt, so trat erst bei 200 Com. hinten 
unten eine ganz schwache 2Ctm. breite Dämpfung auf, welche beim 
Zugiessen eines dritten Quantums um U/a Ctm. stieg, während sie 
in den unteren Schichten deutlicher wurde. Beim Eingiessen jeder 
weiteren Portion stieg die Dämpfung beiläufig um 1 Ctm. Nachdem 
die Dämpfung an der Rückseite des Thorax eine Höhe von 4—5 Ctm. 
erreicht hatte, wurde auch an der vorderen unteren Brustgegend eine 
ungefähr 2 Ctm. betragende Dämpfung bemerklich. — Uebrigens 
lassen diese Ergebnisse keine directe Uebertragung auf die Verhält- 
nisse der Pleuritis zu. Abgesehen davon, dass, wie Seitz selbst 
betont, bei dieser letzteren, weil sich das Exsudat gewöhnlich in 
der Rückenlage formirt, eine vordere Schalldämpfung erst viel später 
zu der hinteren hinzutritt, als nach den Experimenten zu erwarten 
wäre, verhalten sich bei diesen letzteren noch einige weitere für die 
Lagerung der Flüssigkeit nicht gleichgiltige Factoren ganz anders, 
als bei der Bildung eines pleuritischen Exsudates. Einmal musste 
nach Wegnahme des Schlüsselbeins und der* 1. Rippe stets wohl 
auch etwas Luft in die Pleurahöhle gelangen; ferner kann für das 
pleuritische Exsudat in demselben Maasse als die Flüssigkeit steigt, 
durch Retraction der Lunge Raum geschafft werden ; eine solche Re- 
traction war aber der Lunge bei den Versuchen von Seitz nicht mög- 
lich, weil die Trachea verschlossen war. — Feebeb konnte bei einer 
12 jährigen Kindsleiche, die ebenfalls in aufrechter Stellung percutirt 
wurde, erst nach Einbringung von 120 Ccm. in die Pleurahöhle eine 
schwache fingerhohe Dämpfung über der hinteren unteren Lungen- 
grenze constatiren ; bei einer ausgewachsenen männlichen Leiche trat 
erst bei 400 Ccm. eine zwei Finger hohe Dämpfung auf. An lebenden 
Hunden mit den nöthigen Cautelen angestellte Experimente ergaben, 
dass in die Pleurahöhle eingebrachte Flüssigkeit (500 Ccm.), wenn 
der Hund aufrecht gesetzt wurde, keine Dämpfung bewirkte, dass 
vielmehr die Lungengrenzen beiderseits gleich hoch standen. Es 
lag die ganze Wassermasse zum kleineren Theile unter 
der unteren Fläche der Lunge, zum grössten Theil 
zwischen Diaphragma und Thoraxwand im complemen- 
tären Pleurasinus. — Der Meinung Feebek's, wonach auch beim 
Menschen die Flüssigkeit zuerst im hinteren unteren Abschnitt des 
Complementärsinus sich ansammelt, kann ich nur zustimmen. Ausser 
in der allbekannten Thatsache, dass man häufig in den ersten Tagen 
einer, wie aus dem weiteren Verlaufe erhellt, zweifellos exsudativen 
Pleuritis bei der vergleichenden Percussion der hinteren unteren 
Thoraxabschnitte keine Differenzen wahrnimmt, finde ich in dem 

13* 



1!)G Specieller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 

Mangel der Excursion der hinteren unteren Lungengrenze eine Be- 
stätigung dieser Anschauung. Percutire ich einen solchen Kranken 
mit beginnender Exsudation auf der Höhe einer möglichst tiefen In- 
spiration, so wird die bei ruhiger Respiration latente Dämpfung 
manifest. Einen weiteren bisher zu wenig berücksichtigten Grund 
für das Fehlen jeder Dämpfung zu einer Zeit, in der doch zweifellos 
schon grössere Mengen von Flüssigkeit in der Pleurahöhle ange- 
sammelt sind, erblicke ich in dem Verhalten des hinter der Flüssig- 
keit gelegenen Lungengewebes. Ehe dasselbe dem zur Entstehung 
tympanitischen Schalles erforderlichen Grade von Retraktion anheim- 
fällt, liefert es einen nicht tympanitischen Schall, der in Folge der 
Spannungsabnahme des Gewebes tiefer und lauter ist, als der der 
gesunden Seite (s. unten). Diese abnorme Tiefe und Lautheit kann 
die durch die Flüssigkeit bewirkte massige Dämpfung compensiren. 
— Die hinten unten auch bei ruhiger Respiration nachweisbare Däm- 
pfung ist im Beginne nur wenige Centimeter hoch und nur eine rela- 
tive ; sie wird bei leiser Percussion häufig deutlicher erkannt, als bei 
starker. Erst wenn sie beträchtlicher an Ausdehnung zugenommen, 
so dass ihre obere Grenze schon bis zur 7. oder 8. Rippe reicht, wird 
an den unteren Abschnitten der Schall absolut dumpf. So lauge der 
Schall nur relativ gedämpft, hat er hänfig deutlich tympanitischen 
Beiklang (in Folge der Retraction des Lungengewebes). Die obere 
Grenze der absoluten Dämpfung wird meist durch eine 
Linie dargestellt, die neben der Wirbelsäule am höchsten 
steht und von da nach der Seitenwand des Thorax, etwa 
dem Verlaufe der 8. oder 7. Rippe entsprechend, abfällt. 
Diese obere Grenze der absoluten Dämpfung verläuft in der Regel 
nicht in einer Geraden, sondern wie Damoiseau zuerst angegeben hat, 
unter Bildung verschiedener Curven. Je nach der Menge des Exsu- 
dates ist dann die Dämpfung entweder nur an den hinteren, oder auch 
an den seitlichen, selbst vorderen Abschnitten der Brustwand nachweis- 
bar An den absolut gedämpften Schallbezirk schliesst sich nach oben 
eine verschieden breite Zone an, innerhalb welcher der Schall relativ 
gedämpft ist, und zwar um so stärker, je näher der absoluten Dämpfung 
man percutirt. - Wenn man aber ein derartiges Verhalten der Exsudat- 
grenze als ein allgemein giltiges hingestellt hat, so ist das entschieden 
irrig Der von hinten nach vorn abfallende Zug der Grenze passt 
nur für jene abgekapselten Exsudate, während deren Bildung die 
Kranken eine erhöhte Rückenlage eingehalten hatten. In anderen 
Fällen konnte ich mich aufs Entschiedenste davon überzeugen dass 
die Exsudatdämpfung fast die ganze Seitenwand einer Brusthalfte 



Flüss. Erguss v. mittl. Grosso m. nur mäss. Verdrängung d. Nachbarorganc etc. 1 97 

einnahm, während sie sich an der Vorderfläche des Thorax kaum 
bemerklich machte, an der Hinterfläohe jedenfalls nicht so hocli 
hinaufragte, als in der mittleren Axillarlinie. ') In einem dieser Fälle 
hatte die Kranke, entgegen der Regel, schon in den ersten Tagen 
der Pleuritis auf der kranken Seite gelegen. Fälle, in denen die 
obere Grenze des Exsudates horizontal vom Sternum nach der Wirbel- 
säule verlief, konnte ich bisher nicht beobachten. Nach Ferber findet 
man eine derartige Begrenzung, „wenn der Kranke bei einer von 
wenig Reizerscheinungen begleiteten Entwicklung des Exsudates frei 
umhergegangen ist." Während ich es also in Uebereinstimmung mit 
fast sämmtlichen Autoren bei massig grossen Exsudaten als den ge- 
wöhnlichen Befund hinstellen muss, dass die Grenze der 
Dämpfung (absoluten wie relativen) von hinten nach vorne 
abfällt, hat vor einigen Jahren Garland einen zuerst von Ellis 
angegebenen Verlauf der Dämpfungsgrenze als S-Curve beschrieben 
und als die einzig wahre für pleuritische Exsudate pathognostische, 
in jedem uncomplicirten Falle sicher nachzuweisende Curve hin- 
gestellt, indem er alle anderen Curven, so auch die von Wintrich 
beschriebene, dessen Anga- 
ben „alle deutschen Werke 
mehr oder weniger mecha- 
nisch wiederholen", auf eine 

ungenaue Unterscheidung 
zwischen absoluter und rela- 
tiver Dämpfung (flatness und 
dulness) oder auf zufällige 
Complicationen zurückführt. 
Trotzdem ich mich, — auch 
seitdem ich mich in Folge 
der GARLANü'schen Publica- 
tion mit erneuter Sorgfalt der 

betreffenden Frage zuge- 
wandt — in keinem einzigen 
Falle von der Realität der 
S-Curve überzeugen konnte, 
halte ich die Sache für 
wichtig genug, um auf die 

GARLANü'schen Angaben 
näher einzugehen und dieselben durch eine dessen Arbeit entnom- 
mene Abbildung zu illustriren, um so mehr, als auch Heitler der 

I 1) Paul Niemeyer bildet einen derartigen Fall ab. 




Fig. 3. 



198 



Spocieller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



(UiiLAND'schen Auffassung im wesentlichen beigetreten ist. Die S- 
Curve des pleuritischen Exsudates stellt neben der Wirbelsäule am 
tiefsten (siebe Fig. 3 CB), steigt von da aus S-förmig nach aussen 
und oben gegen die Axillarlinie , wo sie ihren höchsten Punkt er- 
reicht, um dann in gerader Linie gegen das Sternum hin wieder et- 
was abzufallen. Zwischen CB und Wirbelsäule ist der Schall nur 
relativ gedämpft (dull), nach aussen, lateralwärts von CB dagegen 
absolut dumpf (flat). Zieht man vom Gipfelpunkt B der Curve die 
Linie BA senkrecht zur Wirbelsäule, so wird dadurch ein zwischen 
dieser, den Linien AB und BC gelegener Raum abgegrenzt, den 
Gakland als relativ gedämpftes Dreieck (dull triangle) bezeichnet. 
Wir andern alle sollen darin gefehlt haben, dass wir die starke 
relative Dämpfung dieses Raumes für absolute genommen und unter- 
lassen haben, beide von einander abzugrenzen. Um die Abgrenzung 
richtig zu machen, müsse man systematisch in verschiedenen vertika- 
len und horizontalen Linien, ferner mit schwachem Anschlag percu- 
tiren, und die Percussion auf die erkrankte Seite beschränken, Vor- 
schriften, die für Anfänger ganz am Platze sein mögen. Der Kern 
der GAELAND'schen Auffassung liegt nun darin, dass er, auf Ver- 
suche an Hunden gestützt, die Linie CB genau als Grenze 
zwischen Flüssigkeit und Lunge anspricht. Die Linie 
CB soll genau dem unteren Lungehrand entsprechen, nach aussen 
von ihr liegt die Flüssigkeit, nach innen von ihr, gegen die Wirbel- 
säule zu (im dull triangle) der untere Theil des Unterlappens der 
Brustwand unmittelbar an ; zwischen Lunge und Brustwand findet sich 
keine Flüssigkeit (wenigstens wenn der Erguss nicht sehr gross ist). 
— Wie schon bemerkt, konnte ich bisher die S-Curve nicht darstellen, 
ich finde vielmehr nach wie vor im „dull triangle" die Dämpfung 
ebenso stark wie nach aussen davon. Ich kann mir auch nur schwer 
vorstellen, dass der untere Lungenrand jemals eine der Linie CB 
entsprechende S-förmige Gestalt sollte annehmen können; ich halte 
es für viel wahrscheinlicher, dass schon bei mässigen Ergüssen, so- 
bald einmal der Complementärraum von Flüssigkeit erfüllt ist, die 
Retraction der Lunge nicht nur von unten nach oben, sondern auch 
in seitlicher Richtung in der Weise erfolgt, dass zwischen Lunge und 
Brustwand Flüssigkeit eintritt. Sobald dies aber der Fall, ist nicht 
nur die Unterscheidung zwischen absoluter und relativer Dämpfung, 
wegen des allmäligen Ueberganges beider in einander, sehr schwie- 
rig, sondern es ist, zumal bei der grossen Dicke der Brustwand an 
den hinteren Abschnitten des Thorax, nicht zulässig, die Grenzen 
der absoluten Dämpfung mit der Grenze des Exsudates 



Fliiss. Erguss v. mittl. Grösse m. nur mäss. Verdrängung d. Nachbarorgane etc. 



zu identificiren. Wenn man eine gespannte Blase, oder einen 
cxenterirten Thorax, die Luft und Flüssigkeit enthalten, percutirt, so 
beginut schon oberhalb der Flüssigkeit relative Dämpfung, und wo 
die Flüssigkeit wandständig ist, wird der Schall erst in einiger Ent- 
fernung von der Grenze absolut dumpf, weil bei Percussion der Flüssig- 
keit in unmittelbarer Nähe der Grenze die benachbarte Luft in Mit- 
schwingung geräth. Um so mehr wird, wenn auch hinter der 
Flüssigkeit lufthaltiges Lungengewebe gelegen ist, die absolute 
Dämpfung weiter unten, die relative Dämpfung höher oben beginnen, 
als das Niveau der Flüssigkeit. 1 ) Ich verstehe auch nicht, woher 
die starke Dämpfung des Schalles im dull triangle kommt, wenn 
hier wir klich, wie Garland meint, die Lunge der Brustwand an- 
liegt. Da, wie auch GAßLAND ausdrücklich betont, selbst bei mittel- 
grossen Exsudaten von einer Compression der Lunge nicht die Rede 
ist, so könnte doch die Lunge sich nur im Zustande der Retraction 
befinden, und dann würde man einen tympanitischen, vielleicht ge- 
dämpft-tympanitischen, keinesfalls aber einen so stark gedämpften 
Schall erwarten dürfen, dass er allen Untersuchern mit Ausnahme 
von Ellts, Garland und Heitler als absolut dumpf imponirte. 
Schliesslich fallen auch die Resultate der Palpation und Ausculta- 
tion schwer gegen die Richtigkeit der Garland 'sehen Darstellung 
ins Gewicht. Das Verhalten des Stimmfremitus und des Athmungs- 
geräusches ruüsste diesseits und jenseits der S-Curve ein differentes 
sein, wenn dieselbe wirklich der Grenze zwischen Flüssigkeit und 
wandständiger Lunge entsprechen würde. Thatsächlich besteht 
aber ein derartiger Unterschied nicht. Der Stimmfremitus 
ist neben der Wirbelsäule ebenso schwach, als weiter nach aussen; 
ebensowenig besteht in Bezug auf Stärke und Qualität des Athmungs- 
geräusches diesseits und jenseits der fraglichen Linie ein Unterschied. 

Eine weitere Frage ist die, ob die Grenzen pleuritischer Ex- 
sudate bei Lagewechsel des Kranken Verschiebungen erleiden. Ich 
muss mich der Meinung jener anschliessen , welche diese Frage für 
eine Anzahl von Fällen bejahen (Fräntzel, Ferber, Leichtenstern). 
Oft Wochen nach Beginn der Erkrankung konnte ich den Nachweis 
führen, dass, während in der Rückenlage des Untersuchten normale 
Percussionsverhältnisse in der Seitenwand des Thorax zugegen waren, 
bei aufrechter Haltung daselbst schon an der 6. Rippe Dämpfung 
auftrat, oder dass eine in der Rückenlage seitlich an der 7. Rippe 



1) Vgl. über diesen Punkt die Angabe von Seitz (1. c. S. 183 u. 184) und 
Wintrich (1. c. S. 58). 



200 



Specielkr Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



beginnende Dämpfung bei aufrechter Haltung bis zur 6. oder 5. hin- 
aufreichte, und was zuvor nicht der Fall war, auch nach vorn sich 
erstreckte (s. Taf. XIX). Solche Beobachtungen beweisen zur Genüge, 
dass nicht jedes Exsudat, wie Wintrich nieint (1. c. S. 253), alsbald 
ein abgesacktes wird, dass vielmehr die ergossene Flüssigkeit bis 
zu einem gewissen Grade dem Gesetz der Schwere zu folgen vermag. 
In manchen Fällen findet man die veränderten Dämpfungsgrenzen erst 
nach Verlauf einiger Minuten, selbst Stunden; in sehr vielen Fällen 
fehlt schon in den ersten Tagen jede Mobilität der Grenzen. — An 
dieser Stelle sind auch die von Rosenbach beschriebenen Verände- 
rungen zu erwähnen, welche der Percussionsschall an der Hinter- 
wand des Thorax bei mittelgrossen pleuritischen Exsudaten durch 
länger dauernde, aufrechte Haltung des Oberkörpers und tiefe In- 
spirationen erleidet. Die obere Grenze der Dämpfung, welche un- 
mittelbar nach dem Aufrichten der Kranken hinten ungewöhnlich 
weit heraufreichte und steil nach der Seitenwandung abfiel, kam 
viel tiefer zu stehen, wenn die Patienten kräftig inspirirten und län- 
gere Zeit in aufrechter Haltung verharrten. Den oberen Theil der 
gleich nach dem Aufsitzen gefundenen Dämpfung leitet Rosenbach 
von einer durch die Rückenlage und das raumbeschränkende Ex- 
sudat ermöglichten Atelektase der Lunge ab. Mir scheint der Lage- 
wechsel der Flüssigkeit dabei gleichfalls eine Rolle zu spielen. — 
Ueber die respiratorischen Schwankungen der oberen Dämpfungs- 
grenze siehe den nächsten Abschnitt. 

Die untere Grenze mässig grosser Exsudate lässt sich auf 
der rechten Seite überhaupt nicht durch die Percussion bestimmen, 
weil hier der dumpfe Schall der Flüssigkeit ohne Grenze in den 
dumpfen Schall der Leber übergeht. Links ist eine Abgrenzung des 
Exsudates nach unten von der Wirbelsäule bis zur Axillarlinie eben- 
falls unmöglich ; nur wenn sich das Exsudat weiter als bis zur Axillar- 
linie nach vorn erstreckt, lässt sich zwischen vorderem Rande der 
Milz und linkem Leberlappen die untere Grenze der Exsudatdämpfung 
feststellen. Dieselbe verläuft in einer nach unten convexen Linie, in 
welcher sich der dumpfe Schall der Flüssigkeit vom tympanitischen 
Schall des Magens abgrenzt. Wenn diese Linie, was mitunter schon 
bei mässig grossen Ergüssen der Fall, tiefer getroffen wird, als nor- 
maler Weise die Lungenmagengrenze verläuft, so wird dadurch der 
„halbmondförmige Raum" verkleinert (s. Taf. XX, ci). 

Auch an solchen Stellen der Brustwand, hinter denen nicht 
Exsudat, sondern lufthaltiges Lungengewebe sich befindet, nament- 
lich vorn oben zwischen Schlüsselbein und 3. Rippe, treten schon 



Huss. Erguss v. mittl. Grösse m. nur müss. Verdrängung d. Nachbarorgane etc. 2l » 1 

bei massigen Ergüssen Veränderungen des Percussionsschalles auf, 
die, wenn sie auch streng genommen nicht zur topographischen Per- 
cussion gehören, doch das percussorische Bild des pleuritischen Ex- 
sudates vervollständigen helfen und darum nicht wohl Ubergangen 
werden können. — Man findet regelmässig bei mässigen Exsudaten 
den Schall unter dem Schlüsselbein der erkrankten Seite lauter und 
tiefer, als auf der gesunden Seite. Mit besonderer Rücksicht auf 
diesen Punkt bei Pleuritiskranken angestellte Beobachtungen haben 
mich gelehrt, dass in der Mehrzahl der Fälle diese abnorme Tiefe 
und Lautheit des Schalles zu einer Zeit schon deutlich ausgesprochen 
ist, in welcher der Schall noch keinen tympanitiscken Beiklang hat. 1 ) 
Erst später wird der Schall auch deutlich tympanitisch (Bruit sko- 
dique). Diese Erscheinungen finden ihre Erklärung in den Verände- 
rungen, welche das Luugengewebe in Folge des Exsudates eingeht. 
In demselben Maasse, in dem das letztere die Pleurahöhle erfüllt, 
ist es der unter normalen Verhältnissen gespannten Lunge möglich, 
sich ihrem Gleichgewichtszustande zu nähern, sich abzuspannen, sich 
zu „ retrahiren ". Hat sie ihren Gleichgewichtszustand erreicht, dann 
siud die Bedingungen des tynipanitischen Schalles gegeben. Der 
tympanitische Schall, den die in Folge des Exsudates retrahirte 
Lunge am deutlichsten im 1. und 2. Intercostalraum sowohl bei star- 
ker als schwacher Percussion erkennen lässt, fällt wie der Schall 
der aus dem Thorax herausgenommenen Lunge, durch seine bedeu- 
tende Tiefe und Lautheit auf. Er ändert beim Oeffnen und Schliessen 
des Mundes seine Höhe nicht, wird aber, worauf bereits Feäntzel 
und Fkrber hingewiesen haben, bei tiefer Inspiration höher und 
weniger tympanitisch, beides in Folge der grösseren Anspannung des 
Luugengewebes und der Brustwand. — Seitdem Skoda zuerst auf 
das Vorkommen und die Genese des tympanitiscken Schalles unter 
den angegebenen Verhältnissen hingewiesen hat, wurde das bruit 
skodique von den verschiedensten Autoren beschrieben. — Bevor 
aber die Lunge bis zu dem Grade entspannt wird, dass sie tynipa- 
nitischen Schall liefert - - also bei einem kleineren Exsudat, als es 
zur Entstehung des bruit skodique erforderlich — muss sie durch 
einen Zustand hindurchgehen, in welchem die Spannung des Lungen- 
gewebes zwar geringer ist, als unter normalen Verhältnissen, aber 
immer noch so gross, dass tympanitischer Schall nicht auftreten kann. 
In diesem Stadium liefert die weniger lufthaltige Lunge einen nicht 
tympanitischen Schall, der lauter und tiefer ist, als der- 



1) Seitz (1. c. S. 205) hat analoge Erfahrungen gemacht. 



202 



Spocioller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



jeuige der gesunden Seite. Es stimmt dies völlig mit den von 
Wintrich 1 ) experimentell nachgewiesenen Gesetzen überein, wonach 
mit abnehmender Spannung des Luugengewebes der nicht tympani- 
tische Schall desselben lauter und tiefer wird. 

Nimmt nun in Folge steigender Exsudation der vordere obere Ab- 
schnitt der Lunge ein noch kleineres Volumen ein, als ihrem Gleich- 
gewichtszustande entspricht, mit andern Worten, wird die genannte 
Partie der Lunge durch die Flüssigkeit comprimirt, so wird der zu- 
vor laute und tiefe tympanitische Schall wieder höher, gedämpft 
und weniger tympanitisch , schliesslich, wenigstens bei schwacher 
Percussion, absolut dumpf. In solchen Fällen kann man dann häufig 
durch starke Percussion einen gedämpft tympanitischen Schall her- 
vorrufen, der bei geöffnetem Munde lauter und höher wird. Dieser 
„WiLLiAMs'sche Trachealton" entsteht in der Weise, dass durch 
das bis an die obere Thoraxapertur hinaufreichende Exsudat, oder 
die comprimirte Lunge hindurch die von der Trachea oder den 
grossen Bronchien umschlossene Luftsäule bei starker Percussion in 
Erschütterung geräth. Wie es scheint, wurden das bruit skodique 
und der WiLLiAMs'sche Trachealton oft mit einander confundirt. Beide 
Phänomene, die nichts mit einander gemein haben, als das Auftreten 
tympanitischen Schalles in den vorderen oberen Abschnitten der 
Brust, haben, wie aus der gegebenen Schilderung ersichtlich, eine 
sehr differente Genese und Bedeutung. Das bruit skodique stellt 
einen tiefen tympanitischen Schall dar, der bei mässig grossen Ex- 
sudaten in Folge der Retraction des Lungengewebes über der noch 
lufthaltigen Lunge sowohl bei schwacher als starker Percussion wahr- 
genommen wird, seine Höhe beim Oeffnen und Schliessen des Mun- 
des nicht wechselt. Der WiLLiAMs'sche Trachealton dagegen wird, 
von circumscripten Exsudaten um die Lungenspitze herum abgesehen, 
nur bei sehr grossen Exsudaten, wenn auch die oberen Abschnitte 
der Lunge luftleer geworden, und nur bei starker Percussion beob- 

1) Ygl Wintrich 1. c. S. 28: „Die Höhe und Tiefe des nicht tympanitischen 
Schalles hängt nie von der Kleinheit oder Grösse des enthaltenen Luftraumes, 
sondern immer nur von dem Spannungsgrade der unregeknassig schwingenden 
Wandun- ab. Man kann deshalb nach der Höhe und Tiefe des nicht tympa- 
nitischen Schalles nie sagen, hier percutire ich wenig, dort viel Luft sondern 
hier percutire ich die gespanntere, dort die weniger gespannte Landung eines 
Luftschallraumes- und S. 29: „Aus dem Dumpfer- und Kürzenverden des mch 
tympanitischen Schalles darf ich daher weder auf eine Abnahme der enthaltenen 
Luftmenge, noch auf das Dazwischentreten luftleerer Medien als Schallschwachei 
mit Sicherheit schüessen und umgekehrt, weil die zunehmende Spannung der 
Wandung vollkommen zu diesem Effecte genügen kann." 



Massenhafter Erguss in. starker Vordrängung d. Organe u. Ausweitung etc. 203 

achtet, ist weniger laut, wechselt seine Höhe heim Oeffnen und 
Schliessen des Mundes, entsteht in Trachea und grossen Bronchien. 

— In seltenen Fällen tritt neben dem William s'schen Trachealton 
Metallklang und Geräusch des gesprungenen Topfes auf. Es scheint 
mir nicht überflüssig, das thatsächliche Vorkommen des Williams- 
schen Trachealtones bei grossen pleuritischen Exsudaten besonders 
zu betonen, weil trotz der positiven Angaben von Williams, Win- 
trich, Braun 1 ) u. a. Skoda selbst in der neuesten Auflage seiner 
Abhandlung über Percussion und Auscnltation (1864) die Existenz des 
WiLLiAMs'schen Trachealtones nicht unumwunden anerkennt, und 
auch Fräntzel das Vorkommen desselben unter den physikalischen 
Zeichen der Pleuritis nicht erwähnt. 

4. Massenhafter Erguss mit starker Verdrängung der 
Organe und Ausweitung des Thorax. 

Für die Percussion machen sich derartige massenhafte Ergüsse 
in der Weise geltend, dass an die durch die Flüssigkeit bedingte 
Dämpfung sich seitlich oder nach unten Schallbezirke anschliessen, 
deren Grenzen den Grenzen der verschobenen Organe entsprechen. 

— Je mehr der Erguss zunimmt, desto höher steigt hinten, seitlich 
und vorn die Dämpfung hinauf, desto mehr wird sie wenigstens in 
den unteren Abschnitten eine absolute. Vollkommen dumpf wird 
nach Wintrich der Schall rechts hinten unten bereits, wenn das 
Fluidum einen Dickendurchmesser von 4 — 6 Ctm. erreicht hat. Links 
unten, seitlich und vorn hört man auch bei dieser Mächtigkeit des 
Exsudates während starker Percussion den tympanitischen Schall 
des Magens durch. Bei sehr grossen Exsudaten hat man auf der 
ganzen hinteren Seite starke Dämpfung, die nur dort keine absolute 
ist, wo die comprimirte Lunge der Brustwand anliegt. An diesen 
Stellen ist, wenigstens bei starker Percussion, der Schall nicht so 
absolut dumpf, wie weiter unten, ein Verhalten, von dem man sich 
durch vergleichende Percussion leicht überzeugen kann. Doch geht 
der absolut gedämpfte in den etwas weniger dumpfen Schall so all- 
mählich über, dass eine percussorische Abgrenzung der Flüssigkeit 
von der comprimirten Lunge nicht mit Sicherheit gelingt. — Bei 
so bedeutenden Ergüssen findet sich meist auch in der ganzen Sei- 
tenwand Dämpfung des Schalles, der dann höchstens hoch oben in 
der Achselhöhle etwas tympanitischen Beiklang hat, weiter nach 

1) Das Vorkommen des WiLLiAMs'schen Tracliealtones etc. Inaug. Dissert. 
Erlangen 1861. 



204 



Specieller Thcil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



unten zu absolut dumpf getroffen wird. — Auf der Vorderfläche des 
Thorax bewirken nur die allergrössten Exsudate allenthalben abso- 
lute Dämpfung des Schalles, und auch dies nur bei schwacher Per- 
cussion ; bei starker wird gerade in diesen Fällen auf der Clavicula, 
im 1. und 2. Intercostalraum gedämpft tympanitischer Schall wahr- 
genommen, der beim Oeffnen des Mundes höher und lauter wird 
(Williams' Trachealton). 



Die Uebergänge der im vorigen Abschnitt beschriebenen niässi- 
gen zu diesen enormen Flüssigkeitsergüssen gehen natürlich allmäh- 
lich von Statten. Das Ansteigen des Exsudates erkennt man daran, 
dass die obere Grenze der Exsudatdämpfung sich mehr und mehr 
nach vorn und oben erstreckt. Besonders schön kann man das An- 
steigen des Exsudates auf der linken Seite beobachten. Während 
bei dem mässigen, auf Taf. XX abgebildeten Ergüsse zwischen der 
linken Grenze der absoluten Herzdämpfung, der schräg nach vorn 
und unten ziehenden oberen Exsudatgrenze und dem unteren Lun- 
genrande noch eine Zone tympanitischen Schalles (wegen Retraction 
der Lunge) sich vorfand, schwindet dieselbe bei Zunahme des Er- 
gusses von unten her mehr und mehr, bis schliesslich die absolute 
Herzdämpfung und die Exsudatdämpfung ohne Grenze in einander 
übergehen. Bei weiterer Zunahme des Exsudates, wenn schon im 
3 Intercostalraum der Schall in Folge der Flüssigkeit dumpf wird, 
lässt sich auch die obere Grenze der Herzdämpfung nicht mehr durch 
die Percussion bestimmen. Die obere Grenze der durch das Ex- 
sudat bedingten absoluten Dämpfung ist an der vorderen Thorax- 
fläche oft eine sehr scharfe. Die Dämpfung reicht in vielen Fällen, 
wie Fräntzel zuerst hervorhob, in der Nähe des Steinums nicht 
so hoch hinauf, wie in der Mammillarlinie , in dieser weniger hoch 
als in der vorderen Axillarlinie; mit anderen Worten, sie begrenzt 
sich durch eine bogenförmige Linie, deren Concavität nach vorn und 
oben gerichtet ist (Taf. XXI, ab). Diese Linie entspricht, voraus- 
gesetzt dass der Kranke eine erhöhte Rückenlage einnimmt dem 
Durchschnitt einer dem Erdboden parallelen Ebene durch die Thorax- 
wand. Oberhalb dieser concaven Linie, dort wo die Lunge der 
Brustwand noch anliegt, verwandelt sieh, sobald die Lunge ihren 
Gleichgewichtszustand überschritten hat, und durch den Druck des 
Exsudates comprimirt wird, der zuvor abnorm laute und tiefe tym- 
panitische Schall in einen höheren und kürzeren, gedämpft tympani- 
tischen. Dieser für die Diagnose der beginnenden Druckwirkung 



Massenhafter Erguss m. starker Verdrängung d. Organe u. Ausweitung etc. 205 

bedeutungsvolle Moment tritt bald früher bald später, nach Fräntzel 
dann ein, wenn das Exsudat oberhalb der Brustwarze steht. — Be- 
deutender Hochstand des Ergusses allein ist, wie Wintrich mit Recht 
hervorgehoben hat, kein sicheres Zeichen einer grossen Flüssigkeits- 
menge. Es kann nämlich in all' den Fällen, in denen die Lunge 
aus irgend welchen Gründen sich nicht retrahiren kann (Infiltration, 
Enipkvsem etc.), das Exsudat in dünner Schichte hoch nach oben 
steigen. Dagegen gewinnt die Diagnose eines sehr grossen Exsudates 
an Sicherheit, wenn sich neben bedeutendem Hochstand des Ergusses 
starke Ausweitung des Thorax und Verdrängung der Nachbarorgane 
nachweisen lässt. In welcher Reihenfolge die einzelnen Organe ver- 
drängt werden, darüber lässt sich eine allgemein giltige Regel nicht 
aufstellen, weil die Widerstandskraft der dabei in Betracht kommen- 
den Organe gegen den Druck Im Einzelfalle mannigfachen Varia- 
tionen unterliegt. — Nach den Experimenten von Ferber, die, wie 
oben erwähnt, in den Resultaten der Percussion eine Bestätigung fin- 
den, dürfte schon frühzeitig eine leichte Verdrängung der hintersten 
Abschnitte des Diaphragma nach unten durch die im hinteren unte- 
ren Complementärraum angesammelte Flüssigkeit anzunehmen sein, 
und zwar zu einer Zeit, in der die Lunge noch ihr normales Volu- 
men besitzt. Alsbald aber beginnt die Retraction der Lungen, unter 
gleichzeitiger Verdrängung des Diaphragma, des Herzens u. s. w. 

Was die- Dislocationen der einzelnen Organe betrifft, so ist die 
Frage, in welcher Weise das Herz durch pleuritische Exsudate ver- 
schoben wird, wohl am eingehendsten ventilirt, aber auch in der 
verschiedensten Weise beantwortet worden. Nach der Anschauung 
Wintrich's (1. c. S. 255) verhält sich das Herz ähnlich wie ein 
Perpendikel; je mehr es in die senkrechte Lage hereinrückt, um so 
tiefer dessen Stand; je weiter es dagegen nach rechts und links 
verdrängt wird, um so höher kommt seine Spitze zu stehen, „so 
dass es durch massige linksseitige Ergüsse mit seiner Spitze sogar 
bis gegen die dritte Rippe und weit nach aussen fast gegen die 
Achselgegend hinauf jeweilig ansteigt. " „Meist wird es jedoch, selbst 
wenn der ganze linke Pleurasack voll von Exsudat, nur zwischen 
der 4. und 6. Rippe rechts angetroffen. Durch rechtsseitige Ergüsse 
stellt sich die Verdrängung später und fast nie in hohem Grade ein. " 
— „Wohl wird das Herz indirect durch ein rechtsseitiges Exsudat 
bei solcher Dislocation der Leber, dass diese diagonal in das Abdomen 
herabgepresst mit dem dadurch höher hinaufsteigenden linken Leber- 
lappen das linke Diaphragma aufwärts schiebt, ebenfalls in die Höhe 
und etwas nach links gehoben." Auch Skoc-A (1. c. S. 301) lässt 



•2m 



Spccieller Thcil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



bei linksseitigem Exsudat insbesondere den Spitzentheil des Herzens 
nach rechts gedrängt werden, und gibt an, dass bei rechtsseitigen 
Exsudaten „ das Herz nach links und aufwärts gehoben werden kann 
und sich daran eine Drehung der tiefgestellten Leber mittelst ihres 
linken Lappens in vielen Fällen betheiligen dürfte." Eine ähnliche 
Anschauung vertritt auch Lebert. Dagegen sprechen sich Gerhardt 
und Fräntzel für eine einfache Verdrängung des Herzens nach 
rechts oder links ohne gleichzeitige Dislocation der Herzspitze nach 
oben aus. — Ich glaube, nach den sorgfältigen und eingehenden ex- 
perimentellen Untersuchungen von Ferber ist ein Zweifel darüber 
wohl kaum gestattet, dass nur bei massiger Verschiebung des Her- 
zens dasselbe seine ursprüngliche Richtung beibehält, dass dagegen 
bei excessiver Verdrängung des Herzens nach rechts oder links die 
Herzspitze einen grösseren Weg beschreibt als die Basis und dabei 
wieder gehoben wird. Auch klinische Thatsachen erhärten die Rich- 
tigkeit dieser Anschauung. Wenn Wintrich bei linksseitiger Pleu- 
ritis das Herz zwischen der 2. und 4. rechten Rippe in der Nähe 
der rechten Achsel, Lebert ebenfalls bis in die Nähe der vorderen 
Axillarlinie klopfen fühlte, Townsend gar bei rechtsseitigem Erguss 
das Herz im 4. Intercostalraum in der Nähe der linken Achsel fand, 
so fällt gegenüber den klinisch und experimentell wohl erhärteten 
Thatsachen die gegentheilige Behauptung Fräntzel's, dass das 
Herz nach oben nie dislocirt ist, und dass die Meinung Wintrichs 
auf einer anatomisch unrichtigen Vorstellung beruhe, nicht allzu- 
schwer ins Gewicht. — Ich selbst habe zu wiederholten Malen mich 
mit aller Sicherheit davon überzeugt, wie bei rechtsseitigen Exsu- 
daten der Herzchoc nicht nur nach links dislocirt, sondern auch statt 
im 5 vielmehr im 4. Intercostalraum sieht- und fühlbar war. — Mit 
dem Herzen werden selbstverständlich auch die unteren Abschnitte 
des Mediastinum verdrängt; die oberen geben erst später und 
auch später als das Zwerchfell dem Druck der Flüssigkeit nach. 
Nur bei sehr grossen Exsudaten lässt sich durch die Percussion der 
Nachweis liefern, dass die Exsudatdämpfung den jenseitigen Sternal- 
rand um einige Centimenter überragt. Doch beginnt diese Ueber- 
ragung, entsprechend dem Verlauf der mediastinalen Pleurablätter 
(s Taf XXI, bc) erst unterhalb der 2. Rippe. Ebenso ist aus dem 
dem linken Sternalrand genäherten Verlauf dieser Blätter leicht er- 
klärlich , dass ein Ueberragtwerden des linken Sternalrandes durch 
die Dämpfung bei rechtsseitigen Exsudaten frühzeitiger beobachtet 
wird, als ein Ueberragtwerden des rechten Sternalrandes bei links- 
seitigen. 



Massenhafter Erguss m. starker Verdrängung d. Organe u. Ausweitung etc. 207 

Die Dislocation des Diaphragma nach unten erfolgt je nach 
der Widerstandsfähigkeit dieses Muskels, je nach der Grösse der ge- 
drückten Fläche hald früher, bald später. Aus diesen Gründen gibt 
nach Wintrich das Zwerchfell der Weiber früher nach, als das der 
Männer, desgleichen das rechte, welches dem Drucke eine grössere 
Fläche darbietet, früher als das linke. Verwachsungen der Lungen- 
basis mit dem Diaphragma, starker intraabdomineller Druck in Folge 
von Tumoren, Meteorismus, Ascites etc. verhindern selbst bei mas- 
senhaften Pleuraexsudaten das Ausweichen des Zwerchfelles nach 
unten. Bei Verdrängung des Zwerchfelles nach unten flacht sich die 
Kuppel dieses Muskels mehr und mehr ab, schliesslich wird die 
Convexität nach unten gegen die Bauchhöhle gerichtet und in den 
extremsten Fällen überragt selbst das Diaphragma convex nach unten 
vorgebaucht den Rippenbogen, um sich mit einer bogenförmigen 
Linie nach unten abzugrenzen. 

In Bezug auf die Dislocation der Leber kann auf die früheren 
Angaben verwiesen werden (s. S. 142). 

Die Milz wird etwas nach vorn und unten dislocirt (nach 
Feäntzel die Regel), oder sie nimmt eine verticale Lagerung ein, 
wobei zugleich das ganze Organ tiefer zu stehen kommt. Letzterer 
Vorgang ist nach Ferber, der auch diese Frage experimentell stu- 
dirte, der gewöhnliche. Wurde in die linke Pleurahöhle von Leichen 
Flüssigkeit injicirt, und gleichzeitig die Bewegung der Milz durch 
eine unterhalb des Rippenbogens angelegte Incision mit dem ein- 
geführten Finger controlirt, so konnte man sich überzeugen, dass 
bei einiger Mächtigkeit des Exsudates zunächst das hintere Milzende 
allmählich nach seitlich und vorn, das vordere nach unten und hinten 
geschoben wurde ; das ganze Organ nahm dabei eine mässige Tiefer- 
stellung und verticale Lagerung ein. Nach Ferber kann ausnahms- 
weise bei excessiver Verdrängung das hintere Milzende sogar so weit 
nach vom getrieben werden, dass es den Rippenbogen überragt, wäh- 
rend das ursprünglich vordere Milzende nach hinten unten gegen 
die Nierengegend hinsieht. Auch der Magen erleidet bei linkssei- 
tigen Pleuraexsudaten Dislocationen, durch welche Einknickungen 
und Stenosirungen desselben entstehen können. (Näheres siehe bei 
Ferber, 1. c. S. 51.) 

Es fragt sich nun, wie weit uns die Percussion über die Ver- 
drängung der genannten Organe Auskunft zu geben vermag. Die 
Dislocation der Herzdämpfung lässt sich bei linksseitigen Exsu- 
daten erst dann durch die Percussion mit Sicherheit nachweisen, 
wenn ihr rechter Rand den rechten Sternalrand überschreitet. Nach- 



2og Specieller Thoil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 

dem die durch das Exsudat und das Herz bedingte Dämpfung zu- 
sammengeflossen, macht sich die Verschiebung des Herzens durch 
Zunahme der relativen Dämpfung auf dem unteren Dritttheil des 
Sternum, später durch absolute Dämpfung daselbst geltend. Bei 
weiterem Wachsen des Ergusses tritt dann am rechten Sternalrand 
zwischen ihm und rechter ParaSternallinie, eine absolute Dämpfung 
auf, deren Grösse etwa derjenigen der unter normalen Verhältnissen 
auf der linken Seite vorhandenen gleichkommt (Taf. XXII, eile). 
An diese rechtsseitige absolute Herzdämpfung schliesst sich nach oben 
und aussen eine Zone relativ gedämpften, meistens tympanitischen 
Schalles an (Taf. XXII, ghi), während sie nach unten an die Leber- 
dämpfung anstösst. — Bei Verdrängung des Herzens nach links durch 
rechtsseitige Exsudate rückt die äussere linke Grenze der abso- 
luten und relativen Herzdämpfung nach links (vgl. Taf. XXI, cde 
und kt), bei sehr grossen Exsudaten selbst bis nahe zur Axillarlinie. 
Die obere Grenze der Herzdämpfung bleibt entweder normal oder 
wird etwas höher getroffen; die untere ist auch indirect in der früher 
beschriebenen Weise nicht zu bestimmen, weil rechts vom Sternum 
der Stand des Diaphragma nicht festzustellen ist. Doch liefert das 
Verhalten des Herzchocs genügende Anhaltspunkte, um in manchen 
Fällen nicht nur eine Verdrängung des Herzens nach links, sondern 
auch nach oben zu constatiren. 

Eine Verschiebung des Mediastinum oberhalb der absoluten 
Herzdämpfung ist nur bei den allermassenhaftesten Ergüssen durch 
die Percussion festzustellen. Es wird dann auch auf dem ganzen 
Brustbeinkörper der Schall relativ oder absolut gedämpft und die 
Dämpfung kann sogar bei rechtsseitigen Ergüssen den linken Sternal- 
rand (seltener umgekehrt) um 1-2 Ctm. überschreiten (Taf. XXI bc). 

Die Verschiebung des Zwerchfelles lässt sich bei rechts- 
seitigen Exsudaten nicht direct bestimmen, weil die Dämpfung 
des Exsudates in die Leberdämpfung ohne Grenze übergeht; sie 
kann aber indirect aus dem Stande der unteren Lebergrenze an- 
nähernd richtig abgeschätzt werden; anders liegen die Verha m se 
bei linksseitigen Exsudaten; zwar gelingt auch hier an den hin- 
teren und seitlichen Thoraxabschnitten die Abgrenzung des Exsudates 
nach unten nicht, wohl aber zwischen Mammillar- und Axillarlini 
wo sich der dumpfe Schall des Exsudates vom tympanitischen Schall 
des Magens und Colons scharf abgrenzt. Tkaubk hat zuerst da . auf 
hingewiesen, dass das Verhalten des „halbmondförmigen Raumes 
fürlie Diagnose linksseitiger pleuritischer Ergüsse sich verwerrtiai 
lasse. Wenn ich auch aus den früher angegebenen Gründen (S. 1/1) 



Massenhafter Erguss ui. starker Verdrängung d. Organe u. Erweiterung etc. 20!) 



die Bezeichnung „ halbmondförmiger Raum " für eine nicht glücklich 
gewählte halte, so bleibt darum dennoch die Thatsache vollkommen 
richtig, dass der dem Magen und Colon entsprechende tyrnpanitisch 
schallende Raum, welcher oberhalb des Rippenbogens, zwischen 
diesem, dem Rande der Leber, Lunge und Milz gelegen ist, bei 
linksseitigen .pleuritischen Ergüssen von oben her verkleinert wird, 
indem die nach unten convexe Bogenlinie, in welcher sich der 
dumpfe Schall des Exsudates vom tympanitischen Schall abgrenzt, 
tiefer und tiefer herabrückt (Taf. XX, ci und Taf. XXII, /et). Bei 
sehr grossen Ergüssen kann dieser Raum völlig verschwinden, so 
dass der dumpfe Schall bis an den Rippenbogen reicht; ja es kann 
sogar, wenn das Zwerchfell stark convex nach unten vorgebaucht 
ist, die Dämpfung in einer nach unten convexen Bogenlinie den 
Rippenbogen um einige Centimeter nach unten überragen. 

Trotzdem kann ich aber die Bedeutung dieses Raumes für die 
Diagnose des pleuritischen Exsudates nicht so hoch veranschlagen, 
wie dies von anderer Seite, namentlich von Feäntzel, geschieht. Ein- 
mal sind es nur sehr grosse Exsudate, welche den halbmondförmigen 
Raum verkleinern, was auch Feäntzel mit den Worten zugesteht: 
„Ist das Exsudat noch nicht sehr beträchtlich, so kann der Per- 
cussionsschall an der vorderen Thoraxwand schon gedämpft, aber 
der halbmondförmige Raum in seiner Ausdehnung noch unverändert 
sein." Sehr grosse Pleuraexsudate sind aber weder zu übersehen, 
noch mit pneumonischen Infiltraten zu verwechseln. Bei kleinen und 
mittelgrossen Exsudaten aber, bei denen allein eine Verwechslung 
mit Pneumonie nahe liegt, bleibt der halbmondförmige Raum in der 
Regel unverändert, wohl deshalb, weil die in der Rückenlage des 
Kranken angesammelte Flüssigkeit keine Tendenz hat, in den vor- 
deren complementären Pleurasinus einzudringen, dessen Blätter zu- 
dem frühzeitig mit einander verwachsen können (Ferbee). Anderer- 
seits kann eine Verkleinerung des halbmondförmigen Raumes auch 
durch ausgedehnte pneumonische Infiltration des linken Unterlappens, 
ebenso durch Anfüllung des Magens und Colons mit festen und 
flüssigen Substanzen, oder durch ein sehr fettreiches grosses Netz 
herbeigeführt werden. — Wenn demnach der „halbmondförmige 
Raum" für die Diagnose des pleuritischen Exsudates keinen so her- 
vorragenden Werth besitzt, so verdient er dennoch aus dem Grunde 
volle Berücksichtigung, weil uns sein im Verlauf der Beobachtung 
wechselndes Verhalten über die Ab- oder Zunahme eines anderweitig 
festgestellten linksseitigen Exsudates ebenso werthvolle Aufschlüsse 
gibt, wie rechts die untere Lebergrenze. 

Weil, Topographische Percussion. i. Aufl. 14 



210 



Specieller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



Welche Resultate die Percussion in Bezug auf die Verschiebung 
der Leber bei links- und rechtsseitiger Pleuritis ergibt, wurde bereits 
an einem anderen Orte (S. 142) ausführlich auseinander gesetzt. — 
Die Percussion der Milz ergibt bei massenhaften linksseitigen Er- 
güssen häufig ein sehr unsicheres oder Uberhaupt kein Resultat. Fin- 
det man im ganzen Bereich des knöchernen Thorax seitlich und vorn 
absolute Dämpfung, so kann man nicht sagen, wie weit die Milz an 
ihrer Entstehung betheiligt ist. In anderen Fällen aber kann man 
eine sich an die Exsudatdämpfung anschliessende Dämpfung nach- 
weisen, welche in ihrer Form dem unter dem dislocirten Zwerchfell 
hervorragenden Stücke der Milz entspricht und zum Theil ausser- 
halb des knöchernen Thorax liegt. Je nach der Art der Milzver- 
schiebung trifft man diese Dämpfung mehr an den vorderen oder 
seitlichen Abschnitten der unteren Thoraxapertur an. 



Die Frage, ob auch bei so grossen pleuritischen Ergüssen, die 
zu starker Verdrängung der Nachbarorgane geführt haben, Lagever- 
änderungen des Kranken Verschiebung der Dämpfungsgrenzen herbei- 
führen wird von den meisten Autoren, namentlich auch von Wintrich 
verneint, von Feäntzel dagegen für die Mehrzahl der Fälle bejaht. 
Nach diesem Autor fehlt nur bei sehr dicken zähflüssigen namentlich 
eitrigen Exsudaten jeder Wechsel der Percussionserschemungen bei 
Lageveränderungen.' Ist dagegen das Exsudat sehr dünnflüssig, so 
entspricht die Dämpfungsfigur der in den abhängigsten Partien an- 
gesammelten Flüssigkeit. Ist bei der gewöhnlichen erhöhten Rucken- 
lage die Dämpfung vorn von oben bis unten eine absolute, so kann 
beim Aufsitzen des Kranken in den obersten Partien dicht am bter- 
num ein kleiner Streifen nicht absolut gedämpften hohen tympamti- 
schen Schalles erscheinen, während gleichzeitig die Herzdämpfung 
noch weiter nach der gesunden Seite herüber, die untere Grenze der 
Leber- oder Milzdämpfung noch weiter nach unten herabtritt. - ist 
aber das Exsudat nur so gross, dass bei erhöhter Rückenlage^ 
den oberen vorderen Partien relativ lauter Schall bleibt dei am 
Sternalrand am weitesten nach abwärts reicht, und sich von der 
absoluten Dämpfung durch eine mit der Concavität nach dem Stei- 
num gerichtete bogenförmige Linie abgrenzt, dann ruckt beim Ai> - 
richten des Patienten die absolute Dämpfung am Sternalrand um 
meist einen Intercostalraum nach aufwärts, reicht aber auch an de 
ganzen vorderen Thoraxwand ebensoweit herab. Es würde so nach 
Fkäntzel beim Uebergang aus der Rückenlage zu aufrechter Hai- 



Massenhafter Erguss m. starker Verdrängung d. Organo u. Erweiterung etc. 211 

hing die obere Grenze der Dämpfung zunächst dem Sternalrand bei 
den allergrössten Exsudaten tiefer, bei etwas weniger grossen höher 
zu stehen kommen. Ich denke mir ein verschiedenes Verhalten des 
Zwerchfelles in beiden Fällen als die Ursache dieses scheinbaren 
Widerspruches. Behält beim Uebergang aus der Rückenlage in die 
aufrechte Haltung das Cavum thoracis dieselbe Capacität, so wird, 
ähnlich wie bei einer zum grössten Theil mit Wasser gefüllten Flasche, 
die Flüssigkeit an der Vorderwand des Thorax bei aufrechter Hal- 
tung weiter hinaufreichen, als in der Rückenlage. Kann aber der 
Raum der erkrankten Brusthälfte bei aufrechter Haltung dadurch 
vergrössert werden, dass in dieser der Druck der Flüssigkeit auch auf 
die vorderen Abschnitte des Zwerchfelles wirkt, und dieses stärker 
nach unten vorbaucht, wie aus dem Herabtreten des unteren Leber- 
randes ersichtlich, dann kann mit dem Diaphragma auch der obere 
Rand der Flüssigkeitssäule tiefer zu stehen kommen. Taf. XXI stellt 
einen Fall von massig grossem pleuritischem Exsudat dar, in wel- 
chem die Grenzen des Exsudates in der Rückenlage (ag) und bei 
aufrechter Haltung (ab) sehr exaet zu bestimmen waren. Die Ver- 
schieblichkeit war hier eine so grosse, dass ich im ersten Moment 
an Hydropneumothorax dachte. Doch Hess sich ein solcher mit aller 
Sicherheit ausschliessen. — Bei dünnen und fibrinreichen Exsudaten 
dagegen unterscheidet Feäntzel, wenn sich der Kranke aufsetzt, 
dreierlei Schallzonen: „1. die obere hohe tympanitische ; 2. die Zone 
der absoluten Dämpfung, welche in der Regel am Sternalrande um 
einen Intercostalraum nach aufwärts, in der Mammillarlinie um eben- 
soviel nach abwärts gerückt ist und senkrecht zur Körperachse ver- 
läuft und 3. eine Zone, welche den Raum einnimmt zwischen der 
jetzigen und früheren oberen Grenze der absoluten Dämpfung und 
innerhalb welcher der Schall intensiver gedämpft, wie in der ersten 
Zone, aber lauter wie in der zweiten und nicht tympanitisch ist." 

Ueber die Frage, wie sich die obere Grenze der Exsudatdäm- 
pfung bei den Respirationsbewegungen verhalte, schweigen 
die meisten Autoren. Ferber hat auch diese Frage experimentell 
studirt. Wie a priori zu erwarten, ist das Verhalten der Grenze ein 
sehr verschiedenes, je nachdem das Zwerchfell noch thätig oder ge- 
lähmt, ferner je nachdem das noch agirende Zwerchfell mit seiner 
Convexität nach der Brusthöhle gerichtet, oder nach der Bauchhöhle 
umgestülpt ist. An Hunden, deren Pleurahöhle Flüssigkeit aspirirt 
hatte, konnte Ferber durch die bis auf die Pleura costalis gefensterten 
Intercostalräume folgende von der Athmung abhängige Bewegungen 
des oberen Flüssigkeitsrandes beobachten: 

14* 



212 



Specioller Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



a) bei noch tliätigem mit der Convexität nach oben Bebauen- 
dem Zwerchfell ein inspiratorisches Fallen und exspiratorisebes 
Steigen. Die Differenz betrug bei mässig tiefer Athmung reichlich 
1 Zoll; 

b) bei noch tliätigem in die Bauchhöhle vorgebuckeltem Dia- 
phragma inspiratorisches Steigen und exspiratorisebes Fallen; 

c) bei Lähmung des Diaphragmas (mittelst einseitiger Durch- 
schneidung des Phrenicus am Halse bewirkt) wird die erkrankte 
Seite in den untersten Abschnitten nur durch die Intercostalmuskeln 
erweitert. Es treten dann ähnliche aber geringere Schwankungen 
wie bei a auf; 

d) bei Lähmung des Diaphragmas und der Intercostalmuskeln 
hört jede Niveauschwankung auf. 

Untersucht man die respiratorische Mobilität der oberen Exsudat- 
grenze klinisch, so kann man ähnliche Beobachtungen anstellen. 
Am häufigsten fehlt jede Excursion. Dies spricht entweder für Ab- 
kapselung des Exsudates oder für Lähmung des Zwerchfelles und 
der Intercostalmuskeln. In anderen Fällen kann man ein mehr oder 
weniger deutliches inspiratorisches Fallen und exspiratorisebes Steigen 
der Grenze constatiren. Ein derartiges Verhalten wird auf ein freies 
Exsudat und wenn die Niveauschwankungen erheblich sind, auf ein 
noch thätiges nach oben convexes Zwerchfell zu beziehen sein. In 
einzelnen Fällen endlich konnte ich den Nachweis führen, dass die 
obere Exsudatgrenze bei jeder Inspiration steigt, bei der Ex- 
spiration fällt. Gleichzeitig rückte bei rechtsseitigem Ergüsse der 
untere Leberrand mit jeder Inspiration in die Höhe, bei der nächst- 
folgenden Exspiration wieder herab. Ich glaube aber nicht, dass 
man daraus wird jedesmal den Schluss ziehen können, dass das 
noch thätige Diaphragma convex in die Bauchhöhle hmemragt und 
als Exspirationsmuskel wirkt. Es wird dies inspiratorische Steigen 
der Grenze vielmehr auch in jenen Fällen möglich sein, in denen 
beigelähmtemDiaphragma, einerlei ob seine Convexität nach 
oben oder unten schaut, und kräftiger Action der übrigen Inspirations- 
muskeln, die Lunge nicht so viel oder so rasch Luft aufzunehmen 
vermag, als zur Ausfüllung des inspiratorisch neugeschaffenen Baumes 
erforderlich wäre. Der letztere wird dann durch Herbemehimg der 
nachbarlichen Organe ausgefüllt. Dabei wird der Längsdurchmesser 
der Pleurahöhle durch Emporsteigen der Abdominalorgane verkürzt; 
dementsprechend steigt die obere Flüssigkeitsgrenze bei jeder In- 
spiration. 



Resorption des Ergusses ohne Missstaltung des Thorax. 213 

5. Resorption des Ergusses ohne nachfolgende Miss- 
staltung des Thorax. 

Für Prognose und Therapie gleich wichtig ist es, den Zeitpunkt 
richtig zu erkennen, in welchem die Resorption des Exsudates be- 
ginnt. Eine einseitige Ueberschätzung der Percussionsresultate kann 
indess hier zu Täuschungen Anlass geben. Vor allem muss davor 
gewarnt werden, aus dem Verhalten der oberen Exsudatgrenze allein 
auf beginnende oder zögernde Resorption Schlüsse zu ziehen. Welcher 
Arzt hätte sich nicht schon bei Functionen mit oder ohne Aspiration 
davon überzeugt, dass nach der Entleerung von vielen hundert Cubik- 
centimetern Flüssigkeit die obere Exsudatgrenze unverrückt stand ? 
oder dass wenige Tage nach einer Punction mit Aspiration, welche 
vielleicht 1500 Ccm. entleerte, die obere Grenze des Exsudates wieder 
wie zuvor an der 3. Rippe stand, die zweite Aspiration aber nur 
500 Ccm. lieferte? Durch Abnahme der Thoraxcircumferenz, Empor- 
steigen des Zwerchfelles, erkennbar an dem Heraufrücken des unteren 
Leberrandes, dem Wiedererscheinen des halbmondförmigen Raumes, 
durch Hereinrücken des verschobenen Herzens nach der kranken 
Seite, Wiederentfaltung der Lungen wird in solchen Fällen der von 
der Flüssigkeit zuvor eingenommene Raum ausgefüllt, ohne dass 
die obere Exsudatgrenze zu sinken braucht. Dazu kommt noch der 
weitere Umstand, dass, wenn auch das Niveau des flüssigen Exsu- 
dates wirklich gesunken ist, dennoch die Dämpfung so weit hinauf- 
reichen kann, wie zuvor, wenn an ihrer Entstehung auch dicke 
Fibrinschwarten betheiligt waren, welche theils als zwischen Lunge 
und Brustwand eingeschobene luftleere Körper, theils dadurch, dass 
sie die Schwingungen der Brustwand erschweren, den Schall zu 
dämpfen vermögen. — Was aber bei der operativen Entleerung 
grösserer Mengen des Exsudates statthat, kann man auch bei all- 
mählicher Resorption der Flüssigkeit beobachten. — Umgekehrt kann 
die obere Grenze sinken , ohne dass sich die Menge des Exsudates 
vermindert hat, wenn plötzlich das Zwerchfell weiter nachgibt, oder 
das Mediastinum nach der anderen Seite ausweicht. Zur Diagnose 
der beginnenden Resorption ist daher der Nachweis erforderlich, dass 
nicht nur die obere Grenze des Exsudates sinkt, sondern auch die- 
jenigen Grenzlinien allmählich wieder an ihren normalen Ort ein- 
rücken, welche der unteren Grenze des Exsudates selbst (im „halb- 
mondförmigen Raum ") oder den unteren und seitlichen Grenzen der 
durch das Exsudat verdrängten Organe entsprechen. Hat die Re- 
sorption begonnen, so machen die Percussionszeichen dieselben Ver- 



211 



Speeiellcr Theil. Flüssigkeit in der Pleurahöhle. 



änderungen, nur in umgekehrter Reihenfolge durch, wie wir sie bei 
der allmählichen Zunahme des Exsudates ausführlich beschrieben 
haben. Es sei daher sowohl in Bezug auf den Verlauf der Grenz- 
linien, als auch hinsichtlich der Schallveränderungen, welche ober- 
halb des Exsudates an den vorderen oberen Abschnitten der kranken 
Seite zu beobachten sind (WiLLiAMs'scher Trachealton, Geräusch des 
gesprungenen Topfes, hoher gedämpfter, bei weiterer Abnahme des 
Exsudates tiefer lauter tympanitischer Schall etc.), auf die früheren 
Kapitel verwiesen. — Unterhalb der allmählich immer tiefer fallen- 
den Exsudatgrenze geht der absolut dumpfe Schall allmählich durch 
den gedämpften dann gedämpft tympanitischen in den normalen 
nicht tympanitischen Lungenschall über. — Ueber den hinteren un- 
teren Abschnitten der erkrankten Seite bleibt oft Monate und Jahre 
lang der Schall etwas gedämpft; ebenso bleiben die respiratorischen 
Excursionen des unteren Lungenrandes lange Zeit weit hinter der 
Norm zurück. 

6. Resorption des Ergusses mit nachfolgender Ein- 
ziehung und Missstaltung des Thorax. (Retr ecissement 

thoracique.) 

Wenn sich auch die Diagnose dieses Zustandes hauptsächlich 
auf die Resultate der Inspection, Palpation und Mensuration gründet, 
welche allseitige Verkleinerung und Abflachung der kranken Seite, 
Verminderung der Thoraxcircumferenz, Tiefstand und flügeiförmiges 
Abstehen der betreffenden Schulter, Dislocation des Herzchocs etc. 
erkennen lassen, so sind doch auch die Ergebnisse der Percussion 
keineswegs zu vernachlässigen; sie bieten vielmehr über den Grad 
der das Retrecissement begleitenden Lungen Schrumpfung werth- 
volle Anhaltspunkte. 

Bei Schrumpfung der linken Lunge steht die linke untere 
Lungengrenze viel höher, als die rechte; besonders auffallend ist 
der Hochstand der Lungenmagengrenze, „ die Vergrösserung des halb- 
mondförmigen Raumes" (Traube). Die Herzdämpfung zeigt in Bezug 
auf Grösse und Lage ein sehr verschiedenes Verhalten. Sie wird 
bald an der normalen Stelle, bald, wenn das Herz an dem Orte, 
wohin es durch das Exsudat verdrängt worden war, durch Ver- 
wachsungen fixirt wurde, nach rechts dislocirt gefunden; in einer 
Reihe der Fälle endlich wird das Herz zur Ausfüllung des bei der 
späten Resorption des Exsudates frei gewordenen Raumes herbei- 
und in die linke Seite hineingezogen. Dementsprechend ist die Herz- 
dämpfung nach links verschoben und der rechte Rand der absoluten 



Resorption des Ergusses mit Missstaltung dos Thorax. — Pneumothorax. 215 



Dämpfung vom linken Sternalrand durch eine verschieden breite Zone 
hellen nicht tympanitischen Schalles getrennt, welcher der durch 
vicariirendes Emphysem ausgedehnten rechten Lunge angehört. — 
Handelt es sich um Schrumpfung der rechten Lunge, so steht die 
Lungenlebergrenze ungewöhnlich hoch, während in Bezug auf die 
Herzdämpfimg dieselben Schwankungen beobachtet werden können, 
wie bei linksseitiger Erkrankung. — Ein weiteres Zeichen für die 
Schrumpfung einer Lunge ist in der völlig fehlenden oder wenigstens 
hochgradig beschränkten activen und passiven Mobilität der Lungen- 
grenzen gegeben. — Im Bereiche der geschrumpften Lunge selbst 
findet man in verschiedener Ausdehnung mehr oder weniger ge- 
dämpften, häufig tympanitischen Schall, Veränderungen, deren genaue 
Erörterung indessen nicht in das Gebiet der topographischen Per- 
cussion gehört. 



IX. Gras in der Pleurahöhle; Pneumothorax. 

Piorry, Traite de plessimetrisme et d'organographisme. Paris. 1866. p. 326. 

— Wintrich in Virch. spec. Pathol. u. Therapie. Bd. V, 1. 1854. S. 345 ff. — 
Biermer, Ueber Pneumothorax. Schweiz. Zeitschr. für Heilkunde. I. 1862 und II. 
1863. — Merbach, Ueber die Veränderungen der Schallhöhe des Metallklanges 
bei Pyopneumothorax. Allgem. Wiener med. Zeitung, Literaturbeilage 7. 1863. — 
Skoda, Abhandlung über Percussion u. Auscultation. VI. Aufl. 1864. S. 303. — 
P. Niemeter, Handbuch der theoretischen und klinischen Percussion und Aus- 
cultation. I. Bd. 1868. S. 184 u. 186. — Guttmann, Lehrbuch der klinischen 
Untersuchungsmethoden etc. 1872. III. Aufl. 1878. S. 108 u. 119. — Björnström, 
Ueber den metallischen Ton bei Pneumothorax. Centraiblatt für die med. Wissen- 
schaften. 1872. S. 888. — Fräntzel in v. Ziemssen's spec. Pathol. u. Therapie. 
Bd. IV, 2. H. Aufl. 1877. S. 531. — Gerhardt, Lehrb. d. Auscultation u. Per- 
cussion. in. AufL 1876. S. 243. — Ewald, Ueber ein leichtes Verfahren, den 
Gasgehalt der Luft eines Pneumothorax und damit das Verhalten der Perfora- 
tionsöffnung zu bestimmen. Charite-Annalen. II. Jahrgang. Berlin 1877. S. 167 ff. 

— A. Weil, Zur Lehre vom Pneumothorax. Experimentelle u. klinische Unter- 
suchungen. Deutsches Archiv für klin. Medicin. Bd. XXV. 1879. S. 1—39. 

Sieht man von der unwahrscheinlichen Annahme ab, dass sich 
durch Spontanzersetzung eines eitrigen Exsudates Gase im Pleurasack 
entwickeln, so setzt das Zustandekommen des Pneumothorax die 
Möglichkeit voraus, dass durch die an irgend einer Stelle zerstörte 
pulmonale oder parietale Pleura Luft aus den Lungenalveolen oder 
von aussen her in den Pleurasack gelangen konnte. Im Momente 
der Entstehung des Pneumothorax findet sich daher allemal eine 
Communication der in die Pleurahöhle ergossenen Gase, sei es mit 
der äusseren atmosphärischen, sei es mit der in der Lunge enthal- 
tenen Luft. Betrachtet man aber den Pneumothorax als einen fertig 
gegebenen Zustand, so lassen sich folgende Formen ungezwungen 
unterscheiden : 



216 



Specioller Thcil. Gas in der Pleurahöhle. 



1. Die Perforationsöffnung, durch welche die Luft in die Pleura- 
höhle trat, ist bei In- und Exspiration geschlossen, die pneumotho- 
racische Luft von der atmosphärischen allseitig und dauernd abge- 
gesperrt: geschlossener Pneumothorax. 

2. Der pneumothoracische Raum communicirt durch eine bei 
In- und Exspiration klaffende Oeffnung dauernd mit der atmosphä- 
rischen Luft: offener Pneumothorax. Je nach dem Sitze der 
Perforationsöffnung in Pleura costalis und Brustwand einerseits, oder 
in Pleura pulinonalis andererseits, oder auch in beiden zugleich kann 
man von nach aussen, nach innen oder doppelt offenem 
Pneumothorax sprechen. 

3. Als Ventilpneumothorax mag jene Art des Pneumo- 
thorax bezeichnet werden, welche sich entwickelt, wenn die bei der 
Inspiration in die Pleurahöhle eingedrungene Luft bei der Exspira- 
tion nicht wieder entweichen kann. In diesem Falle wird sich in 
kürzester Frist, schon nach wenigen Athemzügen, der intrapleurale 
Druck zu dem Grade steigern, dass, falls nicht früher schon der Tod 
eintritt, auch bei der Inspiration kein Gas mehr in die Pleurahöhle 
eindringen kann. Dabei wird es für Druck und Menge der Gase 
gleichgiltig sein, ob nun auch bei der Inspiration die Ränder der 
Oeffnung durch den Gasdruck übereinander gelegt werden, und so 
auch ein inspiratorischer Verschluss der Fistel erzielt wird, oder ob 
dieselbe nach wie vor bei der Inspiration offen steht. Es stellt so- 
mit der Ventilpneumothorax im Momente seiner Entstehung einen 
bei der Inspiration offenen, bei der Exspiration geschlossenen Pneumo- 
thorax dar, während er späterhin, wenn auch bei der Inspiration 
keine Luft mehr eintritt, als eine Unterart des geschlossenen Pneumo- 
thorax aufgefasst werden kann. Wenn im Folgenden von Ventil- 
pneumothorax die Rede ist, wird .damit nicht der Ventilpneumo- 
thorax in statu nascenti, sondern die aus demselben hervor- 
gegangene Form des geschlossenen Pneumothorax ge- 
meint sein. 

4. Ausser den genannten drei Grundformen, dem geschlossenen 
Pneumothorax mit der klinisch wichtigen Varietät des Ventil - 
pneumothorax und dem off enen Pneumothorax (mit relativ 
weiter Oeffnung) kommen Uebergangsf ormen vor. Zwischen 
den offenen Pneumothorax mit breiter klaffender Fistel und den ge- 
schlossenen Pneumothorax schieben sich alle möglichen Zwischen- 
stufen ein, bei denen die Grösse der Fistel mehr und mehr abnimmt. 
Je kleiner die Perforationsöffnung, desto mehr werden sich die Ver- 
hältnisse denjenigen des geschlossenen Pneumothorax nähern. An- 



Fncumotliorax. 



217 



dererseits werden in die Gruppe des Ventilpneumothorax auch jene 
Fälle einzureihen sein, in denen bei der Exspiration zwar kein völ- 
liger Verschluss der Fistel erreicht wird, aber doch weniger Luft 
entweicht, als bei der Inspiration eindrang. 

Dass die genannten verschiedenen Formen des Pneumothorax, 
zu deren prägnanter Bezeichnung die von mir gewählten Termini 
offener, geschlossener, Ventilpneumothorax sich wohl 
eignen dürften, thatsächlich vorkommen, sich hinsichtlich des Druckes 
und der Menge der Gase scharf von einander unterscheiden, und die 
Athemmechanik in differenter Weise beeinflussen, habe ich im ex- 
perimentellen Theil einer grösseren Arbeit über Pneumothorax (1. c.) 
nachgewiesen. Aufgabe der klinischen Forschung ist es, die ver- 
schiedenen Formen des Pneumothorax auch am Krankenbette von 
einander zu unterscheiden. Ich zweifle nicht, dass es einer sorg- 
fältigen klinischen Analyse, die unter Verwerthung der auf experi- 
mentellem Wege gewonnenen Gesichtspunkte die Athembewegungen 
auf graphischem, den Druck der Gase auf manometrischem Wege 
festzustellen hat, gelingen wird, dies Ziel zu erreichen. Auf diese 
Punkte näher einzugehen, ist hier nicht der Ort; für uns handelt es 
sich vielmehr lediglich um die Frage, ob die percussorischen 
Zeichen sich beim offenen Pneumothorax anders ver- 
halten, als beim geschlossenen und Ventilpneumothorax. 
Es ist eine fast allgemein verbreitete Meinung, dass beim offenen 
Pneumothorax (d. h. bei noch offener Fistel in Pleura pulmonalis 
oder Brustwand) eine Ausweitung des Thorax und Verdrängung der 
Nachbarorgane nicht stattfinden könne. Untersucht man eine grosse 
Anzahl von Phthisikern mit diffusem totalem Pneumothorax 
— nur von diesem war bisher überhaupt die Rede, — so ist man 
von der Eintönigkeit des Befundes überrascht; in allen Fällen hoch- 
gradige Verdrängung des Zwerchfells, des Mediastinum, starke Aus- 
dehnung der Brustwand. Dies führt nothwendig zu dem Schlüsse, 
dass entweder der Pneumothorax der Phthisiker aus- 
nahmslos ein Ventilpneumothorax ist, oder dass auch 
beim offenen Pneumothorax (bei klaffender Bronchopulmonal- 
fistel) eine Verdrängung der Nachbarorgane und Aus- 
weitung der Brustwand entsteht. Wenn ich nun auch — in 
Uebereinstimmung mit fast allen Autoren — der Meinung bin, dass 
beim Durchbruch einer kleinen Caverne in die Pleurahöhle in der 
Regel ein Ventilpneumothorax entsteht, so kommen doch an- 
dererseits auch Fälle von diffusem Pneumothorax vor, in denen der 
Sectionsbefund keinen Zweifel darüber aufkommen lässt, dass auch 



218 



Speciollcr Tbeil. Gas in der Pleurahöhle. 



intra vitam eine ausgiebige Communication zwischen der in der 
Pleurahöhle und in den Bronchien befindlichen Luft bestanden hat. 
Da nun in solchen Fällen die Verdrängungssymptome nicht minder 
deutlich ausgesprochen sind, so muss ich entgegen der gewöhnlichen 
Annahme den Satz aufstellen, dass auch beim offenen Pneu- 
mothorax hochgradige Dislocation des Mediastinum 
und Zwerchfells, und Ausdehnung der Brustwand be- 
obachtet wird. Die Richtigkeit dieses Satzes geht aus meinen 
Thierversuchen, sowie aus den S. 187 gegebenen theoretischen Be- 
trachtungen aufs unzweideutigste hervor. Ewald ist meines Wissens 
der einzige, der den klinischen Nachweis dafür erbracht hat, „dass 
trotz sicher gestellter directer Communication zwischen Pleurahöhle 
und Lunge eine so excessive Verdrängung der Nachbarorgane be-. 
stand, dass selbst nach angestellter Gasanalyse immer wieder die 
Annahme eines abgekapselten, unter hohem Druck stehenden Pneumo- 
thorax 1 ) nahe gelegt wurde. " Wenn ich nun auch selbstverständlich 
nicht leugnen will, dass beim Ventilpneumothorax, bei dem der Mit- 
teldruck der Gase positiv ist, die Verdrängung noch stärker aus- 
fallen muss, als beim offenen Pneumothorax, bei dem Atmosphären- 
druck in der Pleurahöhle herrscht, so ist doch die dem letzteren 
entsprechende Dislocation eine so hochgradige, dass sich offener 
und Ventilpneumothorax durch den Grad der percus- 
sorisch festzustellenden Verdrängungserscheinungen 
nicht unterscheiden lassen. Die Existenz eines „ diffusen Pneu- 
mothorax ohne Erweiterung der Brusthöhle und Verdrängung der 
Nachbarorgane" scheint mir daher eine fragwürdige, mehr theore- 
tisch _ aber von unrichtigen Prämissen aus — construirte zu sein. 
— Bei den circumscripten Formen des Pneumothorax da- 
gegen (partieller Pneumothorax) kann die Verdrängung der 
Nachbarorgane fehlen, oder wenig ausgesprochen sein. Besteht bei 
partiellem Pneumothorax eine ausgiebige Perforation der Pleura pul- 
monalis, ist das Lumen der zur Perforationsstelle führenden Bronchien 
weit genug und wegsam, so kann der tympanitische oder metalli- 
sche Schall des pneumothoracischen Hohlraumes beim Oeffnen und 
Schliessen des Mundes seine Höhe wechseln. Commuuicirt derselbe 
durch eine grössere Wunde der Brustwand mit der äusseren Atmo- 
sphäre, so hört man bei starker Percussion, namentlich wenn die- 
selbe in der Nähe der Wunde ausgeübt wird, das Geräusch des ge- 
sprungenen Topfes, welches dem plötzlichen Entweichen der durch 



l) d.h. nach meiner Bezeichnungsweise eines .. Ventilpneumotho 



Pneumothorax. 



219 



den Percussionsstoss verdichteten Luft durch die Fistelöffnung seine 
Entstehung verdankt. Bei Verschluss dieser Oeffnung verschwindet 
dasselbe, während gleichzeitig der Schall tiefer wird. 

Fälle von diffusem totalem Pneumothorax, in denen die 
Section nur die Anwesenheit von Gas in einer Pleurahöhle, nicht 
auch gleichzeitig flüssiges Exsudat ergeben hätte, konnte ich wäh- 
rend des Lebens nur äusserst selten untersuchen, weil in der Regel 
schon ein oder zwei Tage nach Bildung des Pneumothorax aus dem- 
selben ein Pneumopyothorax wird. Jene Kranken aber, welche die 
Entstehung des Pneumothorax nur um wenige Stunden überleben, 
befinden sich in einem so jammervollen Zustande, dass eine genauere 
Untersuchung mit Aufzeichnung der Grenzen kaum statthaft erscheint. 
Man ist aber wohl berechtigt, der Beschreibung dieser Kategorie 
auch jenen Befund zu Grunde zu legen, den man in den ersten 
Tagen eines Pneumothorax anstellen kann, der späterhin die Zeichen 
des Pneumopyothorax darbietet. 

Man findet in solchen Fällen auf der kranken Seite, deren Um- 
fang für Inspection und Palpation erweitert, deren Respirationsbe- 
wegungen vermindert oder völlig aufgehoben scheinen, einen Per- 
cussionsschall, der zunächst und an sich betrachtet etwa das Timbre 
des gewöhnlichen Lungenschalles darbietet. Ausnahmslos fand ich 
diesen Schall nicht tympanitisch, dabei tiefer und in der Regel 
lauter, als auf der anderen Seite. Nicht in einem einzigen Falle 
von diffusem im Verlaufe der Lungenschwindsucht aufgetretenem 
Pneumothorax konnte ich deutlich tympanitischen Schall nachweisen. 
Die grosse Spannung der Brustwand ist der Entstehung des tympaniti- 
schen Schalles hinderlich. — Ebensowenig als tympanitischen Schall 
findet man bei der gewöhnlichen Methode der Percussion Metallklang. 
Der letztere tritt aber fast immer bei der Percussionsauscultation aufs 
deutlichste hervor, namentlich wenn die Plessimeterstäbchenpercussion 
in Anwendung gezogen wird. Charakteristisch für die Diagnose des 
reinen diffusen Pneumothorax ist aber die Ausbreitung des 
lauten tiefen nicht tympanitischen Schalles weit über 
die Grenzen hinaus, zu welchen sich normaler Weise der Lungen- 
schall erstreckt. Je nachdem es sich um Pneumothorax der rechten 
oder linken Seite handelt, treten dabei gewisse Besonderheiten her- 
vor. Bei rechtsseitigem Pneumothorax (Taf. XXIII) reicht der 
nicht tympanitische Schall vorn, seitlich und hinten bis nahe an die 
Grenze des Rippenbogens, so dass die obere Grenze der absoluten 
Leberdämpfung in der Mittellinie an der Spitze des processus xiphoi- 
deus, in der Mammillarlinie an der 8. Rippe oder im 8. Intercostal- 



220 Speciellor Theil. Flüssigkeit und Gas in der Pleurahöhle. 

räum, in der Axillarlinie an der 10. — 11., neben der Wirbelsäule an 
der 12. Rippe getroffen wird. Diese Grenze zwischen lautem und 
dumpfem Schall ist eine sehr scharfe, namentlich bei schwacher 
Percussion ; von der relativen Leberdämpfung fehlt meist jede An- 
deutung. Der abnorm laute Schall überschreitet auch den linken 
Sternalrand nach links um einige Centimeter, so dass sich zwischen 
linken Sternalrand und rechte Grenze der absoluten Herzdämpfung 
eine Zone hellen nicht tympanitischen Schalles einschiebt. - - Die 
Herz- und Leberdämpfung sind in ähnlicher Weise dislocirt, wie bei 
grossen rechtsseitigen pleuritischen Ergüssen, nur dass die Verschie- 
bung dieser Organe bei Pneumothorax leichter zu controliren ist, als 
bei flüssigen Exsudaten, weil sich auch der obere Rand der Leber- 
und der rechte Rand der Herzdämpfung vom lauten nicht tympani- 
schen Schalle des pneumothoracischen Raumes abgrenzen lassen. — 
Der untere Rand der Leberdämpfung steht ungewöhnlich tief, in der 
Mittellinie etwa in der Gegend des Nabels, rechts von der Mittel- 
linie noch tiefer, und steigt von dieser aus ungewöhnlich steil nach 
oben und links. Die linke Grenze der Herzdämpfung ist nach links 
verschoben, findet sich meist zwischen Mammillar- und vorderer 
Axillarlinie, näher der letzteren. — Bei linksseitigem Pneumo- 
thorax trifft man auf der ganzen linken Seite vorn, seitlich und 
hinten tiefen, lauten, nicht tympanitischen Schall, der bis nahe an 
die Grenze des knöchernen Brustkorbes reicht und sich nach rechts 
bis an den rechten Brustbeinrand erstreckt. Die Herzdämpfung fehlt 
links vom Sternum völlig; dagegen tritt in der Regel am rechten 
Sternalrand, zwischen ihm und rechter ParaSternallinie in der Höhe 
der 4. oder 3.-6. Rippe eine rechtsseitige Herzdämpfung auf. Der 
untere Rand der Leber steht namentlich links von der Medianlinie 
ungewöhnlich tief. Wo die Milzdämpfung nachweisbar bleibt, ver- 
hält sie sich ähnlich, wie bei grossen pleuritischen Exsudaten. Der 
„halbmondförmige Raum" ist verschwunden, an seiner Stelle findet 
sich nicht tympanitischer Schall bis nahe zum oder selbst bis an 
den Rippenbogen. 



X. Flüssigkeit und Gas in der Pleurahöhle. 

Hydro-, Pyo-, Haemato-Pneumothorax. ') 
Viel häufiger, als nur Gas findet sich gleichzeitig Gas 
Flüssigkeit in einer Pleurahöhle vor. Je nachdem die Flüssig 



l) s. die Literatur des vorigen Abschnittes. 



Hydro-, Pyo-, Haemato-Pnoiunothorax. 



221 



serös, eitrig, oder blutig ist, spricht man von Hydro-, Pyo- und 
Haeinato- Pneumothorax. Dagegen halte ich die von Manchen be- 
liebte Unterscheidung zwischen Hydropneumothorax und Pneumo- 
hydrothorax, zwischen Pyopneumothorax und Pneumopyothorax etc., 
je nachdem vor dem Eintritt des Gases in die Pleurahöhle in dieser 
schon die betreffende Flüssigkeit vorhanden war, oder umgekehrt 
erst später in den pneumothoracischen Kaum Serum, Eiter oder Blut 
ergossen wurde, aus dem Grunde für unzweckmässig und nicht durch- 
führbar, weil auch abgesehen von jenen Fällen, in denen gleich- 
zeitig Luft und Flüssigkeit in die Pleurahöhle dringt (perforirende 
Brustwunden mit Verletzung der Lungen; Durchbruch von Abscessen 
oder Brandherden in den Lungen), nicht immer der Entwicklungs- 
gang der Krankheit sich feststellen lässt. Die percussorischen Zeichen 
der gleichzeitigen Anwesenheit von Flüssigkeit und Gas in einer 
Pleurahöhle sind, einerlei welcher Natur die Flüssigkeit ist, ausser- 
ordentlich frappante, namentlich wenn kein allzugrosses Missverhält- 
niss zwischen der Menge des Gases und der Flüssigkeit besteht. 
Ueberwiegt dagegen die tropfbare Flüssigkeit in solchem Grade die 
Gase, dass fast die ganze Pleurahöhle von ihr erfüllt ist, so ähnelt 
der Symptomencomplex demjenigen des pleuritischen Exsudates. Sind 
umgekehrt nur erst wenige Unzen flüssigen Exsudates in einen pneu- 
mothoracischen Raum abgesetzt, so entgehen sie der Percussion, wäh- 
rend sie vielleicht durch Succussion bereits nachweisbar sind. — = 
Die häufigste Form des Pneumothorax ist diejenige, 
welche sich entwickelt, wenn zu einem im Verlaufe der 
Lungenschwindsucht aufgetretenen diffusen Pneumo- 
thorax secundär ein pleuritis ches Exsudat hinzutritt. 
Ausdehnung der Brust, Verdrängung der Nachbarorgane sind dabei 
ebenso regelmässig, oft in noch bedeutenderem Grade ausgesprochen, 
als beim reinen Pneumothorax. 

Charakteristisch für die gleichzeitige Anwesenheit von Flüssig- 
keit und Luft in einer Pleurahöhle ist die völlig freie Beweg- 
lichkeit der Flüssigkeit nach den Gesetzen der Schwere. 
DerFlüssigkeitsspiegel stellt bei jeder Lage des Unter- 
suchten eine dem Erdboden parallele horizontale Ebene 
dar. In Folge davon zeigt die Grenze zwischen dem 
dumpfen Schall der Flüssigkeit und dem hellen nicht 
tympanitischen Schall des Luftraumes einen so raschen 
und ergiebigen Wechsel bei Lage verän derungen des 
Untersuchten, wie er bei keinem anderen Zustande be- 
obachtet wird. Der Verlauf dieser Grenzlinie entspricht 



222 



Specieller Thoil. Flüssigkeit und Gas in der Pleurahöhle. 



bei jeder Stellung des Untersuchten dem Durchschnitt 
einer Horizontalebene durch die Wandung der Brust. — 
Hält der Kranke die horizontale Rückenlage ein, so sammelt sich 
die Flüssigkeit in den hinteren Abschnitten der Brusthöhle an und 
bewirkt erst bei bedeutender Zunahme auch in der Seite eine Däm- 
pfung, die etwa in der Axillarlinie scharf in den lauten nicht tym- 
panitischen Schall des Luftraumes überspringt. Auf der Vorderfläche 
des Thorax hat man dabei denselben Befund, wie bei reinem Pneumo- 
thorax. Setzt sich aber der Kranke auf, so tritt über den unteren 
Abschnitten der vorderen, seitlichen und hinteren Brustwand eine 
Dämpfung auf, die sich in einer rings um den Thorax verlaufenden 
Horizontalen von dem darüber befindlichen lauten Schalle abgrenzt. 
Je nach der Menge der Flüssigkeit verläuft diese Linie vorn an der 
7., 6., 5., 4., selbst 3. Rippe. — Legt sich der Kranke auf die er- 
krankte Seite, so häuft sich die Flüssigkeit in den seitlichen Ab- 
schnitten der Pleurahöhle an, und grenzt sich an der Vorder- und 
Hinterfläche der Brust durch eine dem Brustbein und der Wirbel- 
säule parallele Linie ab etc. — Finde ich bei einem Kranken in 
der Rückenlage auf der Vorderfläche des Thorax lauten nicht tym- 
panitischen Schall bis zur 8. Rippe, bei aufrechter Haltung dagegen 
eine horizontal sich begrenzende Dämpfung bis herauf zur 3. oder 
4. Rippe, so ist damit allein die Diagnose des Hydro- oder Pyo- 
pneumothorax festgestellt. — Trotzdem habe ich schon gesehen, wie 
ein rechtsseitiger Pyopneumothorax bei oberflächlicher Untersuchung 
verkannt wurde, weil die Grenze zwischen lautem nicht tympaniti- 
schem und dumpfem Schall bei dem nur in aufrechter Haltung oder 
nur in erhöhter Rückenlage untersuchten Kranken zufällig vorn an 
der 6. Rippe sich fand. — Die Verdrängung des Herzens, der Leber 
etc. sind dieselben, wie bei reinem Pneumothorax. Der Schall ober- 
halb der Flüssigkeitsdämpfung ist in der Regel nicht tympanitisch, 
zeigt mitunter bei der gewöhnlichen, fast immer bei der Stäbchen- 
plessimeterpercussion und gleichzeitiger Auscultation metallischen Bei- 
klang. Dieser Metallklang lässt bei verschiedener Lage 
des Patienten deutlichen Höhenwechsel erkennen 
(BiERMER'scher Schallhöhewechsel), während er beim Oeffnen und 
Schliessen des Mundes seine Höhe nicht ändert. Nach den Unter- 
suchungen Biermer's wird der Metallklang eines pneumothoracischen 
Raumes im Stehen um mehrere Töne tiefer, als im Liegem Qgu 
Grund hierfür erblickt Biermer darin, dass bei aufrechter Korper- 
stellung das subparalytische Zwerchfell in seinem vorderen Theile 
durch das Exsudat herabgedrängt, der Schallraum dadurch verlängert* 



Hydro-, Pyo-, Haoraato-Pneumothorax. 



22-') 



somit der Metallklang tiefer werde, als im Liegen, wobei das vom 
Druck des Exsudates befreite Zwerchfell wieder in die Höhe steige 
und den Luftraum verkürze. — Dem gegenüber betonte BjöRNSTRÖM, 
dass die Grenze des dumpfen Percussionstons an der Basis der Lunge 
gerade bei aufrechter Haltung höher steht, als in der Rückenlage, 
dass somit eine Verkürzung der Luftsäule im ersten Falle erfolge, 
welche ein Höherwerden des metallischen Klanges zur Folge haben 
müsse. Umgekehrt vergrössere sich im Liegen durch die veränderte 
Lage des Ergusses der Schallraum und der Ton werde tiefer. Dieses 
dem von Biekmer beschriebenen entgegengesetzte Verhalten konnte 
Björnström in der That in drei Fällen beobachten, in denen der 
Metallklang beim Liegen um einige Töne tiefer wurde. — Nach 
meiner Meinung liegt in dem auch von mir beobachteten entgegen- 
gesetzten Verhalten des Höhenwechsels in verschiedenen Fällen von 
Pyopneumothorax nur ein scheinbarer Widerspruch. Die Bedingun- 
gen, von denen die Höhe des Metallklangs (s. S. 27) abhängt, sind 
ja ausserordentlich complicirte und mannigfache. Ausser der Grösse 
des Hohlraums kommt auch die Richtung des Percussionsstosses und 
die Grösse der in dieser gelegenen Durchmesser des Luftraumes in 
Frage. Nicht nur der längste Durchmesser des Luftraumes wird 
bald bei aufrechter Haltung, bald bei der Rückenlage des Unter- 
suchten grösser sein können, je nach dem Mengenverhältniss der 
Flüssigkeit und Luft, ferner je nach der Configuration des Luft- 
schallraumes und dem Verhalten des Zwerchfelles, welches letztere 
entweder schon in der Rückenlage, oder erst bei aufrechter Haltung 
ad maximum gegen die Bauchhöhle vorgetrieben wird, ebenso je 
nachdem Adhäsionen zwischen Lunge und Brustwand fehlen oder 
vorhanden sind; sondern auch die Grösse des in der Richtung des 
Percussionsstosses gelegenen Durchmessers der Höhle wird bald in 
der einen, bald in der andern Situation eine bedeutendere sein 
können. 

Ganz ähnlich wie beim Pyopneumothorax der Phthisiker kann 
sich der Befund in jenen selteneren Fällen gestalten, in welchen der 
Entwicklungsgang der Krankheit ein umgekehrter ist, und nach Per- 
foration eines eitrigen Ergusses in die Bronchien an Stelle der nach 
aussen entleerten Flüssigkeit bei den nächsten Inspirationen Luft in 
die Pleurahöhle tritt, sodass aus dem Empyem ein Pyopneu- 
mothorax wird. Der Uebergang des einen in den anderen Zu- 
stand ist dabei häufig durch einen heftigen Hustenanfall „mit maul- 
voller Expectoration eitriger Sputa" (Wintrich) gekennzeichnet. 

Die Grenze zwischen dem dumpfen Schall der Flüssigkeit und 



22 I 



Bpecieller Theil. Flüssigkeit und Gas in der Pleurahöhle. 



dem in diesen Fällen zuweilen tynipanitischen Schall des Luftrau- 
mes wechselt bei Lageveränderuugen des Untersuchten ihren Ort 
und entspricht dem Durchschnitt einer Horizontalebene mit der Brust- 
wand. Auch im Sitzen und Liegen können Differenzen in der Schall- 
höhe beobachtet werden. — Communicirt der Raum des Pyopneu- 
rnothorax durch eine grosse Fistel in der Luugenpleura mit einem 
grösseren Bronchus, so kann der tympanitische oder metallische 
Schall des Luftraumes beim Oeffnen und Schliessen des Mundes seine 
Höhe wechseln, sobald sich die Fistel oberhalb des Flüssigkeits- 
spiegels befindet. Je nach der anatomischen Lage der Perforations- 
öffnung und der Menge der Flüssigkeit wird daher dieser Höhen- 
wechsel beim Oeffnen und Schliessen des Mundes bald nur bei dieser, 
bald nur bei jener Lagerung des Kranken, bald überhaupt nicht 
wahrgenommen werden können. Ein weiterer wichtiger Anhalts- 
punkt für das Vorhandensein einer grossen Perforationsöffnung in 
der Lungenpleura ergibt sich daraus, dass jedesmal, wenn der Kranke 
eine gewisse Lage einnimmt, wobei die Fistel unter das Niveau der 
Flüssigkeit taucht, heftige Hustenanfälle mit massenhafter Expecto- 
ration eitriger Sputa auftreten. Nach einem solchen Anfall weist 
die Percussion deutliche Abnahme der Flüssigkeit in der Pleura- 
höhle nach. 



Bei jener Form des Pyopneumothorax, welche nach der 
Radicaloperation des Empyems auftritt, wird mit zuneh- 
mender Verkleinerung der Abscesshöhle die Ausweitung des Thorax 
und Verschiebung der Nachbarorgane rückgängig, oder es entwickelt 
sich sogar eine Einziehung des Thorax (Retrecissement thoracique). 
Der tympanitische (oder metallische) Percussionsschall des Luftraums 
wird beim Verschluss der Thoraxwunde tiefer; dabei verschwindet 
auch das vorher meist deutlich wahrzunehmende Geräusch des ge- 
sprungenen Topfes. 



XI. Liiiigencaveriieii. 



Skoda, Abhandlung über Percussion u. Auscultation. I. Aufl. 1839 VI. Aufl. 
1864 S 288. - Wintrich, in Virchow's spec. Pathol. u. Therapie. Bd. V, 1. 
854 S. 23, 24. - Friedrech, Ueber die diagnostische Bedeutung d objcctiven 
iShlensyJptome. Verhandl. der physikal. -medicin. Ges eU sc ^»^^J^ 
VII. Bd 1857. S. 87 ff. - Gerhardt, Ueber Differenzen des Percu^ionsschalles 
der Lungen beim Sitzen und Liegen. Deutsche Khmk. 1859. Ho. 11. ~ 
Lehrbucl der Auscultation u. Percussion. III. Aufl. 1876. S. 268. - Idc m, JUie 
Diagnose des grössten Durchmessers der Lungencavcrnen. Veihandl. d. \\ urzu. 



Lungencavernen. 



225 



physikal.-medicin. Gesellschaft. N. F. IX. Bd. 1875. — Seitz, Die Auscultation u. 
Percussion der Respirationsorgane etc. Erlangen. 1860. S. 215, 221 und 225. — 
P. Niemeyer, Handbuch der theoretischen und klinischen Percussion und Aus- 
cultation. I. Bd. 1868. S. 183 u. 200 ff. — Weil, Uebor den GERHARDT'schen 
Schallhöhewechsel. Berl. klin. Wochenschr. 1 874. No. 7. — Hobein, Beobachtungen 
über Schallhöhewechsel bei Lungencavernen. Inaug. Dissert. Schwerin. 1876. — 
Rosenbach, Die Relaxation des Lungengewebes u. Bemerkungen über den Schach- 
telton u. Schallhöhewechsel. Deutsch. Arch. f. klin. Med. XVIII. Bd. 1 876. S. 68. — 
Eichhorst, Ueber die Grössenbestimmung der Lungencavernen vermittelst der 
HEi.MHOLTz'schen Resonatoren. Charite-Annalen. II. Jahrg. Berlin. 1877. S. 247 (vgl. 
auch die Dissertation v. G. Schulze, Ueber Grössenbestimmung der Lungen- 
cavernen vermittelst Resonatoren. Berlin. 1875). — S. Moritz, Unterbrochener 
"WrNTRicH'scher Schalhvechsel. Ein Beitrag zur Cavernendiagnostik. Inaug. Dissert. 
"Würzburg. 1877 (abgedruckt im Deutsch. Arch. f. klin. Med. XX. Bd. 1877. S. 348. 
— G. Waetzoldt, Beobachtungen über Schallhöhenwechsel. Inaug. Dissert. Berlin 
1876 u. Deutsch, medicin. Wochenschrift. 1877. Nr. 27—30. — Neukirch, Ueber 
die Entstehung des Schallwechsels bei der Percussion von Cavernen. Deutsch. 
Archiv f. klin. Med. XXV. Bd. 1879. S. 97. — Weil, Ueber die Entstehung des Schall- 
wechsels bei der Percussion von Cavernen. Ibid. XXV. Bd. S. 291. — Friedreich, 
Zur Percussion des Kehlkopfes und der Trachea. Riid. XXIV. Bd. 1879. S. 257. 

Trotzdem von einer genauen Umgrenzung der Cavernen, die ihre 
Grösse und Form mit Sicherheit zu erkennen gestattete, in keiner 
Weise die Eede sein kann, mag dennoch die Erörterung der per- 
cussorischen von Cavernen gelieferten Zeichen hier eine Stelle finden, 
weil die Architektonik einer nur Luft oder gleichzeitig Flüssigkeit 
und Luft enthaltenden Caverne mit derjenigen eines Pneumothorax 
oder Pyopneumothorax die grösste Analogie bietet. Hier wie dort 
ein mit Luft oder Luft und Flüssigkeit erfüllter von relativ starren 
Wandungen entweder allseitig abgeschlossener, oder durch einen 
Bronchus mit der äusseren Luft communicirender Hohlraum; hier 
wie dort die Möglichkeit, dass durch die verschiedene Lagerung, 
welche , die Flüssigkeit nach den Gesetzen der Schwere bei wechseln- 
der Haltung des Untersuchten einnimmt, Gestalt und Grösse des 
Luftraumes sich ändert. Dass man in der That berechtigt ist, vom 
physikalisch-diagnostischen Standpunkte aus die Caverne als einen 
Pneumo- oder Pyopneumothorax en miniature aufzufassen, geht aus 
der Schwierigkeit, um nicht zu sagen Unmöglichkeit hervor, aus 
physikalischen Zeichen die differentielle Diagnose zwischen einer 
grossen Caverne und einem circumscripten Pneumo- oder Pyopneumo- 
thorax zu machen. 



Die sichere Erkennung der Cavernen gehört zu den 
schwierigsten Problemen der physikalischen Diagnostik. 
Wenn man mitunter auf die entgegengesetzte Meinung stösst, so mag 
dies darin seinen Grund haben, dass diejenigen Kranken, bei denen 
man am häufigsten an ganz bestimmten Localitäten (an den Spitzen- 

Weil, Topographische Percussion. 2. Aufl. 15 



22t; 



Spcciellcr Theil. Lungencavemen. 



tli eilen der Oberlappen) Höhlen diagnosticirt, allerdings bei der Sec- 
tion ebendort in der Regel solche zeigen. — Wer aber gewohnt ist, 
die falschen Diagnosen seinem Gedächtnisse fester einzuprägen, als 
die richtigen, der wird mit mir gern zugestehen, das« er bald grosse 
Cavernen gefunden, wo er solche nicht vermuthete, bald im Gegen- 
theil Lungentheile, über welchen bei Lebzeiten sehr ausgeprägte 
„cavemöse Erscheinungen" vorhanden waren, vergebens nach Ca- 
vernen durchgemustert hat. — Die Gründe dieser diagnostischen 
Schwierigkeiten werden sich am klarsten aus der Betrachtung der 
von Cavernen gelieferten Percussionszeichen ergeben, die nach meinen 
Erfahrungen noch weniger trügen, als die auscultatorischen. 



An solchen Stellen der Brustwand, hinter denen oberflächlich, 
oder in geringerer oder grösserer Tiefe pathologische Hohlräume in 
den Lungen gelegen sind, kann heller oder gedämpfter nicht 
tympanitischer, ferner tympanitisch er Schall, in seltenen 
Fällen Metallklang auftreten. Ob das eine oder andere der Fall, 
hängt von der Grösse und Form der Caverne, der Qualität und 
Quantität ihres Inhaltes, der Beschaffenheit ihrer Wandungen, ihrer 
Entfernung von der percutirten Stelle, der freien oder aufgehobenen 
Communication des Hohlraumes mit der bronchialen und trachealen 
Luftsäule ab. — Dem wie immer beschaffenen Percussionsschalle 
kann sich als ein sehr ohrenfälliges, aber diagnostisch bedeutungs- 
loses Zeichen das „Geräusch des gesprungenen Topfes" bei- 
mengen. Da das letztere (bruit de pot feie, Münzenklirren, per- 
cuto-auscultatorisches Anblasegeräusch) ausser bei Lungencavemen 
bei den verschiedensten pathologischen Zuständen (Pleuritis, Pneumo- 
nie) sowie bei Kindern unter völlig normalen Verhältnissen ange- 
troffen wird, so werde ich nicht weiter auf dasselbe eingehen, ) 

1. Heller nicht tympanitischer Schall 
findet sich gar nicht so selten über solchen Höhlen , welche inner- 
halb eines lufthaltigen Lungenparenchyms gelegen sind, und nach 
dem Ausspruche Skoda's nicht etwa bloss über kleinen, sondern 

1) Vgl. über die Entstehung, das Vorkommen und die diagnostische , Be- 
deutung oder richtiger Bedeutungslosigkeit des Bruit de pot feie ausser den Lehr- 
und Handbüchern der physikal. Diagnostik, namentUch F«oh£ e£taff 
0 c S. 225), Leichtenstern (Deutsche Klinik 1873. No. 33) und Baas (Deutsch. 
Arch. f. klin. Mediän. XII. Bd. 1873. S. 481). 



Heller nicht tyiupaniüschor und gedämpfter oder dumpfer Schall. 227 

selbst beträchtlich grossen Excavationen. Das« man solche Erfah- 
rungen bei Phthisikern relativ selten anzustellen Gelegenheit hat, 
versteht sich leicht aus der Entwicklungsweise der phthisischen Ca- 
vernen, die ja in der Eegel aus dem central beginnenden Zerfall ver- 
dichteten Gewebes hervorgehen und deshalb von luftleerem Paren- 
chym umgeben sind. Doch ist es mir schon einigemal begegnet, 
dass ich bei Monate lang fortgesetzter Beobachtung tuberculöser In- 
dividuen eine allmähliche Abnahme der Dämpfung über der stärker 
afficirten Lungenspitze verfolgen und das Wiederauftreten eines hel- 
leren nicht tynipanitischen Schalles constatiren konnte, während es 
sich nach den Ergebnissen der Auscultation und nach den weiteren 
Metamorphosen des Percussionssch alles um beginnende Höhlenbildung 
handelte. Es erscheint dann, wie dies Seitz bereits erwähnt, nach 
den Ergebnissen der Percussion die in Wirklichkeit mehr afficirte 
Lungenspitze als die minder erkrankte. Vorübergehend tritt, wie 
schon Wintrich (1. c. S. 31) angibt, über für gewöhnlich tympani- 
tisch schallenden Hohlräumen sofort nicht tympanitischer Schall auf, 
wenn ihre Wandung entweder durch eine tiefe Inspiration, oder eine 
nach einer tiefen Inspiration vollführte Pressbewegung gespannt wird. 
Erwägt man, dass der tympanitische Schall solcher Cavernen, deren 
Hohlraum in der Regel mit demjenigen der Trachea durch wegsame 
Bronchien communicirt, die daher den WiNTRicn'schen Schallwechsel 
zeigen (s. unten), an solchen Tagen, an denen wegen vorübergehen- 
der Verstopfung des Bronchus dieser Schallwechsel fehlt, nicht nur 
weniger laut, sondern auch viel weniger deutlich tympanitisch er- 
scheint, so wird man der von Seitz ausgesprochenen Vermuthung 
nur zustimmen können, dass ein an und für sich schwach tympani- 
tischer Cavernenschall nicht tympanitisch wird, wenn die Fortlei- 
tung des Schalles nach aussen durch Verstopfung des in die Caverne 
mündenden Bronchus erschwert wird. 

2. Gedämpfter oder dumpfer Schall. 

In einer v anderen Reihe der Fälle liefert die Caverne einen mehr 
oder weniger gedämpften nicht tympanitischen oder selbst absolut 
dumpfen Schall. Dies ist auch bei luftführenden Cavernen der 
Fall, wenn sie klein und von dicken Schichten luftleeren Parenchyms 
umgeben sind. Aber auch grosse Cavernen liefern stark gedämpften 
oder absolut dumpfen Schall, wenn sie vorwiegend flüssigen Inhalt 
beherbergen. Im letzteren Falle ist aber die Dämpfung eine' tem- 
poräre, weicht von Zeit zu Zeit einem helleren in der Regel tympa- 

15* 



228 Specieller Theil. Lungencavernen. 

nitischen Schalle. Dieser zu verschiedenen Zeiten zu be- 
obachtende Wechsel in der Helligkeit des Schalles über 
ein und derselben Stelle der Brustwand gewinnt um so 
grössere Bedeutung für die Diagnose eines pathologischen Hohlraumes, 
wenn das Auftreten helleren Schalles nach einer reichlichen Expec- 
toration beobachtet wird. 

3. Tympanitischer Schall. 

Am eingehendsten studirt ist der tympani tische Schall, 
den manche Höhlen erkennen lassen. Es ist nicht möglich, in Zahlen 
anzugeben, welches die Grösse einer Caverne, welches ihre Ent- 
fernung von der percutirten Stelle sein müsse, damit sie einen tyni- 
panitischen Schall liefere, weil dabei ausserdem eine Menge anderer 
Momente wesentlich in Betracht kommen, die sich selbst einer an- 
nähernd richtigen Schätzung entziehen. Elastische, dünne Brustwand, 
vorwiegender Luftgehalt der Caverne, weite und freie Communica- 
tionsöffnung derselben mit dem Bronchialbaum, völlige Luftleerheit 
des umgebenden Gewebes begünstigen die Entstehung tympanitischen 
Schalles schon bei kleineren und weiter von der Brustwand ent- 
fernten Höhlen; bedeutende Dicke der Brustwand dagegen, geringer 
Luftgehalt der Höhle, grosse Enge oder Verstopfung des zuführenden 
Bronchus, lufthaltige Beschaffenheit des den Hohlraum begrenzenden 
Parenchyms verhindern selbst Uber grösseren der Oberfläche nahe 
gelegenen Cavernen die Entstehung tympanitischen Schalles. So 
äussert sich Skoda höchst vorsichtig dahin, dass man über Excava- 
tionen in der Lunge, die von infiltrirtem Parenchym umgeben sind 
und Luft enthalten, einen tympanitischen Schall erhält, „falls sie der 
Oberfläche näher liegen und der Grösse des Plessimeters gleich- 
kommen.« Damit bei tieferer Lage eine Luft enthaltende und von 
infiltrirtem Gewebe umgebene Caverne tympanitischen Schall gibt, 
muss sie wenigstens die Grösse einer Wallnuss haben, oder es 
müssen mehrere kleinere beisammen sein." - • Von Einfluss auf die 
Entstehung des tympanitischen Schalles ist gewiss auch die Richtung 
des längsten Durchmessers der mit einem Bronchus commumcirenden 
Caverne; ist dieselbe so gelagert, dass in der Richtung des längsten 
Durchmessers percutirt werden kann, so wird der tympanitische Schal 
des offenen Schallraumes, - ähnlich wie bei der Percussion eines auf 
einer Seite offenen Glascylinders, eines Fläschchens, eines Reagenz- 
gläschens - viel lauter wahrgenommen, als wenn m der Richtung 
eines kürzeren Durchmessers percutirt wird. - Mündet ein weiter 



Tympanitischer Schall. 



22'.) 



Bronchus in eine ganz kleine Caverne in der Weise ein, dass die 
Caverne in der Richtung der Längsaxe des zuführenden Bronchus 
percutirt werden kann, so kann in diesem Falle der tympanitische 
Schall der broncho-trachealen Luftsäule wahrgenommen werden. — 
Die Lautheit (Helligkeit, Intensität) des Uber einer Caverne 
erhaltenen tympanitischen Schalles hängt von der Grösse des Luft- 
raumes, der Entfernung desselben von der Brustwand, und der durch 
eine offene Communication der Höhle mit der trachealen Luftsäule 
erleichterten, oder durch allseitigen Abschluss derselben erschwerten 
Schallleitung ab. Ausserordentlich complicirt und nur theilweise 
richtig erkannt sind die Factoren, welche die Höhe des von einer Ca- 
verne gelieferten tympanitischen Schalles bedingen. Wenn eine durch 
grössere Bronchien vermittelte Communication der Caverne mit der 
Trachea (dauernd oder vorübergehend) fehlt, wenn sie also einen 
geschlossenen Hohlraum darstellt, so hängt die Höhe des tym- 
panitischen Schalles ausschliesslich vom Volumen des Hohlraumes 
(nicht, wie man annahm, vom längsten Durchmesser; s. die Lehre 
vom tympanitischen Schall, S. 18) und der Spannung der Wandung 
ab. Je grösser der Hohlraum, je geringer die Spannung der Wand, 
desto tiefer der tympanitische Schall. Da nun die Wandung einer 
allseitig abgeschlossenen Caverne, welche tympanitischen Schall lie- 
fert, niemals absolut starr sein kann (s. S. 22), so ist es nicht mög- 
lich, aus der Höhe des tympanitischen Schalles einer geschlossenen 
Caverne — etwa mit Hülfe der SoNDHAuss'schen Formeln — deren 
Volumen zu berechnen, oder einen den Cavernenschall verstärken- 
den Resonator als Maass für die Grösse der Caverne zu benützen. 
Noch weniger scheint es mir zulässig, die Grösse von Cavernen, 
deren Luftraum mit demjenigen der Trachea und Mundrachenhöhle 
in freier Communication steht, nach dem Vorgange Gerhardt's in 
der Weise bestimmen zu wollen, dass man einen Resonator ausfindig 
macht, der den bei Percussion der Caverne erhaltenen tympaniti- 
schen Schall ausserordentlich verstärkt. Sobald nämlich eine Ca- 
verne durch grössere wegsame Bronchien mit der Trachea commu- 
nicirt, betheiligt sich auch die in Trachea, Kehlkopf, Rachen-, Nasen- 
und Mundhöhle befindliche Luft an der Bildung des bei Percussion 
der Cavernenwand entstehenden tympanitischen Schalles in irgend 
welcher die Höhe desselben beeinflussenden Weise; zumal bei ge- 
öffnetem Munde spielt die Mundhöhle eine nicht unwichtige Rolle. 
Vielleicht besteht in der That ein einfaches Verhältniss, aber nicht 
wie Gerhardt annimmt, zwischen der Grösse der Caverne und der 
des zugehörigen Resonators, sondern zwischen der letzteren und der 



<■>;<() Specieller Theil. Lungencavernen. 

Grösse der Mundhöhle. Wenigstens möchte ich die Beobachtung 
Eichhorst's, in dessen Fällen trotz sehr variabler Grösse der Ca- 
vernen fast immer dieselben Resonatoren den tympanitischen Schall 
der Caverne verstärkten, während die Grösse der Caverne mit der- 
jenigen des Resonators niemals übereinstimmte, in diesem Sinne 
deuten. In welcher Weise sieb bei offenen Cavernen die von den 
Bronchien bis zur Mund- und Nasenhöhle sich erstreckende Luft- 
säule an der Entstehung des tympanitischen Cavernenschalls bethei- 
ligt, ist allerdings ein noch ungelöstes Problem. 

Das Auftreten tympanitischen Schalles hat an sich 
für die Diagnose der Cavernen gar keine Bedeutung. 
Viel häufiger, als auf die Bildung von Hohlräumen ist die Entstehung 
tympanitischen Schalles über den Lungen auf Schwingungen des 
Lungengewebes selbst zurückzuführen, dem es durch irgend 
welchen pathologischen Zustand ermöglicht wurde, sich seinem Gleich- 
gewichtszustande zu nähern, sich zu retrahiren, oder zu relaxiren. 
Die verschiedenen hierher gehörenden Zustände (Retraction der Lunge 
bei pleuritischen Exsudaten, in der Umgebung von Infiltraten etc. 
s. S. 32 ff.) sind so häufig, dass ich bezweifle, ob eine genaue Sta- 
tistik des tympanitischen Schalles über den Lungen in mehr als Vu> 
der Fälle als Ursache desselben Cavernen nachzuweisen vermöchte. 
— Man war daher mit Recht bestrebt, Kriterien aufzufinden, welche 
die Unterscheidung des von Hohlräumen und von retrahirtem Lun- 
gengewebe gelieferten tympanitischen Schalles ermöglichen sollten. 
Man war dabei von den uns durch Wintrich geläufig gewordeneu 
Gesetzen ausgegangen, nach welchen sich die Höhe und Intensität 
des von geschlossenen und offenen Luftschallräumen gelieferten tym- 
panitischen Schalles richtet, und hatte so am Cavernenschall eine 
Reihe von Erscheinungen kennen gelernt, die sich auf den beim Oefi- 
nen und Schliessen des Mundes, bei tiefen Respirationsbewegungen 
sowie bei Lageveränderungen des Untersuchten auftretenden Wechsel 
in der Höhe und Intensität des tympanitischen Schalles beziehen, 
Erscheinungen, die man mit dem gemeinsamen Namen des Schall- 
wechsels zusammenfassen kann. 

WiNTRiCH'scher Schallwechsel. So kann man der Kurze 
halber nach. ihrem Entdecker die beim abwechselnden Oeffnen und 
Schliessen des Mundes hervortretende Aenderung des tympanitischen 
Cavernenschalles bezeichnen. Der WiNTRicn'sche Schallwechsel mam- 
festirt sich in der Weise, dass der über einer Stelle der 
Brustwand erhaltene tympanitische Schall laiitei deut- 
licher tympanitisch und höher wird, wenn der Unter- 



Tympauitischer Schall. Wintrich'scher Schaüwocliscl. 231 

suchte denMundweit öffnet. Jeder dieser Punkte verdient Be- 
achtung. Zunächst muss der auf den WiNTRicn'schen Schallwechsel 
zu prüfende Schall überhaupt tympanitisch sein; es hat mich oft 
überrascht, selbst aus dem Munde nicht ungeübter Beobachter das 
Comniaudo „Mund weit öffnen" erschallen zu hören, trotzdem der 
Schall, wenn der Untersuchte den Mund geschlossen hatte, keine 
Spur von tympanitischeni Beiklang zeigte. — Das Lauter werden 
des Schalles ist für ungeübte Beobachter viel leichter wahrzunehmen, 
als das Höherwerden; es hat dieselbe diagnostische Bedeutung wie 
dieses, und verdient deshalb eine viel grössere Berücksichtigung, als 
ihm gewöhnlich zu Theil wird. Die Höhendifferenz ist bei dem 
ächten WiNTRicn'schen Schallwechsel eine ausserordentlich deutliche. 
Im allgemeinen möchte ich für alle derartige Untersuchungen den 
Rathschlag geben, geringe, zweifelhafte Differenzen der Höhe zu ver- 
nachlässigen. Nur all zu oft werden von ungeübten Ohren Höhen- 
differenzen statuirt, wo es sich in Wirklichkeit um Differenzen der 
Intensität, der Klangfarbe, oder auch um nichts weiter handelt, als 
eine der Intention des Beobachters entsprungene Selbsttäuschung. 
Auch kann eine bei geöffnetem und geschlossenem Munde thatsäch- 
lich vorhandene Höhendifferenz irrthümlicher Weise als Wintrich- 
scher Schall Wechsel gedeutet werden, während sie in Wirklichkeit 
darauf beruht, dass bei geöffnetem und geschlossenem Munde wäh- 
rend verschiedener Respirationsphasen percutirt wurde (s. respirato- 
rischer Schallwechsel). Man muss daher bei der Prüfung auf Win- 
TRicH'schen Schallwechsel bei geöffnetem und geschlossenem Munde 
während derselben Phase der Respiration percutiren. 
Ausserdem finde ich es zweckmässig, bei geöffnetem Munde die 
Zunge herausstrecken zu lassen. Es wird dadurch die Zungenwurzel 
von der hinteren Rachen wand entfernt, der Kehldeckel aufgerichtet 
und so eine möglichst ausgiebige Communication zwischen Kehlkopf- 
und Mundrachenhöhle geschaffen. — Wer den WiNTRicn'schen Schall- 
wechsel noch nie deutlich wahrgenommen hat, kann sich denselben 
sehr gut versinnlichen, wenn er über der Trachea oder über dem 
Kehlkopf zuerst bei geschlossenem, dann bei geöffnetem Munde per- 
cutirt. — Der WiNTRicH'sche Schallwechsel tritt über solchen Cavernen 
ein , bei denen die Bedingungen des tympanitischen Schalles erfüllt 
sind und welche ausserdem durch einen oder mehrere nicht zu enge 
Bronchien mit der Trachea frei communiciren. Man pflegt sich die 
Entstehung des Schallwechsels in diesem Falle in der Weise vor- 
zustellen, dass bei Percussion der Caverne die ganze von Cavernen- 
wand, Bronchus, Trachea, Larynx und Mundhöhle umschlossene Luft- 



2:32 



Specicllcr Theil. Lungencavemcn. 



säule in tonerzeugende Schwingungen geräth, und ebenso, wie bei- 
spielsweise ein cylindrischer, auf der einen Seite offener Luftscball- 
raum, bei der Percussion einen tyrapanitischen Schall liefert, der um 
so höher und lauter wird, je weiter man die freie Oeffnung des Ge- 
fässes macht. Nun hat aber die von der Caverne bis zur Mundhöhle 
sich erstreckende Luftsäule nicht die einfache Gestalt, wie die von 
einem Glas- oder Pappcylinder umschlossene, sondern eine äusserst 
complicirte Form, und die Annahme, dass bei Percussion über der 
Caverne diese ganze Luftmasse von so complicirter Gestalt in toner- 
zeugende Schwingungen geräth, bedarf erst noch der physikalischen 
Begründung. Klinische Thatsachen scheinen mir gegen die Richtig- 
keit dieser Voraussetzung zu sprechen. Wäre der Vergleich mit dem 
Cylinder zutreffend, würde bei Percussion über der Caverne die 
ganze von ihr bis zur Mundhöhle sich erstreckende Luftsäule in 
Schwingungen gerathen, so müsste es, ebenso wie bei Percussion 
des Cylinders, der einerlei ob ich ihn nahe dem Boden oder nahe 
der freien Oeffnung percutire, jedesmal einen tympanitischen Schall 
von derselben Höhe liefert, auch bei der von der Caverne bis zur 
Mundhöhle sich erstreckenden Luftsäule ganz einerlei sein, an wel- 
cher Stelle des Luftschallraumes ich denselben durch Percussion 
seiner Wandung in tonerzeugende Schwingungen versetze; mit an- 
deren Worten: es müsste der tympanitische Schall über 
der Caverne dieselbe Höhe haben, wie über der Luft- 
röhre oder dem Kehlkopf. Dies ist aber keineswegs der 
Fall, wie ich mich häufig genug bei Phthisikern überzeugen konnte, 
bei denen ich die absolute Höhe des Schalles über der Caverne und 
der Trachea (bei geschlossenem Munde) verglich. — Es fragt sich, 
ob es denn nicht möglich sei , dass der tympanitische Schall einer 
Caverne, auch wenn er zunächst in dieser selbst entsteht, wenn seine 
Höhe zunächst lediglich von den Dimensionen der Caverne, vom 
Querschnitt des einmündenden Bronchus und dem Spannungsgrade 
ihrer Wandung abhängt, dennoch bei geöffnetem Munde lauter und 
höher wird. Ich glaube, diese Frage bejahen zu dürfen. Die Klang- 
masse, aus welcher sich der tympanitische Schall der Caverne zu- 
sammensetzt, wird bei freier Communication des zuführenden Bron- 
chus sowohl mit der Caverne als mit der Trachea, hauptsächlich 
durch die von der Caverne bis zur Nasen- und Mundhöhle sich con- 
tinuirlich erstreckende Luftsäule in die freie Luft und von da zum 
Ohre des Beobachters fortgeleitet. Auf diesem Wege passirt die aus 
einer Summe von Einzeltönen bestehende Klangmasse die Mundhöhle. 
Diese letztere wird sich dem tympanitischen Cavernenschall gegen- 



Tympanitischer Schall. Wintricli'scher Schallwcchscl. 



233 



über wie ein Resonator verhalten, der die seinem Eigenton entspre- 
den Töne verstärkt und dem Beobachter besonders deutlich wahr- 
nehmbar macht. Der von der Mundhöhle gebildete Resonator ist 
aber je nach der Weite der Mundöffnung für verschiedene Töne ab- 
gestimmt, er gibt, je weiter der Mund geöffnet wird, einen um so 
höheren Eigenton ; es werden daher bei geöffnetem Munde die höhe- 
ren in dem Cavernenschall enthaltenen Töne besonders deutlich her- 
vortreten, derselbe wird höher erscheinen. Für meine Auffassung, 
wonach der WiNTRicn'sche Schallwechsel in der Mundhöhle ent- 
steht, ist in jüngster Zeit auch Neukirch, dem die auf diese Frage 
bezüglichen Abschnitte in der ersten Auflage dieses Handbuches 
entgangen waren, mit guten Gründen eingetreten. Er ist der Mei- 
nung, dass die durch den Percussionsschlag in der Caverne erzeugte 
Erschütterung sich durch den Bronchus hindurch in die Mundhöhle 
fortpflanzt und die Luft der Mundhöhle in Schwingungen versetzt, 
woraus ein den verschiedenen Formen der Mundhöhle entsprechen- 
der Schall resultirt. Der im Munde, obgleich indirect, erzeugte Schall 
wird stärker wahrgenommen, weil seine Fortpflanzung an unser Ohr 
günstigere Bedingungen trifft. Die von Neukirch hervorgehobene 
Thatsache, dass der Percussionsschall der Caverne bei geeigneter 
Mundstellung die Klangfarbe des Vocales u annimmt, ferner ein von 
N. an der Leiche angestelltes Experiment, wobei der bei Percus- 
sion der Caverne erhaltene Schall beim Oeffnen und Schliessen des 
Mundes deutlich seine Höhe wechselte, während er ungeändert blieb, 
wenn man den Eingang des frei präparirten und aus der Verbin- 
dung mit der Mundhöhle gelösten Kehlkopfes abwechselnd öffnete 
und schloss, — diese Thatsachen sowohl, als auch die erwähnten 
Erfahrungen Eichhorst's scheinen mir ganz dazu angethan, die Be- 
deutung der Mundhöhle für die Entstehung des WiNTRiCH'schen 
Schallwechsels in klares Licht zu setzen. Wie dem auch sei, der 
practische Werth des WiNTRiCH'schen Schallwechsels wird durch die 
verschiedenartige Auffassung seiner Entstehung nicht berührt; denn 
einerlei, ob man sich durch den die Caverne treffenden Percussions- 
stoss die ganze von der Caverne bis zum Munde reichende Luftsäule 
in stehende Schwingungen versetzt vorstellt, oder ob man den bei 
Percussion einer offenen Caverne auftretenden Schall vorwiegend 
als einen von der Mundhöhle gelieferten Resonanzsehall auffasst — 
im einen, wie im andern Fall kann der Schall nur dann 
seine Höhe beim Oeffnen und Schliessen des Mundes 
wechseln, wenn hinter der percutirten Stelle der Brust- 
wand ein tympanitisch schallender Hohlraum liegt, 



23 L 



Speciellcr Theil. Lungencavernen. 



dessen Luft mit derjenigen der Mundhöhle in ununter- 
brochener Continuität steht. 

Daraus ergibt sich der diagnostische Werth des WiNTiucH'schen 
Schallwechsels. In der Mehrzahl der Fälle, in denen derselbe bei 
Percussion des Thorax in ausgesprochener Weise hervortritt, wird 
man es allerdings mit Cavernen zu thun haben. Ein pathognostisches 
Höhlensymptom darf man aber darin nicht erblicken. Ueber einer 
nicht kleinen Anzahl von ausgebildeten Cavernen fehlt das Zeichen 
vorübergehend oder dauernd, wenn die Communication des Hohl- 
raumes mit der Trachea aufgehoben oder nicht ausgiebig genug ist. 
Es empfiehlt sich daher, wenn der WiNTRiCH'sche Schallwechsel ver- 
mittlet wird, aber nicht sofort vorhanden ist, den Kranken husten 
zu lassen, wodurch vielleicht ein das Lumen des zuführenden Bron- 
chus verstopfender Schleimpfropf entfernt wird. — Wichtiger ist aber, 
dass der WiNTRicn'sche Schallwechsel, auch wenn er positiv zugegen, 
nicht absolut beweisend für Cavernen ist. Schon Wintrich räumte 
dem „WiLLiAMs'schen Trachealton" sein volles Recht ein. Es 
können nämlich unter gewissen Verhältnissen nicht nur pathologische 
Excavationen, sondern auch die durch die Luftröhre oder einen Haupt- 
bronchus dargestellten physiologischen Hohlräume zur Entstehung 
tympanitischen Schalles Anlass geben, der gleichfalls beim Oeffnen 
des Mundes höher und lauter wird. Dies ist dann der Fall, wenn 
das zwischen Brusttrachea oder Hauptbronchus einerseits, die Brust- 
wand andererseits eingeschobene Lungenparenchym, welches unter 
normalen Verhältnissen lufthaltig ist und darum den Persussionsstoss 
nicht bis zu der innerhalb der Trachea und Bronchien eingeschlosse- 
nen Luftsäule fortleitet, durch Hepatisation verdichtet oder durch 
pleuritische Exsudate comprimirt wird. Dann wird es möglich, durch 
das verdichtete Luneengewebe hindurch die bronchiale oder tracheale 
Luftsäule in Schwingungen zu versetzen. Die Lieblingsstellen dieses 
WiLLiAMs'schen Trachealtons, der viel häufiger vorkommt, als man 
gewöhnlich annimmt, sind die dem Sternum zunächst gelegenen Ab- 
schnitte des 1. und 2. Intercostalraumes. Er findet sich aber auch 
an anderen Stellen der Brustwand, wenn die in einem grosseren 
Bronchus enthaltene Luftsäule durch verdichtetes Gewebe hindurch 
percutirt werden kann.') Als einen solchen Ort, an dem man mch 
selten bei Lebzeiten den schönsten WiNTRicu'schen Schallwechsel 
hört ohne in der Leiche etwas anderes zu finden, als Verdichtung, 



1) Ygl. darüber Böhtlingk, Ueber das Verhältniss des Bronchialathmens zum 
tympanitischen Percussionsschall. Inaug. Dissert. Würzburg. 18/3. 



Tympanitischor Schall. Wintrich'scher Schalhvochsel. 



235 



möchte ich namentlich auch die Supraclavicul arge gend her- 
vorheben. — Gibt es Kriterien, um den tympanitischen Cavernen- 
schall von dem WiLLiAMs'schen Trachealton zu unterscheiden ? Fin- 
den Cavernenschall, gegen den Bronchial- oder Trachealschall spricht 
es, wenn der beim Oeffnen und Schliessen des Mundes seine Höhe 
wechselnde tyinpanitische Schall schon bei leiser oder mittelstarker 
Percussion auftritt. Der WiLLTAMs'sche Trachealton erscheint erst 
bei starker Percussion. Aber auch die in einer tief gelegenen Ca- 
verne enthaltene Luft wird erst durch starke Percussionsschläge in 
tönende Schwingungen versetzt werden können. Würde ein tympa- 
nitischer Schall, der bei aufrechter Haltung des Kranken Höhen- 
wechsel beim Oeffnen und Schliessen des Mundes zeigt, denselben 
in der Kückenlage vermissen lassen, oder umgekehrt, so dürfte sich 
ein solches Verhalten, — soweit ich von theoretischem Standpunkte 
aus die Sache überblicken kann — wohl nur aus der Annahme er- 
klären lassen, dass die Communication eines tympanitisch schallenden 
Hohlraumes mit der Trachea nur in einer der beiden Situationen 
eine freie, in der anderen dagegen aufgehoben ist. Es würde dies, 
da die Absperrung eines Hauptbronchus von der Trachea in Folge 
eines derartigen Lagewechsels nicht wohl denkbar ist, gegen den 
WiLLiAMs'schen Trachealton und für das Vorhandensein einer Ca- 
verne sprechen, deren flüssiger Inhalt bei Lageveränderungen des 
Untersuchten ja leicht eine derartige Bewegung vollführen kann, 
dass der zuvor in den Luftraum führende Bronchus alsdann unter 
dem Niveau der Flüssigkeit einmündet. Für die Richtigkeit der auf 
Grund dieser Ueberlegung schon vor Jahren 1 ) von mir ausgespro- 
chenen Vermuthung, dass sich aus diesem Verschwinden des Win- 
TRiCH'schen Schallwechsels beim Uebergang aus der Rückenlage zu 
aufrechter Haltung und umgekehrt ein vorzügliches Cavernensymptom 
ergeben dürfte, hat Moritz den thatsächlichen Beweis erbracht. Der- 
selbe hat den „unterbrochenen Wintrich'scIi en Schall- 
wechsel wie er nach dem Vorschlage Gerhardt's die Erschei- 
nung benannte, bei einer Reihe von Kranken beobachtet. In den drei 
von Moritz mitgetheilten Fällen, in denen die Section die Richtig- 
keit der Diagnose bestätigte, war der WiNTRicu'sche Schallwechsel 
beim Aufsetzen des Patienten viel deutlicher als in der Rückenlage. 
Einer der von Moritz mitgetheilten Fälle war früher schon von 
Hobeln beschrieben worden, ohne dass jedoch derselbe die Bedeu- 
tung des Phänomens für das Vorhandensein einer Caverne Uberhaupt 



1) 1. Aufl. dieses Handbuches S. 169. 



Specieller Thcil. Lungencavernen. 



besonders hervorgehoben hätte. Wabtzoldt theilt ebenfalls zwei 
hierhergehörige Fälle mit. In einem derselben fehlte der Schall- 
wechsel im Liegen, während er bei aufrechter Haltung und in der 
rechten Seitenlage vorhanden war; im zweiten Falle wurde der in 
jeder andern Situation vorhandene Schall Wechsel nur in der rechten 
Seitenlage unterbrochen. — Bei dem heutigen Stande unserer Kennt- 
nisse wird man immerhin in der Unterbrechung des WiNTRicu'schen 
Schallwechsels ein zuverlässiges Cavernenzeichen erblicken dürfen, 
das auch auf die Lage der einmündenden Bronchien vorsichtige 
Schlüsse gestattet. — Die Seltenheit des unterbrochenen Win- 
TRicn'schen Schallwechsels — ich selbst konnte denselben nur ein- 
oder zweimal mit Sicherheit constatiren — mag wohl darin be- 
gründet sein, dass sich nur ausnahmsweise alle diejenigen Bedin- 
gungen vereinigt finden, welche das Zustandekommen desselben 
ermöglichen. Nur dann, wenn die in einer Caverne vorhandene 
Flüssigkeit so massenhaft und so leicht beweglich ist, dass sie bei 
Lageveränderungen des Untersuchten jedesmal die tiefste Stelle des 
Hohlraumes einnimmt, können möglicherweise Bronchien, deren Ein- 
mündungsstelle in der einen Situation oberhalb der Flüssigkeit lag, 
in der anderen unter dem Niveau derselben einmünden. Je nach 
der Lage der Bronchiallumina wird dazu eine grössere oder gerin- 
gere Flüssigkeitsmenge erforderlich sein; es wird daher bei wech- 
selnden Füllungszuständen des Hohlraumes der WiNTRiCH'sche Schall- 
wechsel bald unterbrochen, bald in jeder Situation vorhanden sein 
können. Auch daran mag die Unterbrechung des WiNTRiCH'schen 
Schallwechsels zuweilen scheitern, dass, worauf Waetzoldt hinge- 
wiesen hat, bei dünnflüssiger Beschaffenheit des Secretes überhaupt 
kein Abschluss des Bronchus zu Stande kommt, weil die dünne 
Flüssigkeit, falls der Bronchus nicht in sehr schräger Richtung die 
Cavernenwand durchsetzt, in den offenen Bronchus abfliesst, und 
dann durch heftige Hustenstösse expectorirt wird. — Schliesslich 
darf man nicht vergessen, dass sehr häufig eine grössere Zahl von 
Bronchien in eine Caverne einmünden. Wird nun auch der eine 
oder andere der bei aufrechter Haltung offenen Bronchien in der 
Rückenlage wirklich verschlossen, so ermöglichen dann die übrigen, 
deren Mündung in der Rückenlage offen bleibt, oder vielleicht erst 
frei wird, immer noch den Höhewechsel beim Oeffnen und Schliefen 
des Mundes. 

Respiratorischer S c h a 1 1 w e c h s e 1. Ebenso wie beim 
Oeffnen und Schliessen des Mundes kann mau auch bei tiefen Re- 
spirationsbewegungen zuweilen deutliche Aenderungen des tympa- 



Tynipanitischer Schall. Respiratorischer Schallwcchsel. 237 



nitischen von einer Caverne gelieferten Schalles wahrnehmen. Man 
muss deshalb, um nicht irrtümlicher Weise das Vorhandensein des 
WiNTRiCH'schen Schallwechsels zu statuiren, die bei offenem und 
geschlossenem Munde ausgeübte Percussion jedesmal auf dieselbe 
Phase der Respiration fallen lassen. Der respiratorische Schall- 
wechsel über Cavernen wurde zuerst von Friedreich l ) beschrieben 
und auf die veränderte Weite der Stimmritze bei tiefer In- und Ex- 
spiration bezogen. Seine Meinung, wonach das bei tiefer Inspira- 
tion erkennbare Höherwerden des tympanitischen Schalles einer Ca- 
verne, deren Luftraum mit demjenigen des Kehlkopfes in offener 
Communication steht, eine Folge der inspiratorischen Erweiterung 
der Stimmritze ist, hat Friedreich in einer späteren Arbeit 2 ) gegen- 
über den Einwendungen Rosenbach's wenigstens für eine Anzahl 
von Fällen (tiefliegende, von verdichtetem, starrem Gewebe um- 
gebene Höhlen) aufrecht erhalten. Für, die Mehrzahl der Fälle da- 
gegen räumt er in Uebereinstimmung mit Rosenbach, Waetzoldt 
und m i r auch den übrigen, bei tieferen Respirationsbewegungen sich 
ändernden, die Höhe des Schalles beeinflussenden Momenten ihr 
volles Recht ein. Als solche kommen in Betracht: die mit der In- 
spiration eintretende Spannungszunahme der Thorax- und Höhlen- 
wand, die respiratorische Volumsänderung der Excavation, vielleicht 
auch die inspiratorische Erweiterung oder Eröffnung des Bronchus 
an seiner Einmündungsstelle in die Caverne (Waetzoldt), wodurch 
die Caverne aus einer geschlossenen zu einer offenen wird. Mit 
Ausnahme der inspiratorischen Vergrösserung der Caverne, welche 
an sich eine Vertiefung des Percussionsschalles zur Folge haben 
müsste, bewirken die übrigen erwähnten Momente ein inspirato- 
risches Höher wer den des Schalles, welches denn auch in der 
Regel als Gesammteffect aller bei tiefer Inspiration in Wirksamkeit 
tretenden Factoren auftritt. 

Dieser respiratorische Schallwechsel findet sich aber nicht nur 
über tympanitischem Cavernenschall , sondern ebensogut über dem- 
jenigen tympanitischen Schall, der durch Schwingungen des lufthal- 
tigen seinem Gleichgewichtszustande genäherten Lungengewebes selbst 
entsteht (Wintrich, Traube, Fräntzel). Auch in diesem Falle ist 
die bei In- und Exspiration verschieden grosse Spannung des Lungen- 
gewebes und der Brustwand die Ursache des Schallwechsels. — Es 



1) Ueber die diagnostische Bedeutung der objectiven Höhlensymptome. 1. c. 
S. 105. 

2) Zur Percussion des Kehlkopfes und der Trachea (1. c). 



Speciellcr Thcil. Lungcncaverncn. 



fällt damit der respiratorische Schallwechsel aus der Reihe derjenigen 
Symptome weg, welche dazu dienen können, einen tympanitischen 
Schall als Cavernenschall s zu charakterisiren. Ein specielleres Ein- 
gehen auf denselben erscheint daher an dieser Stelle überflüssig. 

Gerhardt' scher Schallwechsel. Damit bezeichnete ich in 
einer früheren Arbeit (Berl. klin. Wochenschr. 1874. Nr. 7) jene Ver- 
änderungen, welche ein an umschriebener Stelle der Brustwand vor- 
handener tympanitischer Schall bei Lageveränderungen des Unter- 
suchten erleidet. Gerhardt hatte nämlich schon im Jahre 1859 bei 
einem Phthisiker unterhalb der Clavicula lauten tympanitischen Schall 
gefunden, der zwar keinen WiNTRicn'schen Schallwechsel zeigte, aber 
beim Aufsitzen des Kranken höher wurde. Er hatte darauf hin die 
durch die Section bestätigte Diagnose gestellt, es handle sich um 
eine Caverne, deren grösster Längsdurchmesser von der Spitze der 
Lunge nach deren Basis gerichtet sei. Gleichzeitiger Gehalt dieser 
Höhle an Luft und Flüssigkeit und freie Beweglichkeit der letzteren 
nach dem Gesetz der Schwere mache es möglich, dass der längste 
Durchmesser des Luftraumes beim Aufsitzen des Kranken verkürzt, 
dadurch der Schall höher würde. Trotz des theoretischen und 
praktischen Interesses, das sich an diese Beobachtung knüpft, hatte 
dieselbe wenig Beachtung gefunden und war auch von Gerhardt 
selbst nicht weiter verfolgt worden. Erst nachdem ich eine Anzahl 
analoger Beobachtungen bekannt gegeben und hervorgehoben hatte, 
dass der Werth dieses Zeichens weniger in den Aufschlüssen ge- 
legen sei, die es uns über die Architektonik einer Caverne zu geben 
vermöge, als vielmehr darin, dass es die Existenz einer Caverne an 
sich darthue, wandte sich das Interesse diesem Gegenstande zu, und 
meine am Schlüsse der damaligen Publication ausgesprochene Mei- 
nung, „es dürfte der GERHARDT'sche Schallwechsel nicht so selten 
gefunden werden, als es bisher der Fall gewesen zu sein scheint, 
sobald man einmal die Aufmerksamkeit speciell auf diesen Gegen- 
stand richtet" hat im Verlauf der letzten 6 Jahre in den Arbeiten 
von Gerhardt, Hobein, Waetzoldt u. a. die erfreulichste Bestä- 
tigung gefunden. 

Der GERHARDT'sche Schallwechsel beruht nach der allgemeinen 
Annahme darauf, dass bei einer gleichzeitig Flüssigkeit und Luft 
führenden Caverne von nicht kugelförmiger Gestalt Lage Verände- 
rungen des Untersuchten denlängsten Durchmesser des 
Luftraumes, und damit die Höhe des tympanitischen 
Schalles ändern. Die Art und Weise, in der man den Vorgang 
erklärte, — ich selbst habe noch in der ersten Auflage dieses Hand- 



Tympanitischer Schall. Gcrhanlt'schcr Schallwcchsel. 



239 



buches den gleichen Irrthnni begangen — war die folgende: Es sei 
acbd eine bei aufrechter Haltung des Untersuchten mit ihrem Längs- 
durchmesser (Fig. 4, ab) vertical d. b. von der Lungenspitze nach 
deren Basis gerichtete Caverne von regelmässig ovaler Gestalt, deren 
Längsdurchmesser ab Ü Ctm., deren sagittaler und transversaler 
Durchmesser cd je 3 Ctm. betrage. Enthält die Caverne Luft und 
Flüssigkeit, die beweglich genug ist, um sich jedesmal an den tief- 
sten Abschnitten der Caverne anzuhäufen, so wird, wenn die Höhle 



zur Hälfte mit Flüssigkeit (schraffirt gezeichnet) gefüllt ist, bei auf- 
rechter Haltung der längste Durchmesser des Luftraumes (Fig. 4, ae) 
3 Ctm., in der Rückenlage dagegen (Fig. 5, ab) 6 Ctm. betragen ; es 
wird daher der Schall im Stehen höher, als im Liegen; ist sie nur 
zum dritten Theil mit Flüssigkeit gefüllt, so wird der längste Durch- 
messer des Luftraumes im Liegen wiederum 6, in aufrechter Hal- 
tung dagegen um die Höhe der Flüssigkeitssäule weniger als 6 Ctm. 
betragen ; der Höhenunterschied des Schalles fällt dann in demselben 
Sinne, aber geringer aus, als in dem zuerst angenommenen Falle. 
— Gerade umgekehrt wird sich der Schallhöhewechsel gestalten, 
wenn eine ähnlich geformte Höhle, die gleichfalls Luft und Flüssig- 
keit enthält, mit ihrem Längsdurchmesser sagittal (von vorn nach 
hinten) gestellt ist. Dabei wird der grösste Durchmesser ihres Luft- 
raumes bei aufrechter Haltung grösser sein, als in der Rückenlage, 
in welcher derselbe durch die Flüssigkeit verkürzt wird, dement- 
sprechend der Schall in der Rückenlage höher gefunden werden, als 
bei aufrechter Haltung. Damit im einen oder anderen Sinne der 
GERHARDT'sche Schallwechsel auftreten könne, müssen ausser den 
Bedingungen des tympani tischen Schalles (s. oben) noch einige wei- 
tere specielle Verhältnisse gegeben sein, die man häufig nicht alle 




l 

Fig. 4. 



240 



Specieller Theil. Lungencaverneu. 



vereint findet. Die Caverne muss ausser Luft auch Flüssigkeit ent- 
halten, die frei genug beweglich ist, um jederzeit die abhängigste 
Stelle des Hohlraumes einzunehmen. Enthält die Höhle nur Luft, 
oder ist die ausserdem in ihr enthaltene Flüssigkeit so zähe, dass 
sie der Wandung adhärirt, ohne ihre Lage verändern zu können, so 
ist es ganz einerlei, von welcher Configuration die Höhle ist, ob sie 
eine runde oder eiförmige Gestalt hat. Stets bleibt, mag der Kranke 
sitzen oder liegen, die Länge des Luftraumes, damit die Höhe des 
tympanitischen Schalles dieselbe. Genau so verhält es sich bei Ca- 
vernen, die zwar Luft und freibewegliche Flüssigkeit enthalten, da- 
bei aber von kugliger Gestalt sind; auch hier fehlt der Gerhardt- 
sche Schallwechsel. Er ist dagegen vorhanden, wenn eine Luft und 
freibewegliche Flüssigkeit führende Caverne in einer Dimension be- 
deutend länger ist, als in den übrigen. Aber selbst dann wird noch 
ein richtiges Verhältniss zwischen der Menge der Luft und Flüssig- 
keit erforderlich sein, wenn der Höhenwechsel ein deutlicher wer- 
den soll. Am günstigsten liegen die Dinge, wenn eine ovale Ca- 
verne halb mit Luft, halb mit Flüssigkeit erfüllt ist; enthält aber 
die Höhle überwiegend Flüssigkeit oder überwiegend Luft, so wird 
der Unterschied im längsten Durchmesser des Luftraumes beim Lie- 
gen und Sitzen nicht gross genug sein, um eine deutliche Differenz 
in der Höhe des Schalles zur Wahrnehmung kommen zu lassen. So 
ist es leicht verständlich, dass der GERHARDT'sche Schallwechsel in 
ein und demselben Falle bald fehlen, bald vorhanden sein kann. — 
Es leuchtet ein, dass eine derartige Erklärung des Gerhardt'- 
schen Schallwechsels, welche die Ursache des Höhenwechsels in 
einer Veränderung des längsten Durchmessers des Luftraumes er- 
blickt, nur solange annehmbar erscheinen kann, als der von Win- 
trich zuerst in die Percussionslehre eingeführte und seitdem unbe- 
strittene Satz, wonach die Höhe des tympanitischen Schalles vom 
längsten Durchmesser des Schallraumes abhängt, zu Recht be- 
stehen bleibt. Mit dem Nachweis (s. S. 18 ff.), dass dieser Satz nur 
für cylindrische Schallräume gilt, während bei anders geformten 
Räumen die Höhe des tympanitischen Schalles ausser vom Durch- 
messer der Oeffnung nicht von der Grösse des längsten Durch- 
messers, sondern vorwiegend vom Volumen des Hohlraumes ab- 
hängt, ist nicht nur die seitherige Erklärung des Gerhardt scheu 
Schallwechsels, sondern zum Theil auch seine diagnostische Bedeu- 
tung, wenigstens soweit sie die Form der Caverne betrifft, eine 
problematische geworden. Um Missverständuissen vorzubeugen, will 
ich ausdrücklich hervorheben, dass eine sehr bedeutende Ge- 



Tympanitischor Schall. Gcrhardt'schor Schallwcchsel. 



241 



stalts Veränderung des Luftraums auch bei ungeändertem Vo- 
lumen desselben die Höhe des Schalles ändern kann. Aber die am 
Luftraum eiuer Caverne durch Lagewechsel zu erzeugenden Gestalts- 
veränderungen bleiben gewiss weit hinter jenen zurück, die wir am 
Lufträume theilweise mit Wasser gefüllter Arzneigläschen, Spritz- 
flaschen etc. durch verschiedene Lagerung derselben hervorrufen kön- 
nen, ohne dass deren Schall seine Höhe ändert (s. S. 21 u. 22). 

Wenn der Gerhardt'scIi e Schallwechsel vorhanden ist, ändert 
der Schall seine Höhe entweder beim Uebergang aus aufrechter Hal- 
tung zur Kückenlage, oder wenn diese mit einer Seitenlage ver- 
tauscht wird. Die Mehrzahl der Beobachtungen betrifft Fälle, in 
denen der Schall beim Uebergang aus der Kückenlage zu aufrechter 
Haltung höher oder tiefer wird. 

a) Der Schall wird im Aufsitzen höher. Diese Fälle 
sind nach meinen Beobachtungen die häufigsten. Ausser dem Höher- 
werden des tympanitischen Schalles kann man in manchen dieser 
Fälle ein weiteres Phänomen beobachten, das ich gleichfalls in 
meiner früheren Publication erwähnt habe; es wird nämlich bei 
ausgedehnteren Cavernen, die in der Rückenlage in 
mehreren Intercostalräum en lauten und relativ tiefen 
tympanitischen Schall liefern, der letztere bei auf- 
rechter Haltung nicht nur höher, sondern auch an den 
abhängigsten Partien (bei Cavernen im Oberlappen meist 
im 2. oder 3. Intercostalräum) gedämpft, entsprechend der- 
jenigen Stelle der Brustwand, hinter welche dabei die Flüssigkeit 
zu liegen kommt. 

Dieser bei Lageveränderungen des Untersuchten 
momentan auftretende Wechsel zwischen hellem und 
dumpfem Schalle an ein und derselben Stelle der Brust 
ist eines der exquisitesten Zeichen, welche die Percussion für das 
Vorhandensein einer Caverne aufzuweisen hat. Die Dämpfung, welche 
an den abhängigsten Stellen des in der Rückenlage tympanitisch 
schallenden Bezirkes beim Uebergang zu aufrechter Haltung auftritt, 
wird sich ungezwungen darauf zurückführen lassen, dass anstatt der 
Luft jetzt Flüssigkeit hinter der percutirten Stelle liegt. Percutirt 
man die vordere Wand adb einer vertical gestellten Caverne zwi- 
schen d und b (s. Fig. 5, S. 239) in der Rückenlage, so befindet sich 
hinter der percutirten Stelle Luft, während bei aufrechter Haltung 
(Fig. 4) hinter db Flüssigkeit liegt. Insofern der gedämpfte Schall 
auch höher ist, als der zuvor an derselben Stelle vorhanden ge- 
wesene laute, erklärt sich das Höherwerden des Schalles an den 

Weil, Topographisclio Porcussion. 2. Aufl. 16 



242 Specieller Theil. Lungencavernen. 

abhängigsten Partien des Hohlraumes gleichfalls aus der Verlage- 
rung der Flüssigkeit. Ein derartiger Wechsel zwischen hellem und 
gedämpftem Schalle an ein und derselben Stelle der Brustwand 
wird allerdings bei vertical gestellten Cavernen leichter auftreten 
können, als bei kugelförmigen, oder mit ihrem Längsdurchmesser 
sagittal oder transversal gestellten Hohlräumen. 

Die Erhöhung des Schalles, welche in manchen hierhergehörigen 
Fällen beim Uebergang aus der Rückenlage zu aufrechter Haltung 
auch zwischen a und d auftritt, wird man auf andere Momente, als 
die Verkürzung des längsten Durchmessers des Luftraums zurück- 
führen müssen. Als solche könnten, falls die Caverne in beiden 
Situationen eine geschlossene ist, veränderte Spannung der Brust-, 
oder Cavernenwand, oder eine Verkleinerung des Luftraumes m 
Frage kommen. Letztere könnte in der Weise entstehen, dass bei 
aufrechter Haltung aus benachbarten kleineren oder grösseren Hohl- 
räumen, welche mit der den tympanitischen Schall liefernden Haupt- 
höhle communiciren, Secret in die letztere abfliesst. Man darf nie 
vergessen, dass es sich nur selten um einen einfachen Hohlraum, 
viel häufiger um ein System von mehreren, vielfach mit einander 
in Verbindung stehenden grösseren und kleineren Hohlräumen mit 
mehr oder weniger buchtiger Wandung handelt. Die daraus resul- 
tirenden complicirten Verhältnisse spotten häufig einer jeden sche- 
matischen Darstellung. - Ist aber die Caverne in der einen oder 
in beiden Situationen eine offene, dann wird die Zahl der Ur- 
sachen, welche beim Uebergang zu aufrechter Haltung den Schall 
erhöhen könnten, eine noch grössere. Steht die Caverne m beiden 
Lagen offen, ist der WiNTRicn'sche Schallwechsel im Sitzen und 
Liegen gleich deutlich vorhanden, so kann, wie das Neukirch zu- 
erst ausgesprochen hat, die Mundhöhle insofern modificirend ein- 
wirken, als dieselbe bei horizontaler Lage durch das Zurücksinken 
des weichen Gaumens vergrößert und ihr Eigenton ein tieferer wird. 
Ich möchte hinzufügen, dass bei horizontaler Lage auch möglicher- 
weise die Zungenwurzel der hinteren Rachenwand genähert, oder 
der Kehlkopfeingang verengert wird. - Ist endlich üb ei _emer Ca- 
verne welche Gerhardt' sehen Schallwechsel gibt, der Wintrich - 
sehe unterbrochen, so wird der Schall in derjenigen Lage _tie >fer 
sein, in welcher der WiNTRicn'sche Schallwechsel fehlt, weil de, 
Verschluss der in die Caverne mündenden Bronchien den tympani- 
tischen Schall der Caverne vertiefen niuss. Gerhardt be- 
treffenden Verhältnisse in klarer Weise auseinandergesetz u nd 
den Conflict hingewiesen, in den bei gewissen Füllungszustanden d, . 



Tympanitischer Schall. Gcrhanlt'scher Scballwcchscl. 



243 



Caverne das Offenstehen oder Geschlossensein der zuführenden Bron- 
chien mit dem seiner Meinung nach die Schallhöhe beeinflussenden 
längsten Durchmesser des Hohlraums bei Lageveränderungen des 
Untersuchten gerathen kann ; er hat dementsprechend die Forderung 
aufgestellt, in jedem Falle den GERHARDT'scken Schallwechsel durch 
den WiNTRicu'schen in der Weise zu controliren , dass man sowohl 
im Sitzen als Liegen nach dem WiNTRicu'schen Schallwechsel forscht. 

b) Der Schall wird im Sitzen tiefer. Derartige Fälle 
wurden von Gerhardt und Hobein nritgetheilt, welche das Tiefer- 
werden des Schalles auf eine sagittale Richtung des längsten Durch- 
messers der Caverne bezogen, eine Voraussetzung, welche durch die 
Section bestätigt wurde. Dagegen hat Waetzoldt Tieferwerden des 
Schalles im Sitzen auch bei vertical gestellten Cavernen gefunden, 
ohne dass es möglich gewesen wäre, einen im Sitzen auftretenden 
Bronchialverschluss für die Vertiefung des Schalles verantwortlich 
zu machen. Die Vertiefung des Schalles im Sitzen könnte gleich- 
falls auf mannigfache Weise zu Stande kommen« Vergrösserung des 
Luftraums durch den Abfluss des Secretes in Bronchien oder be- 
nachbarte Hohlräume, Verschluss einmündender Bronchien durch den 
sich umlagernden flüssigen Caverneninhalt, unwillkürlich eintretende 
Aenderungen in der Grösse der Mundhöhle, der Stellung des weichen 
Gaumens, der Zunge, des Kehldeckels etc. — das alles sind Mo- 
mente, welche die Höhe des Schalles in verschiedenem Sinne modi- 
ficiren können, sodass der Gesammteffect ein sehr verschiedener und 
selbst wenn man gleichzeitig den WiNTRiCH'schen Schallwechsel be- 
rücksichtigt, nicht immer richtig zu deutender sein wird. 

c) Höher- oder Tieferwerden des Schalles beim Ueber- 
gang aus der Rücken- zur Seitenlage wurde in zwei von 
Waetzoldt mitgetheilten Beobachtungen constatirt; beidemal fan- 
den sich mit ihrem Längsdurchmesser vertical gestellte Cavernen. 



Um den diagnostischen Werth des GERHARDT'schen Schallwech- 
sels einer kritischen Betrachtung zu unterwerfen, muss man zwei 
Fragen getrennt beantworten: 1. Welche Bedeutung hat er für die 
Erkennung von Cavernen Uberhaupt? 2. Welche Schlüsse 
gestattet er auf die Form der Caverne? 

ad 1. Nach den bisherigen Beobachtungen fand sich jedesmal 
eine Caverne vor, wenn der Schall bei aufrechter Haltung tiefer 
wurde, als im Liegen, oder beim Uebergang aus der Rücken- zur 

16* 



21 J 



Speciellcr Tbcil. Lungoncavcrnen. 



Seitönlage seine Höbe änderte. Auch wenn der Schall im Sitzen 
höher wurde, als im Liegen, wurde die supponirte Caverne niemals 
vermisst, mit Ausnahme eines einzigen Falles. In diesem Falle 
(Hobein) soll eine in sitzender Stellung eintretende Spannung des 
oberen noch lufthaltigen und tympanitisch schallenden Abschnittes 
der Lunge durch den stark verdichteten und schweren Unterlappen 
den Höhenwechsel verursacht haben. Was meine eigene Er- 
fahrung betrifft, so habe, ich in keinem einzigen Falle mit 
deutlich 1 ) ausgesprochenem Gerhardt' sehen Schall- 
wechsel die diagnosticirte Caverne vermisst, und ich 
schätze ihn, auch wenn der Schall im Sitzen höher wird, 
als eines der zuverlässigsten Zeichen für das Vorhan- 
densein einer Caverne; zumal wenn an den abhängig- 
sten Stellen des in der Rückenlage tympanitisch schal- 
lenden Bezirkes bei aufrechter Haltung gedämpfter 
oder absolut dumpfer Schall auftritt, wüsste ich diese Er- 
scheinung nicht anders zu erklären, als aus der Verlagerung des in 
einem Luft und Flüssigkeit führenden Hohlräume enthaltenen Se- 
C1 . ete s. — Fehlt die Dämpfung, so kann man von theoretischer 
Seite nicht in Abrede stellen, dass die Entstehung der verschiede- 
nen Arten des GERHARDT'schen Schallwechsels auch ohne patholo- 
gischen Hohlraum denkbar ist; und zwar könnte nicht nur, wie im 
Falle Hobein's angenommen wurde, eine Aenderung in der Span- 
nung des tympanitisch schallenden Lungengewebes, sondern auch 
— unter den zur Entstehung des WiLLiAMs'schen Trachealtons erfor- 
derlichen Bedingungen — die bronchotracheale Luftsäule den 
GERHARDT'schen Schallwechsel veranlassen, falls bei Lageverände- 
rungen des Untersuchten Form und Grösse der Mundhöhle, Stellung 



1) Allerdings bin ich mit der Statuirung von Höhendifferenzen nicht so frei- 
gebig, wie Rosenbach, demzufolge sich „bei allen untersuchten Individuen (näm- 
lich Gesunden: Weil) ohne Ausnahme, sowohl bei kräftigen als . bei graeüen. 
an den verschiedensten Stellen der vorderen Thoraxfläche ein deutliches Hoher- 
werden des Schalles beim Aufsetzen wahrnehmen lässt«. Auch an Leichen konnte 
Bosenbach einen derartigen Schallwechsel nachweisen. Für mein Ohr exisfart 
beim Gesunden ein solcher Schallhöhewechsel beim Sitzen und Liegen an den- 
jenigen Stellen der Brustwand, an denen Cavernen in der Kegel gd«prtj M 
- zwischen Clavicula und 2.-3. Rippe - entschieden nicht Dass Rosenbach 
Höhenunterschiede statuirt, wo alle übrigen Beobachter solche ^ 
nehmen vermögen, ist auch aus einer Beihe anderer Angaben dieses Autor, er- 
sichtlich, so namentlich aus seiner Behauptung (Deutsch Archv f. Hm. Mg 
XVII. Bd. 1876), dass der Schall eines Lungenlappens bei Verschluss des Haupt- 
bronchus tiefer werde. 



Tympanitischer Schall. Gerhardt'schcr Schallwcchsel. - Metallklang. 245 

des weichen Gaumens, der Zungenwurzel, des Kehldeckels, und da- 
mit die Höhe des brönehotracheälen Schalles sich ändert. 

Auch die Angabe Friedueicji's 1 ), dass der laryngotracheale Per- 
cussionsschall beim Rüokwärtsbeugen des Kopfes tiefer wird, eine 
Erscheinung, welche Friedreicii auf eine Raumbeschränkung des 
Carum pharyn^is durch die nach vorn sich hervorwölbende Hals- 
wirbelsäule bezielit, verdient Berücksichtigung. Man wird darnach, 
wenn man auf den GrERHAEDi'schen Schallwechsel untersucht, ver- 
meiden mllssen, dass der Kranke in der einen oder andern Situa- 
tion den Kopf stärker nach hinten beugt. — Die Möglichkeit, dass 
ein an der Brust auftretender tympanitischer Schall mit Gerhardt'- 
schem Schallwechsel in der bronchotrachealen Luftsäule entsteht, 
wird sich dann ausschliessen lassen, wenn derselbe beim Oeffnen 
und Schliessen des Mundes seine Höhe nicht wechselt. Die dia- 
gnostische Bedeutung des GrEEHAEDT'schen Schallwech- 
sels ist daher grösser, wenn der WiNTRicn'sche Schall- 
wechsel nicht gleichzeitig vorhanden ist. 

ad 2. Auf die Form der Caverne wird der GERHARDT'sche 
Schallwechsel, auch unter gleichzeitiger Berücksichtigung des Wnsr- 
TRicn'schen keinen sichern Schluss gestatten. Diese Meinung stützt 
sich nicht nur auf die oben entwickelte Anschauung, wonach nicht 
der längste Durchmesser des Hohlraumes die Höhe des Schalles be- 
stimmt, und wonach die allerverschiedensten, im einzelnen Falle 
nicht sicher zu trennenden Ursachen den GERHARDT'schen Schall- 
wechsel bedingen können, sondern auch auf die Beobachtungen von 
Waetzoldt; unter vier von demselben mitgetheilten Fällen mit 
GERHARDT'schem Schallwechsel waren drei, in denen klinische Be- 
obachtung und anatomischer Befund nicht in Einklang zu bringen 
waren. 

4. Metallklang. 

Verhältnissmässig selten wird bei Percussion von Cavernen 
Metallklang beobachtet. Indem hinsichtlich der Entstehung des 
Metallklanges auf die im allgemeinen Theil gemachten Angaben 
S. 27 ff.) verwiesen werden kann, bedürfen nur wenige Punkte einer 
Erläuterung. An der Seltenheit des Metallklanges trägt die ana- 
tomische Beschaffenheit der meisten Cavernen die Schuld. Theils 
bleiben sie hinter der erforderlichen Grösse, die allerdings von ver- 
schiedenen Autoren sehr verschieden normirt wird, zurück, theils — 



1) Zur Percussion des Kehlkopfes und der Trachea. 1. c. S. 2G0. 



246 



Specioller Theil. Lungencavernen. 



und das ist wohl das wichtigste Moment, — entbehrt ihre Wandung 
derjenigen auf Glätte und regelmässigem Bau beruhenden Schall- 
reflexionsfähigkeit, welche zur Entstehung des Metallklanges erforder- 
lich ist. Häufig tritt derselbe erst bei der Percussionsauscultation 
hervor, namentlich wenn gleichzeitig die Plessimetersfäbchenpercus- 
sion in Anwendung gezogen wird. Entsteht er in einer Caverne, 
die mit der Trachea in offener Communication steht, so wird er bei 
geöffnetem Munde lauter. Nach Seitz nimmt man zuweilen den 
Metallklang deutlicher wahr, wenn man das Ohr dem Munde des 
Untersuchten nähert, als wenn man auf der Brust in der Nähe der 
percutirten Stelle auscultirt. — Wenn es auch richtig ist, dass der 
percussorische Metallklang viel häufiger einer Caverne entspricht, als 
der tympanitische Schall, so sind doch andererseits eine Anzahl 
wohl constatirter Fälle in der Literatur verzeichnet, in denen an 
der Stelle, an welcher bei der Percussion Metallklang wahrgenom- 
men wurde, keine oder wenigstens nur sehr kleine Cavernen gefun- 
den wurden. Theils communicirten sehr kleine Cavernen durch eine 
weite Oeffnung mit einem grösseren Bronchus, theils waren bei Ab- 
wesenheit jedes pathologischen Hohlraumes dieselben Verhältnisse 
gegeben, welche die Entstehung des WiLLiAMs'schen Trachealtons 
ermöglichen. Der Metallklang wird dann durch Reflexion an den 
Wänden des Hauptbronchus und der Luftröhre vermittelt. 



Die Betrachtungen über die percussorischen Zeichen 
der Lungencavernen lassen sich in folgende Sätze zu- 
sammenfassen: Das Auftreten gedämpften nicht tympanitischen, 
oder tympanitischen Schalles, desgleichen das Geräusch des ge- 
sprungenen Topfes haben nichts für eine Caverne Charakteristisches; 
schwerer fällt der Metallklang für die Diagnose ins Gewicht; doch 
kann derselbe unter gewissen Verhältnissen auch in physiologischen 
Hohlräumen (Bronchien, Trachea) entstehen. Die sichersten Anhalts- 
punkte für die Existenz einer Caverne ergeben sich aus den ver- 
schiedenen Arten des Schallwechsels. Der Wintrich sehe Schal - 
Wechsel für sich ist nicht absolut beweisend, weil er auch dem Schall 
der Bronchotrachealluft (Williams' Trachealton) zukommt; er wird 
beweisend, wenn er schon bei leiser Percussion den - 
lieh hervortritt, oder wenn er unterbrochen wird, d u. 
wenn der in der Rückenlage nachweisbare Wintrich seb e 
Schallwechsel bei aufrechter Haltung verschwindet oder 



Eniphyscma pulmonum. 



247 



umgekehrt. Ein deutlich ausgesprochener GERHARDT'scher 
Schallwechsel lässt das Vorhandensein einer Excava- 
tion in hohem Grade wahrscheinlich erscheinen; noch 
sicherer wird die Diagnose, wenn über dem abhängig- 
sten Theil des in der Rückenlage tympanitisch schal- 
lenden Bezirkes bei aufrechter Haltung Dämpfun g auf- 
tritt (bei Cavernen des Oberlappens in der Regel über dem 2. oder 
3. Intercostalraum). — Für die Diagnose der Form der Caverne 
lässt sich der GERHARDT'sche Schallwechsel auch unter gleichzeitiger 
Berücksichtigung des WiNTRicu'schen nicht verwerthen. — Ein für 
die Diagnose einer Caverne bedeutungsvolles Zeichen ist gegeben, 
wenn im V .erlaufe länger dauernder Beobachtung über 
ein und derselben Stelle der Brustwand bald heller, 
bald mehr oder weniger gedämpfter (tympanitischer 
oder nicht tympanitischer) Schall wahrgenommen wird, 
zumal wenn die stärkere Dämpfung mit stockender Expectoration, 
die grössere Helligkeit des Schalles mit der Entleerung grösserer 
Mengen von Sputis zeitlich zusammenfällt. 



XII. Einpkysenia pulmonum (Alveolarectasie , Volumen pul- 
monum auctum). 

Auf die Entstehung des Substantiven Emphysems näher einzu- 
gehen ist hier nicht der Ort. Die percussorischen Zeichen des Em- 
physems lassen sich ungezwungen darauf zurückführen, dass in Folge 
des Elasticitätsverlustes der Lungen einer der wesentlichsten für die 
Exspiration in Betracht kommenden Factoren in Wegfall gekommen 
ist; daher erweitert sich der Thorax, nimmt eine mehr inspiratorische 
Stellung ein. Desgleichen zeigen die Lungen und insbesondere die 
Lungengrenzen schon bei ruhiger Athmung ein Verhalten, wie es 
bei gesunden Menschen höchstens im Zustande tiefster Inspiration 
getroffen wird. Die wichtigsten und constantesten Zeichen betreffen 
daher den Verlauf der Lungengrenzen. In Folge der Verrückung 
dieser zeigen auch die Grenzen der Herz-, Leber- und Milzdämpfung 
ein von der Norm abweichendes Verhalten. 

Lungengrenzen. Von den einzelnen Grenzen der Lungen 
erleidet namentlich die untere Verschiebungen. Sie wird bedeutend 
tiefer getroffen, als in der Norm. Es muss hier nochmals daran 
erinnert werden, dass diese Norm in verschiedenen Lebensaltern eine 



2-18 



Spcciellcr Thcil. Emphyscma pulmonum. 



verschiedene ist, class namentlich im höheren Alter, auch unabhängig 
von jeder Erkrankung des Respirationsapparates die untere Luugen- 
grenze um ',2 — 1 Intercostalraum tiefer steht, als in den mittleren 
Lebensjahren. Es ist daher durchaus nicht zulässig, sofort von Em- 
physem zu reden, wenn bei einem Greise die untere Lungengrenze 
in der rechten Mammillarlinie vielleicht am oberen Rande der 7. Rippe 
gefunden wird. Nur wenn die Grenze erheblich tiefer steht, als es 
dem Alter des Betreffenden entsprechen würde, liegt ein patholo- 
gischer Zustand vor. — In einem Falle von hochgradigem Em- 
physem (Taf. XXV) steht die untere Lungengrenze in der Mittel- 
linie nahe der Spitze des processus xiphoideus, in der Parasternal- 
linie an der 7. Rippe oder im 7. Intercostalraum, in der Mammillarlinie 
im 7. Intercostalraum oder an der 8. Rippe, in der Axillarlinie an 
der 10., in der Scapularlinie an der 11. oder selbst 12. Rippe. Auf 
der linken Seite stehen bei hochgradigem Emphysem in Folge des 
völligen Verschwindens der absoluten Herzdämpfung die Grenzen 
ebenso wie rechts (Taf. XXV). Diese völlige Symmetrie im Verlaufe 
der rechten und linken unteren Lungengrenze an der Vorderfläche 
des Thorax kommt bei keiner anderen Erkrankung vor. — Bei 
weniger weit gediehener AI veolarectasie (Taf. XXIV) 
wird die untere Lungengrenze in sämmtlichen Verticallinien etwas 
höher getroffen; es ist dann auch in der Regel ein 1 — 2 Finger 
breiter Streifen von absoluter Herzdämpfung neben dem linken Ster- 
nalrand in der Höhe des 6. (und 5.) Intercostalraums nachzuweisen. 

Die vordere innere Grenze der Lungen ist in jenen Fällen 
überhaupt nicht zu bestimmen, in denen bei völligem Mangel der 
absoluten Herzdämpfung die vorderen inneren Ränder beider Lungen 
sich gegenseitig bis herab zur unteren Lungengrenze berühren. In 
weniger ausgeprägten Fällen verläuft der vordere innere Rand der 
rechten Lunge entsprechend dem rechten, derjenige der linken Lunge 
entsprechend dem oberen und linken Rande der absoluten Herzdäm- 
pfung (Tafel XXIV). — Die obere Lungengrenze fand ich in 
einigen besonders hochgradigen Fällen von Emphysem höher stehend 
als normal. Der nichttympanitische Lungenschall überragte die Ola- 
vicula beiderseits um 5—6 Ctm. 

Noch bedürfen die Exeu rsio neu einer kurzen Besprechung, 
welche die Lungengrenzen bei tiefen Respirationsbewegungen, ferner 
bei Lageveränderungen des Untersuchten vollführen. — Sowohl die 
active als passive Mobilität der Lungengrenzeu ist im allgemeinen 
beschränkt oder aufgehoben. Ich habe mehrfach Fälle von hoch- 
gradigem Emphysem zu untersuchen Gelegenheit, gehabt, m denen 



Lungengrcnzcn. Ilerzdäuipt'ung. LebenUünpi'ung. 



249 



die bei relativ ruhiger Athmung iu aufrechter Haltung sorgfältig be- 
stimmten Luugengrenzen weder bei forcirten Respi.rationsbewegungen, 
noch in der Rücken- oder Seitenlage auch nur um eine Linie breit 
sich verrückten. Höchstens Hess eine in der Nähe der Grenzlinie 
über derselben nachweisbare geringe Zunahme der Schallintensität 
bei der Iiispiration, eine Abnahme derselben bei der Exspiration den 
wechselnden Füllungszustand der Lungen erkennen. — In minder 
ausgeprägten Fällen waren die respiratorischen Exemtionen zwar 
noch vorhanden, aber wesentlich beschränkt (Näheres s. S. 96). 

Herzdämpfung. Dieselbe erleidet beim Emphysem jedesmal 
Veränderungen. Im allgemeinen wird sowohl die absolute als rela- 
tive Herzdämpfung kleiner und kommt tiefer zu stehen. Die ab- 
solute Dämpfung (Taf. XXIV, abcd) beginnt im 5. Intercostal- 
rauin oder an der 6. Rippe und reicht vom linken Sternalrand bis 
zur linken ParaSternallinie oder noch weniger weit; ihre untere in- 
direct- bestimmte Grenze steht ungewöhnlich tief. Zur Bestimmung 
der absoluten Herzdämpfung ist, ebenso wie zur richtigen Auffindung 
der unteren Lungengrenze, sehr schwache Percussion erforderlich. 
Bei solcher gelingt es noch zuweilen, eine absolute Herzdämpfung 
in geringem Umfang nachzuweisen, die bei stärkerer Percussion 
völlig zu fehlen scheint. In einigen Fällen, in denen in der Rücken- 
lage auch bei schwacher Percussion die absolute Herzdämpfung völlig 
fehlte, wurde dieselbe bei aufrechter Haltung in geringem Umfange 
deutlich erkennbar. Die Grenzen der relativen Herzdämpfung 
(Taf. XXIV, gh) verlaufen denjenigen der absoluten parallel. Ihre 
obere Grenze beginnt an der 5. Rippe oder im 4. Intercostalraum, 
ihre äussere geht kaum über die ParaSternallinie hinaus. In jenen 
Fällen, in denen die absolute Herzdämpfung völlig fehlt, ist zuweilen 
auch die relative ganz verschwunden; mitunter aber findet man 
zwischen linker Sternal- und ParaSternallinie in der Höhe der 7., 6., 
seltener auch der 5. Rippe einen Bezirk, (Taf. XXV, defg) innerhalb 
dessen bei starker Percussion der Schall weniger laut und hell ge- 
troffen wird, als auf der entsprechenden Stelle der rechten und den 
angrenzenden Abschnitten der linken Seite. 

Die Leberdämpfung zeigt in den einzelnen Fällen von Em- 
physem ein sehr verschiedenes Verhalten. Constant ist nur der tiefere 
Stand der oberen Grenze der absoluten Dämpfung, welche ja mit 
der unteren Lungengrenze identisch ist. Der untere Rand der ab- 
soluten Leberdämpfung dagegen, ebenso die relative Leberdämpfung 
zeigen, wie zuerst Leichtenstern hervorgehoben, je nach dem. Grade 
des Emphysems einen abweichenden Verlauf. Bei mässigem Em- 



250 



Specieller Theil. Emphysema pulmonum. 



pbysem, bei dem zwar wobl die complementären Räume des Pleura- 
sackes von den ausgedebnten Lungen dauernd erfüllt sind, die Kuppel 
des Zwerchfelles aber noch nicht abgeflacht ist, verläuft die untere 
Grenze der absoluten Leberdämpfung in normaler Höhe; die abso- 
lute Leberdämpfung ist daher verkleinert. Die Zone der relativen 
Dämpfung dagegen wird von normaler, oder selbst abnorm grosser 
Höhe getroffen (Taf. XXIV). — Steht aber bei höheren Graden des 
Emphysems auch die Kuppel des Zwerchfelles tiefer, dann kann die 
relative Leberdämpfung verkleinert sein oder völlig fehlen. Es er- 
streckt sich dann der laute nicht tympanitische Lungenschall in 
gleicher oder selbst nach unten zunehmender Intensität bis an die 
Lnngenlebergrenze, die so tief oder noch tiefer steht, als bei mässig 
ausgebildetem Emphysem. In Folge des Tiefstandes der Kuppel des 
Zwerchfelles findet sich aber auch die untere Lebergrenze tiefer, als 
normal (Taf. XXV). Es kann dadurch die absolute Leberdämpfung 
so gross oder grösser werden, als in der Norm, ohne dass eine Ver- 
grösserung der Leber vorhanden zu sein braucht. 

Die Percupsion der Milz hat, normale Grösse des Organes 
vorausgesetzt, bei bestehendem Emphysem ihre grossen Schwierig- 
keiten. Namentlich in der Diagonal- und rechten Seitenlage fehlt 
oft jede Andeutung einer Milzdämpfung. Es springt dann, wenn man 
in' der Axillarlinie herunterpercutirt, an der 10. oder 11. Rippe der 
laute nicht tympanitische Lungenschall in lauten tympanitischen Darm- 
schall über. Häufiger noch gelingt es in der Rückenlage oder bei 
aufrechter Haltung des Untersuchten, in der Seitenwand des Thorax 
eine kleine Dämpfung aufzufinden, deren vordere und untere Grenze 
den normalen Grenzen der Milzdämpfung entspricht, während die 
obere Grenze derselben viel tiefer steht, als normal. 



XIII. Flüssigkeit in der Peritonealhöhle. Ascites. 

Soll in der Bauchhöhle vorhandene Flüssigkeit percussorische 
Zeichen hervorrufen, so muss ihre Menge schon eine ziemlich be- 
deutende sein. An solchen Stellen, an denen sie der Bauchwand 
anliegt, verursacht die Flüssigkeit einen dumpfen Percussionssckall. 
Da freie Flüssigkeit stets die am tiefsten gelegene Stelle des leri- 
tonealsackes einnimmt, so werden die Grenzen dieser Dämpfung bei 
Lageveränderungen des Untersuchten ihren Ort wechseln. Dazu 
gesellen sich bei beträchtlichen FlUssigkeitsausamnilungen weitere 



Flüssigkeit in der Peritonealhöhle. 



251 



Zeichen, die von dem Druck der Flüssigkeit nach oben und dem 
dadurch bedingten Hochstande des Diaphragma herrühren. 

Nehmen wir eine mittlere Flüssigkeitsmenge und Rücken- 
lage des Untersuchten mit etwas erhöhtem Oberkörper an, so gestalten 
sich die Percussionsverhältnisse etwa folgendennassen (s. Taf. XXVI): 
Die unteren Lungengrenzen, desgleichen die indirect construirte untere 
Grenze der Herzdämpfung stehen höher als gewöhnlich. Auch der 
untere Rand der Leberdämpfung steht höher als in der Norm und 
zwar häufig um mehr, als deren obere Grenze, so dass die Leber- 
dämpfung verkleinert erscheint. Es beruht dies darauf, dass die 
Leber durch den gesteigerten 'intraabdominellen Druck unter die 
Wölbung des Diaphragmas verdrängt, sammt diesem nach oben ge- 
schoben und gleichzeitig in Kantenstellung versetzt wird. Aucb die 
Milzdämpfung wird in der Regel böher stehend und kleiner getroffen, 
wenn nicht die den Ascites verursachende Grundkrankheit gleichzeitig 
einen Milztumor bedingte. — Der tympanitische Schall der Bauchein- 
geweide grenzt sich vom dumpfen Schalle der Flüssigkeit in einer 
mit der Concavität nach oben gerichteten halbmondförmigen Linie 
(Taf. XXVI, kl) ab, welche (bei der angegebenen Lage des Unter- 
suchten) dem Durchschnitt einer horizontalen Ebene mit der vorderen 
Bauch wand entspricht; mit anderen Worten: percutirt man in ver- 
schiedenen Verticallinien senkrecht von oben nach unten herab, so 
findet man den Uebergang des tympanitischen Schalles der lufthal- 
tigen Unterleibsorgane in den dumpfen Schall der Flüssigkeit um 
so höher oben, je weiter von der linea alba entfernt man percutirt. 
Beginnt die Dämpfung z. B. in der Mittellinie an oder unter dem 
Nabel, so kann sie in der Seitenwand sich so hoch hinauferstrecken, 
dass sie mit der Leber- und Milzdämpfung zusammenfliesst etc. Diese 
Dämpfungsgrenze wechselt sofort bei Lageveränderungen des Unter- 
suchten ihren Ort. Percutirt man in aufrechter Haltung, so findet 
man — falls die dabei auftretende Spannung der Bauchdecken über- 
haupt eine Abgrenzung zulässt — die Grenze der Dämpfung hori- 
zontal um den Leib verlaufend. — Nimmt dagegen der Patient die 
rechte Seitenlage ein, so wird unter sofortiger Aufhellung des Schalles 
auf der linken Seite des Unterleibes die rechte stark gedämpft. Die 
Dämpfung grenzt sich vom tympanitischen Schall der Baucheinge- 
weide in einer Linie ab, welche je nach der Menge der Flüssigkeit 
rechts oder links vom Nabel, jedenfalls aber parallel der linea alba 
verläuft. 

Bei sehr grossen Flüssigkeitsmengen kann der Schall 
fast am ganzen Unterleib dumpf werden ; nur im Epigastrium in der 



252 



Spccicllcr Theil. Flüssigkeit in der Peritonealhöhle. 



Nähe des Schwertfortsatzes bleibt in der Regel der Schall etwas 
tympanitisch. In solchen Fällen können lräufig weder die Grenzen 
der Milz, noch auch der untere Leberrand durch die Percussion fest- 
gestellt werden. — Dass aber auch gerade unter solchen Umständen 
die Leberdämpfung völlig fehlen könne, wobei dann nur der Ueber- 
gang des nicht tympanitisohen in den tympanitischen Schall den 
Stand des Zwerchfells markirt, wurde bereits bei den Anomalien 
der Leberdämpfung (S. 137) auseinandergesetzt. 

Wenn auch in der Regel die Diagnose der freien Bauchwasser- 
sucht — zumal wenn das ätiologische Moment klar in die Augen 
springt — mit Leichtigkeit sich stellen lässt, so bleibt doch eine 
Anzahl von Fällen übrig, in denen die Entscheidung, ob freier 
Ascites oder Hydrops ovarii vorliegt, die allergrössten Schwierig- 
keiten bereitet. Soweit dabei die Percussion entscheidende Resultate 
zu liefern im Stande ist, mag die differentielle Diagnostik beider Zu- 
stände hier erörtert werden. ') Bei Ascites ist, wie erwähnt, in der 
Rückenlage der Schall oberhalb einer mit der Concavität nach oben 
gerichteten Linie tympanitisch, unterhalb derselben dumpf. Im Epi- 
gastrium ist der Schall hell, tympanitisch, in der Weichengegend 
der gewöhnlichen Angabe zufolge dumpf. Umgekehrt hält sich bei 
Ovarialtumor der tympanitische Schall am längsten in der Weichen- 
gegend, während in der Mitte der vorderen Bauchwand, gerade an 
den höchsten Stellen, dumpfer Schall getroffen wird, der sich in 
einer nach oben convexen Linie begrenzt. — Während ferner die 
Resultate der Percussion beim Ascites durch veränderte Lagerung 
die oben geschilderten Modificationen erleiden, bleibt bei einem sehr 
grossen Ovarialtumor, der keiner Dislocation mehr fähig ist, 
das Resultat der Percussion bei Lagewechsel ungeändert. — Trotz- 
dem kommt es nicht selten vor, dass ein mässiger- Ascites für 
Ovarientumor genommen wird, weil der Schall an den 
abhängigsten Stellen des Leibes, in der Weichengege ml 
tympanitisch bleibt. Die Angabe, dass bei in der Rückenlage 
untersuchtem Ascites in der Weichengegend dumpfer Schall getroffen 
wird, ist für die überwiegende Mehrzahl der Fälle nur bei ganz ober- 
flächlicher Percussion - und auch da keineswegs immer - zutreffend, 
während bei etwas tieferer Percussion - wenn Finger 

7) Vgl. darüber Chrobak in Buxroth's Handbuch der Frauenkrankheiten. 
,. Abschnitt. Stuttgart. 1870 und Olshavsen, Die Krankherten der Ovarien in 
Pitha-Bixlroth's Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurg IV. * itt. 
0. Lieferung. Stuttgart. 1877. S. 152 ff. - Der Darstellung des letzteren bin ich 
vielfach gefolgt. 



Motcorisiims. 



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oder Plessimeter tiefer in die Bauebdecken eingedrückt werden ■ 
der tympanitische Schall des Coecum oder Colon aus 
dem Grunde erscheint, weil diese Darmstücke durch ein kurzes 
Mesenterium in der Nähe der Bauchwand fixirt sind. Die zwischen 
diesen Darmtheilen und der Bauchwand befindliche freie Flüssigkeit 
wird durch tiefes Eindrücken des Plessimeters entfernt, und so 
der bei oberflächlicher Percussion dumpfe Schall bei 

tiefer Percussion tympanitisch. Noch schwieriger ist 

zuweilen die Unterscheidung zwischen hochgradigem Ascites und 
enormen Ovarialtumoren. Es kann nämlich bei letzteren an der 
ganzen Vorderfläche des Leibes dumpfer Schall getroffen werden; 
desgleichen kann auch aus der Weichengegend der tympanitische 
Schall verschwinden, wenn das Colon comprimirt oder stark mit 
Fäcalmassen gefüllt ist. — Aber auch bei Ascites kann an der höch- 
sten Stelle des Leibes — bei der Rückenlage in der Nabelgegend 
— dumpfer Schall getroffen werden, „wenn bei der enormen Aus- 
dehnung des Leibes das Mesenterium nicht lang genug ist, die Därme 
oben schwimmen zu lassen " (Olshausen). Dies wird sich dann be- 
sonders leicht ereignen können, wenn das Mesenterium durch Schrum- 
pfungsprocesse (chronische Peritonitis) verkürzt ist. Während in sol- 
chem Falle eine möglichst tiefe Percussion tympanitischen Schall 
hervorzurufen vermag, bleibt bei Ovarialtumor der Schall dumpf, 
auch wenn das Plessimeter noch so tief in die Bauchdecken einge- 
drückt wird. 



XIV. Meteorisinus peritonei aut iiitestiiiorum; Luft im Bauch- 
fellsack; Auftreilmng der Eingeweide durch Gras. 

Findet sich ein freier Erguss von Gas in die Peritoneal- 
höhle, so tritt am ganzen Unterleib ein Schall von der gleichen 
Höhe und Lautheit auf, der je nach der Spannung der Bauchwand 
tympanitisch oder nicht tympanitisch ist, ausserdem häufig metalli- 
schen Beiklang erkennen lässt. Ist die Menge des ergossenen Gases 
eine genügende und bestehen nicht Verwachsungen der Leber oder 
Milz mit der Bauchwand, so kann die Leber- und Milzdämpfuug 
in ihrem vorderen und seitlichen Abschnitt fehlen. Ist der Schall 
des Abdomen ein nicht tympanitischer, so kann es beim Fehlen der 
Leberdämpfung schwierig oder unmöglich werden, den Stand des 
Diaphragma festzustellen. Dies gelingt dagegen leichter, wenn bei 



•25 I 



Specieller Thcil. Meteorismus. 



massiger Spannung der Baiichwand der Schall des Abdomens ein 
tympanitischer ist, oder auch dann, wenn bei sehr bedeutender Aus- 
dehnung und Spannung des Unterleibes der Schall an diesem nicht 
tympanitisch wird, während die Lunge in Folge ihrer durch die 
Verkleinerung des Brustraumes ermöglichten Retraction tympauiti- 
schen Schall liefert. Im einen wie im anderen Falle wird der Lun- 
genrand und die Herzdämpfung höher stehend getroffen. Ist die 
Menge der in die Peritonealhöhle ergossenen Luft eine geringe, und 
der Fall ein frischer, so erweist sich nach Angabe der verschieden- 
sten Autoren die freie Luftblase als eine sehr bewegliche, so zwar, 
dass der ihr entsprechende helle Schall in der Rückenlage im Epi- 
gastrium, in der Bauchlage in der Nähe der Wirbelsäule, in der 
linken Seitenlage an Stelle des lateralen Theiles der Leberdämpfung, 
in der rechten Seitenlage an Stelle der Milzdämpfung auftritt. Ich 
konnte bisher ähnliche Beobachtungen nicht anstellen, weil ich es 
nicht für erlaubt halte, beim Bestehen einer Perforationsperitonitis 

— und freies Gas in der Bauchhöhle legt ja stets den Gedanken 
an . eine solche nahe — die Kranken zur Vollführung von Bewegun- 
gen aufzufordern. 

Der "Meteorismus intestinorum kann ganz ähnliche Per- 
cussionsresultate ergeben, wie die Anhäufung von Gas in der Peri- 
tonealhöhle selbst; nur zuweilen liefert die differente Helligkeit und 
Höhe des Schalles an verschiedenen Stellen des Unterleibes Anhalts- 
punkte dafür, dass die Gase sich nicht in einem einzigen Hohlräume, 
sondern in Darmschlingen von verschiedener Weite angehäuft haben. 

— Doch gründet sich die Unterscheidung des Meteorismus intesti- 
norum von der Tympanites peritonei auf andere Zeichen, als die aus 
der Percussion zu gewinnenden; ein specielleres Eingehen auf die 
differentielle Diagnose dieser Zustände erscheint daher an diesem 
Orte nicht angezeigt. 




Druck von J. ß. Hirschfeld in Leipzig 



ATLAS. 



Taf. I. 




Lage der Brust- und Baucheingeweide von vorn (nach Luschka). 

Herz. Magen. Leber. Iiündor dor Lungen. Grenzen der Pleura- 

säcke nnd Vorlauf dor incisurao intorlobularos. ab Gronzo des rechten, cd Gronzo dos linkon Pleurasacks. 
ef Band der rechten, gh Eand dor linken Lungo. i obere, k untoro incisura intorlohularis der rochton Lunge ; 
( linko incisura intorlohularis. mn rechter, no untoror, po linker Rand dos Horzons. q sinus modiastinoco- 
stalis, zwischen Plouragronzo nnd incisura cardiaca dos vorderon Kandos dor linken Lunge gologon. r höchstor 
Punkt dos von Lunge bodockton Abschnittes dor Lobor; s uutoror Loborrand. ( pars cardiaca, u pars py- 
lorica, v kloino Curvatur, w grosso Curvatur des Magons. 



Woil, Forcussion. 



Vorlag v. F. C. W.Vogol, Loipzig. 



Lith. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. II. 




Verlauf des unteren linken Lungenrandes, der linken Pleuragrenze. 
Lage des Magens, der Milz und der linken Niere. 

ab unterer Rand der Unken Lunge, n c untere Grenzo des Pleurasacks, de incisura intorlohularis. /Rand 
des linken Leborlappens. g hinteres, h vorderes Endo der Milz bei ovaler Gestalt derselben; bei der rhom- 
boidalen Form schiebt sich zwischen den vorderen (gi) und hintoron (gh) Rand das Stück ih ein. i con- 
voxer Hand dor linken Niere. I Milzlungenwinkol, m Milznieremvinkel. n dor wandstandigo Theil der 
grosson Curvatur boi müssigor Ausdohnung dos MagenB. 



Weil, Porcnssion. 



Yorlag v. F. C.W. Vogel, Loipzig. Lith. v. 0. Fürstenau, I.oipzig. 



Taf. III. 




Lungenrand, Pleuragrenze, incisurae interlobulares von hinten. 
Lage der Milz und Nieren. 

b unterer Lungonrand. c, d untero Tleuragronzo. e, f inoiaurao interlobulares; dio dor rocliton Soito 
theilt sich bei 'j in den aulc. interlob. dext. snpor. und infor. h Milz, i unterer Loborrand. 

k linko, l rochte Niere. 



eil, Pcrcussion. 



Verlag v. F. C. W.Vogol, Leipzig. 



Litb. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 



Taf. IV. 




Die Grenzen des Herzens, der Lungen, der Leber und des Magens von vorn. 

a& obere, ac rechte, od untoro, bd linke Grenze der absol. norzdämpfung. ce untere Grenze der rechten, 
df nntoro Grenzo der linkon Lunge, g , h otiero Lungongronze. aik Gronzo der rolativon Herzditinpfung. 
Im unterer Eand dor Lebordümpfung. pq obere Grenze der relativen Leberdiinipfung. no untere Magen- 
grenze bei mittlerer Ausdobnung dos Magons. 



Weil, Porcussion. 



Verlag y. F. C.W. Vogol, Loipzig. 



Litb. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. V. 






' : ' '•Iii!/*' / 

Untere Grenze der linken Lunge, Milzdämpfung bei aufrechter Haltung. 
Untere Magengrenze bei verschiedener Ausdehnung des Magens. 

ab unterer Rand der Leberdttmpfung; cd unterer Rand der linlcon Lunge, efghikl Hilzdäimpfung. Im äus- 
serer Rand der „Nierondämpfung". no obere Grenze einor zuweilen übor dem linken Luiigenrand nacli- 
weisbaren relativen Dampfung. po liintoro Grenze dorselben. grs Vorlauf der unteren Magongrcnzo boi 

yerscbiedon starker Ausdehnung dos Magens. 



Weil, Pereussion. 



Verlag v. F. C.W.Vogel, Leipzig. 



Litb. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. VI. 




Unterer Rand der rechten Lunge, Leberdämpfung. 

ab unterer Itand der rechten Lunge, cd unterer Band der Leberdümpfung. ef obere Grenze der relativen 
Leberdämpfung. g äusserer Band dor sogenannten „ Nierendampf ung ". 



Weil, Tercnssion. 



Verlag v.F. C.W.Vogel, Leipzig. 



LUh. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 



Tafel VII. 




.Die Grenzen der Lungen, Leber, Milz von hinten. 

ab obere, cd untere Lungengronze. eh unterer Kand der Milz-, fk unterer Band der Leborditmpfnng, 
hi, kl äussoror Rand dor sogenannten Nierendilmpfung. mn untere Lungengronze boi tiofstor Inspiration. 
op Verkürzung der roebton oberen Lungengronzo boi ebronisebor Pneumonie <j obere Gronzo dor rolativon 

LebordUmpfung. 



Weil, Peroussioii. 



Vorlag v. V. C. W. Vugol, Leipzig. 



Litb. v. 0. Fürstonau, Loipzig. 



Taf. VI 11. 




Respiratorische Verschiebung der unteren Lungenränder. Verschiebung der 
Grenzen der absoluten Herzdämpfung bei der Respiration und bei Lage- 
veränderungen. 

abcd absolutu Herzdämpfung boi ruhiger Kospiration, etyf boi liofor Inspiration, hbki boi tiefer Ex- 
spiration. Imno rechtsseitige Herzällmpfnng boi recbtor Soitonlugo. pqr untoro Liungongronzo, s, l, u untore 
Grenze dor Lobordiiinpfung boi ruhiger Athmung, starkor Exspiration, tiofor Inspiration. 



Weil, Porcussion. 



Verlag v. F. C. W.Yogol, Loipzig. 



Lith. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



V 



Taf. IX. 




Active und passive Mobilität des linken unteren Lungenrandes 
und der Milzdämpfung. 

ab untere Lungongronzo bei aufrechter Haltung und ruhiger Athmung; ac bei tiefer Exspiration, ad boi tiofer 
Inspiration (oder boi ruhiger Atlimung nnd rochtor Soitonlago), ae boi rechter Soitonlago und tiofer Inspiration. 
f'jU Milzdilmpfung bei aufrechter Haltung (oder Kückonlago), f'g'h in rechter Seitonlage, i Hand dos linken 
Leborlappons. k untere Magongronzo boi mittlerer Füllung dos Magens; die übrigen roth gestrichelten 
Linien sollen don Vorlauf der untoron Magongrenze bei differonton Füllungszustündon dos Magons veran- 
schaulichen. I Band der „Nierondümpfung". 



Weil, Peroussion. 



Vorlag v. F. C. W.Vogol, Loipzig. 



Lith. V. 0. Fürstenau, Loipzig. 



1 i ö r e t a 



Taf. X. 




Die Grenzen des Herzens, der Lungen, der Leber bei gesunden Kindern. 

abcd absolute, <jih relative Herzdaiupfung. ce, df untere Lungengrenze. * untoro Loborgronzo, l oboro 
Gronzo der relativon Lobordiimpfung. m Ilorzlebenvinkol. 



Weil, Forcus&ion. 



Vorlag v.F. C.W.Vogol, Leipzig. 



Lith. v. o. Fürstenau, Leipzig. 



MED/c 



Taf. XI. 




Die Grenzen des Herzens, der Lungen, der Leber bei gesunden Individuen 

des höheren Alters. 

abcd absolute, gh relative Herzuümpfung. ce, df vmtoro Lungengronzo. i untero Leborgronzo, k obere 
Grenze der relativen Loborüümpfung. ( Lungonloborwinliol. 



Weil, Porcussion. 



Vorlag v. F. C.W.Vogol, Leipzig. 



Litb. V.O. Fürstenau, Leipzig. 



Taf. XII. 




Massige Hypertrophie des linken Ventrikels; Verkürzung der linken oberen 

Lnngengrenze. 

abcd absolute, gh relative Herzditnipfung. ce, ilf untere Luiigongronzo. f, k obere Lungongronzo; / untoro 
Lobergronze. m obere Gronzo der relativen LoboriUlinpfurig. n llerzleberwinkcl. 



Woil, l'orcussion. 



Vorlag v. F. C.W.Vugol, Loipzig. 



Lith. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. XIII. 




Hochgradige Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels in Folge 

von Aortaklappcninsufficienz. 

acl absolute, äcb relative llf>rzd!lmrifuiig. cc unloro Lungongrenze. / unterer Band der Leberdfimpfung. 
g Uerzlobcnvinliol. /( Dampfung der erweiterten Aorta aseondous. 



Weil, rcrcussion. 



Verlag v. F. CW.A'ogel, Leipzig. 



Lüh. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 



'Inf. XIV. 




abcd absolute, eile relative Herzdämpfung. <//, eg untere Lungongrenzo. Ii untere Loborgronzo. t'i, Im 
untere Magengrenze bei verschieden hochgradiger Erweiterung des Magens, in der Rückonlage bostimmt. 
Die Horizontalen « und o entsprechen der oberon Grenze einer Dämpfung, welche boi aufrechter Hal- 
tung unterhalb der horizontalen Nabellinio auftritt, wenn der erweiterte Magen grössere Mengen von Flüssig- 
keit enthält. 



Weil, Porcnssion. Yorlagv.F.C W. Vogel, Leipzig- Lith. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 



Taf. XV. 




Enorm vergrößerte Herzdämpfung in einem Falle von mit Stenos. ost. 
venös, sin. combinirter Mitralinsuffizienz. 

acb absolute, dcb relative Herzdänipfung. ce untero Lungen-, fg untere Lebergronzo. Die Linien fg und 
gb scblicssen den Herzleberwinkol ein. Iii untere Magongronzo. Innorbalb dos von den Linien hg, gi und 
M umschlossenen Eaumos findet sieb tympanitiseher Sehall; im unteren Absebnitto tliosos Raumes trat bei 
aufrechter Haltung oino durch im Magen ontbalteno Flüssigkeit bodingto Dämpfung auf, die sieb von dorn 
darüber befindlichen tympanitischen Schall in einer horizontalen Linie k abgrenzte. 



Weil] Porcussion. 



Vorlag v. F. C.W. Vogel, Loipzig. 



Litb. v. 0. Fürstonau, Leipzig. 



Taf. XVI. 




Vergrösserung der Leber. 

a b cd absolute, gh relative Herzdlimpfung. ce, df untoro Lungongronzo. foi Milzdttnipfung, (otwas ver- 
größert), k oboro Gronzo der rolativon Lobordampfung. Im, no untoro Lebergronzo bei verschieden starkor 
Vergrösserung der Lobor. Im und mf scltliosson don Leborlungon-, no und oi don Milzloborwinlcol oin. p 
untoro Magengrenzo. Koiclit dio Lobor bis no, so ist dio untere Magongronzo verschwunden und auch das 
Stück f o dor Milzgronzon nicht mehr darzustollon. 



Weil, Percussion. 



Vorlag v. F. C. W. Vogol, Leipzig. 



Lith. v. 0. Fiiiston.au, Loipzig. 



Taf. XVII. 




Milztumoren von verschiedener Grösse. 

ab cd absoluto, gh relativo Herzdümpfnng. ce, ilf untoro Lungengronze. ik untere Leborgronzo ; l, m, n, o 
Grenzen der Milzdürnpfung bei Vorgrössorung der Milz. Stosseu Milz- und Lobordüinpfung aneinander, so 
bleibt die untere Magongronzo p nur zum Woiustou Tbeilu wandständig; an Stelle des Milzlungon- tritt 

dann der Milzloborwinlcel. 



Weil, Porcussion. 



Verlag v. F. C. W. Vogel, Loipzig. 



Litb. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 



Taf. XVI LI. 






Milztumoren. 

ab, ac unterer Lungonrand. ad Eand dos linken Leberlappens. efg, hik Grenzen der Milzdänipfung bei 
vorsclüoden starker Vergrößerung dos Organs. I Hand dor sogon. Nierondäuiplung. 



Weil, Porcnssion. 



Vorlag v. F. C.W. Vogol, Leipzig. 



Lith. v. 0. Filrstonau, Leipzig. 



Taf. XIX. 




Grenzen eines rechtsseitigen pleuritischen Exsudates 
(am 8. Tage der Erkrankung). 

ab in dor Rückenlage, cd bei aufrecntor Haltung. 



Weil, Percussion. 



Verlag v. F. C. W. Vogel, Laipzig. 



Lith. v. 0. Fürstenau, Loiuzig. 



Taf. XX. 




Mittelgrosses linksseitiges pleuritisches Exsudat. 

ab cd Grenzen der absoluten norzdampfung. ile unterer Band clor rechten Lunge. / untoror Leberrand k 
nntoro Jlagongronzo. ch untoror Band «1er linkon Lunge, gh oboro Grenze dos Exsudatos. Unterhalb dor 
Linio ghc beginnt dor duinpfo Schall do3 Exsudatos. Nach uuton gronzt sich dor dunipfo Schall in oinor 
bogenförmigon Linio ci vom tympanitisclion Schall dos MagonH und Colons ab. In Folge davon Vorlcleinor- 
ung dos halbmondförmigen Eaumos (vgl. Fig. IV). Zwischen don Linion bch und gh ist dor Schall godäinpft 

tympanitison.. 



Weil, Porcussion. 



Vorlag v. F. C. W.Vogol, Loipzig. 



Litli. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. XXL 




Grosses rechtsseitiges plcuritisches Exsudat 

mit Verdrängung des Horzons, des Mediastinums, der Lobor. Wechsel der Dämpfungsgrenzo bei Lngowochsol 
des Untersuchton. ab obere, bc linke Grenze der Exsudatdämpfung bei aufrecht or Haltung, cd obero, de 
äussere Gronzo der absoluten Herzdämpfung, welche nach rochts von flor Exsudatdämpfung sieb nicht ab- 
grenzen lässt. tf unterer Rand der linken Lungo, ie untoror Leborrand. Zwischen don Linien abede und 
ie ist allenthalben dumpfer Schall. Oberhalb ab ist rochtorsoits der Schall hoch lympanitisch gedampft 
Nahm der Kranke dio Rückonlago oin, so rückto die obere Grenze dor absoluten Dämpfung bis ag her ,]. 
Auf dem Stornum trat dabei bis an soinon linken Band gh bellor Schal] auf; zivischon rochlom Sternalrand' 
Schlüsselbein und der Linio ag wurdo dor Schall tympanitisch. kl Gronzon dor rolativon Horzdämpfung ' 



Weil, l'orcussion. 



Vorlag v. P. C.M'.Vogol, Leipzig, 



Iiita. v. 0. JFürsloaau, Leipzig. 




I 



Tal. XXII. 




Grosses linksseitiges pleuritiscbes Exsudat 

mit Verdrängung des Herzens, dor Leber, Vorsclrwindon dos halbmondförmigen Raumes, ab ol)ere, !>r rechte 
Grenze dos dnmpfon Soliallraumes. cd obero, de rechte Grenze dor absoluten ITorzdümpfung, wolcho nach 
links sich nicht von dor Exsudatdilmpfung abgronzon lässt. e/ unteror Rand dor rechten Lunge, ghi Grenzen 
dor rolativon Ilorzdliinpfung. kl untere, den IUpponbogen orroichondo Gronzo dos Exsudates; km untoror 
Loberrand. Zwischen dor Linie abedef einerseits, der Linie mkl andororsoits ist dor Schall absolut dumpf. 
Von c bis k lllsst sich das Exsudat vom Ilorzon und dem linlion Loborlappon nicht abgrenzen. 



Weil, Porcussion. 



Verlag v. F. C.W. Vogel, Leipzig. 



Iiltll. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 



Taf. XXIII. 




Rechtsseitiger Pneumothorax. 

abc Grenze des pnoumothoracisehon Baumes. Nach oben -and rechts von dieser Linio findet sich allentlialhon 
lauter tiefer nicht tympanitischer Schall, de, fe Grenzen der ahsoluton und relativen Herzdünipfung. ge 
untere Grenze dor Herzdlimpfung. hg untoro Grenze der Lehorditmpfung. 



Weil, Porcussion. Vorlag v. F. C. W.Vogol, Leipzig. Lith. v. 0. Fürstonau, Leipzig. 



Taf. XXIV. 




Massiges Emphysem. 

abcd absolute, ;/ A'Telativo Herzdämpfung, ce, df unterer Band dor rechten und linken Lungo. i untoror 
Wand der Loberdltmpfung. * oberer Kand der rolativon Lobordlimpfung. 



Weil, Porcussion. 



Verlag v. F. C.W. Vogol, Leipzig. 



Lith. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. XXV. 




Hochgradiges Emphysem. 

abc unterer Kand der Lungo. defg relative llorzditmpfung (absolute fohlt), h untoror Band dor Lober- 
dämpfung (relative Lobordüinpfung ist nicht nachweisbar). 



Weil, Porcussion. 



Vorlag v. F. C. W.Yogol, Leipzig. 



Lith. v. 0. Fürstenau, Loipzig. 



Taf. XXVI. 




Massiger Ascites. 

ab cd absolute, <v<^*Bive Horzdttinpfuiig, cf, de unteror Band der rechten und linlcen Lungo. h untoror 
Rand der absolfl^HBtrijoro Grenze der relativen Leberdämpfung, kl nach obon coneavo Bogenlinie , in 
welchor sich bor dorJfiickoulago dos Untersuchten dio Flüssigkeitsdampfung vom tympan. Schall der Ein- 

gewoide abgrenzt. 

Weil, l'orcussion. Vorlag v. F. C. W.Yogol, Loipzig. Lith. v. 0. Fürstenau, Leipzig. 




Riley Dünn & WUion Lui